結(jié)締組織疾病與呼吸系統(tǒng)受累.ppt

結(jié)締組織病相關(guān)肺間質(zhì)病變,上海市第十人民醫(yī)院 呼吸科 曹炎炎,結(jié)締組織疾?。–TDs)：是一組異質(zhì)性、免疫介導(dǎo)的、可以累及多個(gè)器官的炎性疾病。主要包括RA、SLE、PM/DM、SSc、SS、MCTD、系統(tǒng)性血管炎等。 大多起病緩慢，常有不規(guī)則發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、病程長(zhǎng)、緩解與加重交替出現(xiàn)。血中丙種球蛋白增高并出現(xiàn)各種抗體。 可有一種以上的CTD同時(shí)存在，或可能相互轉(zhuǎn)化。 可累及多個(gè)系統(tǒng)，呼吸系統(tǒng)是重要靶器官,經(jīng)常侵犯肺及胸膜。,結(jié)締組織疾病,間質(zhì)性肺病 （interstitial lung disease，ILD）,CTD的常見(jiàn)疾病 可以是CTD的首發(fā)癥狀 是預(yù)后不良的原因之一 是肺動(dòng)脈高壓(PAH）的原因之一,概念,間質(zhì)性肺病 （ILD） 是一組以肺泡單位的炎癥和間質(zhì)纖維化為基本病變的異質(zhì)性非腫瘤 和非感染性肺部疾病的總稱 彌漫性實(shí)質(zhì)性肺疾病 Diffuse Parenchymal Lung Disease, DPLD 特發(fā)性間質(zhì)性肺炎 Idiopathic Interstitial Pneumonia，IIP 特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化 Idiopathic Pulmonary Fibrosis，IPF 尋常型間質(zhì)性肺炎 UIP DPLD=ILD，UIPIPF,ILD的診斷,病史：漸進(jìn)性呼吸困難、干咳、咯痰、乏力、紫紺 查體：Velcro啰音 PFT：限制性通氣障礙，彌散障礙 影像學(xué)：HRCT ABG：低氧血癥 核素：清除速度下降,ILD的HRCT特征,單側(cè)或雙側(cè)肺臟受累 彌漫性或多灶性分布 各種形態(tài)學(xué)的異常影 肺實(shí)質(zhì)或間質(zhì)廣泛浸潤(rùn) 一大組異質(zhì)性疾病群,ILD的HRCT改變,網(wǎng)格影：弧形影，索條影，線狀影 結(jié)節(jié)影 高密度影：磨玻璃，實(shí)變 低密度影：囊性變，支擴(kuò)，air trapping 肉芽腫 混合性,網(wǎng)格影,線、條、帶狀陰影 大、小、細(xì)網(wǎng)格影,小葉核心增厚,結(jié)節(jié)影,大小 分布 密度 背景,沿淋巴管分布結(jié)節(jié),小葉中心型結(jié)節(jié),沿細(xì)支氣管分布結(jié)節(jié),隨機(jī)分布結(jié)節(jié) （血源性）,高密度影,形態(tài)：灶性，斑片，大片 密度：磨玻璃，實(shí)變，混合性,低密度影,形態(tài)：囊狀、片狀 性質(zhì)：空洞、空腔,支擴(kuò),肺囊腫、肺氣囊、含氣囊腔、肺大泡,空氣潴留征 Air trapping,肉芽腫樣影,形態(tài)：不規(guī)則斑塊影 密度：不均、壞死/囊變 邊緣：不規(guī)則或模糊，月暈征 分布：非段非葉性外周性分布 大?。?5 cm，單發(fā)或多發(fā),ILD的病因診斷,C：臨床學(xué) R：影像學(xué) P：病理學(xué) BALF 血清學(xué)檢查：自身抗體,BALF的價(jià)值,L、N、Eos，并不能反映疾病活動(dòng)度 CD4CD83.5，高度懷疑結(jié)節(jié)病 CD4CD8倒置，NSIP多見(jiàn)，過(guò)敏性肺炎 Eos25%，嗜酸粒細(xì)胞性肺炎 以L升高為主，激素效果好 以N升高為主，預(yù)后差，需要免疫抑制劑,活檢方式,TBLB 經(jīng)皮肺穿 小開(kāi)胸 VATS（電視胸腔鏡） 損傷小，恢復(fù)快 費(fèi)用比小開(kāi)胸貴一倍 需單側(cè)肺通氣,CTD-ILD發(fā)生率,SSc： 60100% PM/DM：510% RA： 1050% SS： 10% SLE： 313% MCTD：3085%,CTD-ILD分類和相對(duì)特異性,沿用IIP分類 每種風(fēng)濕病有相對(duì)特異性的ILD類型 不同類型可并存,2002年ATS/ERS 關(guān)于IIP的分類,組織學(xué)類型 C-R-P診斷 普通型間質(zhì)性肺炎 UIP 特發(fā)性肺纖維化 IPF/CFA 非特異性間質(zhì)性肺炎 NSIP 非特異性間質(zhì)性肺炎 NSIP 機(jī)化性肺炎 OP 隱源性機(jī)化性肺炎 COP 彌漫性肺泡損傷 DAD 急性間質(zhì)性肺炎 AIP 呼吸性細(xì)支氣管炎 RB 呼吸性細(xì)支氣管炎伴ILD RB-ILD 脫屑性間質(zhì)性肺炎 DIP 脫屑性間質(zhì)性肺炎 DIP 淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎 LIP 淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎 LIP,UIP-C,在IIP中最為常見(jiàn)(占65%左右)，50歲以上的成年人多發(fā)，約2/3患者年齡大于60歲，平均57歲，男女 激素不敏感 病死率5970%，平均存活期約5年 起病隱匿，發(fā)熱、乏力、關(guān)節(jié)、消瘦、漸進(jìn)性呼吸困難 杵狀指，肺底Velcro啰音 PFT：中至重度限制性通氣障礙和(或)彌散障礙,UIP-R,病變的不均一性 蜂窩肺、間隔增厚、纖維化、炎癥 肺容積縮小、線狀、網(wǎng)狀陰影、磨玻璃、蜂窩變,UIP-P,病變輕重不一、新老并存 間質(zhì)炎癥+纖維化+蜂窩變 炎癥輕，成纖維細(xì)胞灶,NSIP-C,以中老年為主，可發(fā)生于兒童，平均年齡49歲 激素效果好 絕大部分預(yù)后較好，近半數(shù)可痊愈，5年病死率1520% 起病隱匿或亞急性 漸進(jìn)性呼吸困難、咳嗽 5年內(nèi)病死率為15%-20%。 是各種結(jié)締組織病中間質(zhì)性肺炎最常見(jiàn)的類型之一 （在一些結(jié)締組織病患者，間質(zhì)性肺病是最初的臨床表現(xiàn)，而且常常是NSIP）,NSIP-R,高分辨CT： 顯示雙肺對(duì)稱性毛玻璃影 可為雙肺肺泡腔的實(shí)變影或細(xì)網(wǎng)格影,NSIP-P,肺泡壁炎癥+纖維化，病變分布時(shí)相一致 很少纖維母細(xì)胞灶,COP-C,平均發(fā)病年齡 55歲，無(wú)性別差異，與吸煙無(wú)關(guān) 病程-患者發(fā)病時(shí)間相對(duì)較短（平均小于3個(gè)月）， 40%發(fā)病有類似流感癥狀 常有吸氣末的爆裂音，無(wú)杵狀指 PFT：限制性通氣障礙 靜息和運(yùn)動(dòng)后的低氧血癥 67%激素反應(yīng)好,COP-R,雙側(cè)或單側(cè)的實(shí)變影 斑片狀實(shí)變 95%，小葉周邊不透明區(qū) 50% 少見(jiàn)毛玻璃影、小結(jié)節(jié)影，不引起肺紋理走行改變 主要分布在支氣管周圍或胸膜下分布為主的實(shí)變影，尤其是肺下野。,COP-P,小氣道內(nèi)膠原增生 遠(yuǎn)端肺實(shí)質(zhì)機(jī)化性肺炎,AIP-C,罕見(jiàn) 49歲，無(wú)明顯性別差異 起病急劇 咳嗽、呼吸困難，迅速呼衰，類似ARDS 死亡率60%，多數(shù)12m死亡,AIP-R,與ARDS 差別不大，不具備特異性 雙側(cè)彌漫性網(wǎng)狀、細(xì)結(jié)節(jié)及磨玻璃影 急劇進(jìn)展可融合成斑片至實(shí)變影,AIP-P,全肺病變均勻一致 滲出期：炎性滲出、充血、水腫，細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡透明膜形成 后期：纖維母細(xì)胞增生、膠原沉積、透明膜吸收,DIP-C,罕見(jiàn)，約占所有IIP的3% 多累及30-40歲的吸煙者, 42歲，男女 隱襲起病，干咳、呼吸困難，半數(shù)杵狀指 激素有效，預(yù)后較好，10年生存率約70% PFT：限制性通氣障礙伴彌散功能降低 低氧血癥 輕于UIP（有或無(wú)蜂窩樣變，但通常不像IUP中那樣廣泛和明顯 ）,DIP-R,中下肺野彌漫毛玻璃影 后期也出現(xiàn)線狀、網(wǎng)狀、結(jié)節(jié)影 一般不出現(xiàn)蜂窩樣改變（與UIP不同）,DIP-P,全小葉受累，不同程度間質(zhì)纖維化 ， 病變分布均一 肺泡腔大量巨噬細(xì)胞集聚,RBILD-C&R,非常少見(jiàn)，以小氣道陷閉為主，可發(fā)展為DIP 網(wǎng)狀-結(jié)節(jié)狀影，少見(jiàn)磨玻璃影 激素反應(yīng)好,RBILD-P,細(xì)支氣管周圍、小葉中心區(qū)輕度炎癥、纖維化、化生 巨噬細(xì)胞聚集只限于細(xì)支氣管、肺泡管及其周圍肺泡腔，遠(yuǎn)端氣腔不受累,LIP-C&R,少見(jiàn)，激素反應(yīng)好，是否屬IIP仍有爭(zhēng)議 HRCT缺乏特異性：網(wǎng)狀-結(jié)節(jié)影，支氣管血管束浸潤(rùn)影，毛玻璃影，囊狀改變,LIP-P,肺泡壁、小葉間隔及血管周圍淋巴樣細(xì)胞浸潤(rùn)，肺泡結(jié)構(gòu)良好 免疫組織化顯示為多克隆B淋巴細(xì)胞 如有胸水和淋巴結(jié)腫大，應(yīng)警惕淋巴瘤,CTD-ILD的治療,早期治療 激素 免疫抑制劑：CTX CSA AZA NAC PaO255mmHg時(shí)需要長(zhǎng)期氧療 治療難以逆轉(zhuǎn)纖維化 合并感染,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎與間質(zhì)性肺病,ILD是RA最為常見(jiàn)的肺部表現(xiàn)，標(biāo)準(zhǔn)的X線后前位胸片發(fā)現(xiàn)RA患者ILD發(fā)生率為20%； 綜合應(yīng)用HRCT、BAL、肺功能等檢查發(fā)現(xiàn)58%RA 患者有ILD異常。,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎與間質(zhì)性肺病 （胸部X線和肺CT）,病理表現(xiàn) 臨床表現(xiàn) UIP ： 慢性起病 本病多見(jiàn)于老年男性病人，男女比例1.5-2:1。 臨床癥狀主要為進(jìn)行性呼吸困難和干咳。 晚期可出現(xiàn)特征性體征：杵狀指。 雙下肺可聞及Velcro啰音。 晚期出現(xiàn)貧血和輕度淋巴細(xì)胞增高， 缺氧性肺動(dòng)脈高壓和肺心病，重者出現(xiàn)呼吸衰竭。 OP 亞急性起病 NSIP 慢性起病 DAD 急性起病 LIP 常見(jiàn)于RA合并SS時(shí)，除呼吸困難和咳嗽外， 還有 口眼干燥。,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎與間質(zhì)性肺病 （病理-X線和CT表現(xiàn)-肺功能 ）,UIP - 肺基底部和周邊部分布，網(wǎng)狀陰影，肺結(jié)構(gòu)扭曲 蜂窩肺，牽拉性支氣管擴(kuò)張。 OP- 肺泡侵潤(rùn)影，局灶性、片狀或彌漫性， 外膜和胸膜下分布為主。 NSIP- 磨玻璃樣影或條索樣陰影為主， 以胸膜下和肺基底部分布為主。,早期小氣道功能異常 RA合并ILD時(shí)，主要是彌散功能減低和限制性通氣功能障礙 病理-X線-肺功能三者并不平行,病理及X線,肺功能,圖RA3,圖RA5,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎與間質(zhì)性肺病-治療,單獨(dú)使用糖皮質(zhì)激素，無(wú)效者可選用細(xì)胞毒藥物； 不同的病理類型具有不同的轉(zhuǎn)歸。,系統(tǒng)性紅斑狼瘡與間質(zhì)性肺病,與RA和SSc不同，臨床上出現(xiàn)明顯的間質(zhì)性肺炎和廣泛的纖維化非常少見(jiàn)。肺間質(zhì)纖維化發(fā)生率較低(3%)。 有1-6%SLE患者的臨床和胸片有間質(zhì)性疾病證據(jù)。 有臨床癥狀的60%SLE患者、38%無(wú)臨床癥狀和胸片正常的SLE患者在尸檢和HRCT上發(fā)現(xiàn)存在間質(zhì)性肺疾病。,系統(tǒng)性紅斑狼瘡間質(zhì)性肺病-臨床表現(xiàn),SLE間質(zhì)性肺疾病大多起病隱匿，干咳、活動(dòng)時(shí)氣短，進(jìn)行性呼吸困難。 急性發(fā)作時(shí)大多死亡，少數(shù)可好轉(zhuǎn)。 UIP可發(fā)生急性狼瘡性肺炎之后，也可作為獨(dú)立疾病隱匿出現(xiàn)，患者往往已患SLE數(shù)年才出現(xiàn)臨床癥狀。 與特發(fā)性肺纖維化不同，SLE 繼發(fā)性間質(zhì)性肺炎常合并胸膜病變，縱膈淋巴結(jié)腫大，對(duì)激素反應(yīng)良好。,胸部X線： 彌漫性網(wǎng)狀或網(wǎng)結(jié)節(jié)狀陰影，以兩下肺野及胸膜下明顯 可見(jiàn)侵潤(rùn)性陰影和盤狀肺不張 嚴(yán)重者可表現(xiàn)蜂窩肺和膈肌升高 胸部HRCT： 胸部X線無(wú)異常者行胸部HRCT檢查，發(fā)現(xiàn)異常者可達(dá)38-45%。 早期磨玻璃樣改變，小葉間隔增厚，以中下肺及外帶明顯 晚期蜂窩肺改變 UIP型HRCT表現(xiàn)網(wǎng)狀陰影，小葉間隔增厚和蜂窩肺改變,系統(tǒng)性紅斑狼瘡間質(zhì)性肺病-胸部X線和CT表現(xiàn),系統(tǒng)性紅斑狼瘡間質(zhì)性肺病-胸部X線和CT表現(xiàn),圖-SLE1,系統(tǒng)性紅斑狼瘡間質(zhì)性肺病-胸部X線和CT表現(xiàn),圖SLE2,系統(tǒng)性紅斑狼瘡間質(zhì)性肺病-肺功能檢查,典型限制性通氣功能障礙，肺總量、肺活量均降低，彌散功能障礙。 可發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀和胸片未見(jiàn)異常的早期肺間質(zhì)病變。,系統(tǒng)性紅斑狼瘡間質(zhì)性肺病-治療,根據(jù)肺間質(zhì)性疾病病理類型，單獨(dú)使用糖皮質(zhì)激素或聯(lián)合環(huán)磷酰胺或硫唑嘌呤治療，部分病例有一定療效； 纖維化嚴(yán)重者療效欠佳。,多發(fā)性肌炎和皮肌炎(PM/DM)與間質(zhì)性肺病 （臨床表現(xiàn)及病理學(xué)特點(diǎn)）,間質(zhì)性肺炎和肺纖維化 臨床表現(xiàn)差異很大 多以亞急性起病，進(jìn)行性氣短，紫 紺，動(dòng)脈血氧下降。 急性起病多死于呼吸衰竭，臨床經(jīng)過(guò)類似AIP或ARDS，預(yù)后不佳。 早期體征不明顯，偶可聞及Velcro啰音。后期有杵狀指。 DM并發(fā)間質(zhì)性肺病時(shí)，甲周紅斑，雷諾現(xiàn)象，關(guān)節(jié)疼等較明顯，有的病人 可發(fā)生皮膚壞死。 病理表現(xiàn)：DAD、BOOP、NSIP、UIP、LIP,尋常型間質(zhì)性肺炎 (UIP),圖 DM1,圖PM1,圖PM3,多發(fā)性肌炎和皮肌炎(PM/DM)與間質(zhì)性肺病 （治療及預(yù)后）,治療 激素用于最初的治療（40-60mg/d)。 口服或靜脈應(yīng)用環(huán)磷酰胺用于病情進(jìn)展的患者。 無(wú)進(jìn)展患者，以硫唑嘌呤或甲氨蝶呤為主的免疫抑制劑治療可以控制疾病。 預(yù)后 組織病理學(xué)對(duì)PM/DM預(yù)后判斷非常有用，DAD或UIP患者預(yù)后不良，5年生存率33% OP預(yù)后好 NSIP預(yù)后也較好。,系統(tǒng)性硬化癥與間質(zhì)性肺病 （ 臨床表現(xiàn)）,主要侵犯皮膚、消化道、呼吸道，呈多系統(tǒng)、多器官損害。預(yù)后不良，死亡常與腎、心血管、肺受累有關(guān)，肺臟并發(fā)癥是導(dǎo)致SSc死亡的第一位原因。 SSc肺部發(fā)生率高達(dá)70-100%，進(jìn)行性發(fā)展，與病程長(zhǎng)短平行。 肺臟損害可出現(xiàn)全身皮膚損害之前，最早可長(zhǎng)達(dá)7年。 早期肺部可無(wú)任何癥狀，但肺功能測(cè)定可有彌散障礙。 隨肺纖維化加重，可出現(xiàn)呼吸困難、干咳，肺底部爆裂音。,系統(tǒng)性硬化癥與間質(zhì)性肺病 （ 病理-影像學(xué)）,病理 -NSIP、UIP、DAD、OP、LIP 影像學(xué) 肺基底部和胸膜下，主要表現(xiàn)網(wǎng)狀影、膜玻璃樣影、牽拉性支氣管及細(xì)支氣管擴(kuò)張、蜂窩肺 NSIP-磨玻璃樣陰影和不規(guī)則的網(wǎng)格狀陰影混合出現(xiàn)，少量或無(wú)蜂窩肺 UIP -蜂窩肺,圖SSc2,圖SSc2,圖SSc3,系統(tǒng)性硬化癥與間質(zhì)性肺病 （ 肺功能檢查）,限制性通氣功能障礙和彌散功能障礙，包括肺活量降低、肺順應(yīng)性降低、用力呼氣容積與肺活量之比增加以及DLco降低； DLco降低是早期發(fā)現(xiàn)SSc肺間質(zhì)病變敏感指標(biāo)之一 肺功能檢測(cè)可以檢測(cè)疾病的進(jìn)展及對(duì)治療的反應(yīng) 是預(yù)測(cè)預(yù)后的指標(biāo)之一,系統(tǒng)性硬化癥與間質(zhì)性肺病 （ 治療）,缺乏對(duì)照研究，沒(méi)有明確規(guī)定 目前資料顯示，環(huán)磷酰胺口服或靜脈應(yīng)用，再加用小劑量激素，可以穩(wěn)定和改善肺功能和HRCT，停用環(huán)磷酰胺后多數(shù)肺功能下降。,干燥綜合征與間質(zhì)性肺病 （流行病學(xué)-病理-臨床）,ILD是SS最常見(jiàn)的彌漫性肺實(shí)質(zhì)疾病，可以是首發(fā)癥狀。在原發(fā)性SS中，間質(zhì)性肺疾病的發(fā)生率8-38%。 病理改變 NSIP是最常見(jiàn)類型，其次是UIP、OP、LIP （LIPS是唯一與SS相關(guān)的最為常見(jiàn)的疾病實(shí)體） 臨床表現(xiàn) 氣短、疲乏、咳嗽、反復(fù)呼吸道感染,干燥綜合征與間質(zhì)性肺