加速康復(fù)外科與液體治療ppt課件

加速康復(fù)外科與液體治療 Ehanced recovery after surgery and liquid treatment,治愈病人，減少創(chuàng)傷和應(yīng)激,現(xiàn)代外科宗旨,微創(chuàng)外科,損傷控制性外科,加速康復(fù)外科,代謝調(diào)控,美國制定了一系列控制醫(yī)療費用上漲的措施，其中包括按固定費率支付醫(yī)療費用的費用支付方式。這種支付方式迫使醫(yī)院降低運營成本，提高治療效率，防止病人長期住院。,歐美國家快速康復(fù)外科，其內(nèi)涵為：將維護患者圍手術(shù)期病理生理的相對穩(wěn)定作為出發(fā)點，采取一系列成熟的臨床技術(shù)和手段，最大限度地減輕患者應(yīng)激反應(yīng)和臟器功能障礙，降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，從而大大縮短患者完全康復(fù)所需的時間。,上世紀70年代,上世紀90年代,現(xiàn)代,快速康復(fù)外科（fast track surgery）已更名為加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery)，已在各大專業(yè)外科手術(shù)中廣泛應(yīng)用,加速康復(fù)外科 Fast Track Surgery （FTS） Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) 最早由丹麥外科醫(yī)生Henrik Kehlet教授首先于2001年提出并用于臨床。,Recent advances: management of patients in fast track surgery. BMJ 2001;322 473 476.,加速康復(fù)外科,2007年,黎介壽院士在國內(nèi)首次提出加速康復(fù)外科（快通道外科）的概念,黎介壽. 中華醫(yī)學(xué)雜志,2007,(08):515-517.,加速康復(fù)外科,概念 加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery）（ERAS）:是指采用一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理優(yōu)化措施，以減少手術(shù)病人的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，達到快康復(fù)的目的。 。,加速康復(fù)外科,Kehlet H，Wilmore DWMuhimodal strategies to improve surgical outcomeAm J Surg 2002;183(6):630641,ERAS,入院前教育,不需腸道準備,不禁飲食 術(shù)前2h進 水及碳水化合物,不需術(shù)前用藥,不放鼻胃管,短效麻醉藥,中胸段硬膜外止痛麻醉,液體平衡,避免水鈉潴留,無引流管 小切口,保持體溫及手 術(shù)室內(nèi)溫度,口服非阿片類止痛 劑NSAIDs,早期下床活動,預(yù)防惡心嘔吐,刺激腸蠕動,早期拔除導(dǎo)管,圍手術(shù)期口服營養(yǎng),監(jiān)測不良反應(yīng)及預(yù)后,微創(chuàng)手術(shù),加速康復(fù)外科,液體治療的發(fā)展,液體治療第一次用于臨床治療霍亂 （In the 1930s）,以“應(yīng)激反應(yīng)理論”為基礎(chǔ)，提“限制性補液“(LFR) （Moore, in 1959）,對LFR質(zhì)疑，以“第三間隙學(xué)說”為基礎(chǔ)提“開放性補液“ （shires T, in 1961）,提出早期目標導(dǎo)向治療(EGDT） （Rivers E, In 2001）,提出目標導(dǎo)向性液體治療(GDT) （Shoemaker WC, in 1967）,提出加速康復(fù)外科策略的液體治療原則 （Kehlet H, In 2001）,Ann Surg, 1961,154(5):803-810. Lancet,2002,359(9320):1812:1818. N Engl J Med,2001,345(19):1368-1377,液體治療作為加速康復(fù)外科的重要組成部分，已被越來越多的研究證明對患者預(yù)后有重要影響。 即使輕微的水鹽缺失或過量，都會導(dǎo)致機體生理功能的紊亂，不利于預(yù)后。錯誤的液體治療(通常是液體過量)是圍手術(shù)期發(fā)病率與病死率最常見的原因。 適宜的液體治療方案可減少術(shù)后并發(fā)癥，降低死亡率，并縮短患者住院時間。因此，探尋最佳圍手術(shù)期液體治療方案對改善患者預(yù)后具有重要意義。,London:National Confidential Enquiry into Perioperative Deaths,1999:68-71 Best Pract Res Clin Anaesthesiol,2006,20(3):439-455,液體治療的發(fā)展,液體治療方法,限制性輸液,開放性輸液 依據(jù)靜態(tài)平衡理論,目標導(dǎo)向性輸液 依據(jù)血流動力學(xué)指標（中心靜脈壓或肺毛 細血管楔壓或左心室舒張末期容量）,液體治療的發(fā)展,限制性補液 VS. 開放性補液,隨機對照試驗 比較限制性輸液 VS. 開放性補液 樣本量：1001例急性肺損傷患者，開放性補液組498人（其中1人失訪）；限制性補液503人。 主要指標：60天死亡率、ICU住院時間、機械通氣時間與肺功能,N Engl J Med. 2006 Jun 15;354(24):2564-75.,液體治療,N Engl J Med. 2006 Jun 15;354(24):2564-75.,研究結(jié)果表明，兩組患者60天內(nèi)的死亡率沒有明顯的區(qū)別，但限制性補液組的ICU住院時間和機械通氣時間均明顯縮短，肺功能也得到改善。 這提示限制性補液可能給患者帶來更多的益處。,N Engl J Med. 2006 Jun 15;354(24):2564-75.,限制性補液優(yōu)勢,(1)維持較佳的微循環(huán)灌注，利于組織的生長愈合、器官功能的穩(wěn)定。 (2)減輕病灶水腫,減輕炎癥反應(yīng)。容量限制下的低壓、低流有助于減輕缺血再灌注損傷,防止損害進一步加重。 (3)減少失血量、增加組織供氧、減少并發(fā)癥,降低死亡率。并發(fā)癥主要包括:心梗、心律失常、心衰、呼吸衰竭、肺炎、肺水腫、吻合口感染、吻合口漏、吻合口裂開、尿路感染、腸梗阻、出血、腎衰。 (4)有利于早期下床活動及體力鍛煉,加速胃腸功能恢復(fù)改善肺功能及組織氧合,縮短術(shù)后住院時間。,限制性補液的優(yōu)化選擇：混合糖電解質(zhì)注射液,葡萄糖是機體首選和主要的能量來源。葡萄糖、果糖、木糖醇按比例配比而成的混合糖代替葡萄糖可有效減少血糖波動 ,減少尿糖排泄 和酮體生成 ，也可減少單一單糖供能帶來的其他代謝并發(fā)癥 全面合理的電解質(zhì)補充可滿足臨床限制性補液的需求 補充鋅可影響創(chuàng)傷處早期肉芽和膠原形成，利于創(chuàng)口愈合和免疫力提高5,混合糖電解質(zhì)：術(shù)后液體治療優(yōu)化選擇,混電解質(zhì)注射液在胃腸道腫瘤手術(shù)病人術(shù)合糖后補液中的應(yīng)用,李寧等中國實用外科雜志2011,4.2、血糖,腹部手術(shù)多傾向于限制性補液,前瞻性隨機對照研究152例擇期腹部手術(shù)患者，其中限制補液組77人，開放補液組75人。 限制補液組：4mL/kg/h乳酸林格液，總量為1.4L； 開放補液組：初始量10mL/kg, 維持量12mL/kg/h乳酸林格液，總量為3.9L。,Nisanevich V, Felsenstein I, Almogy G, et al. Effect of intraoperative fluid management on outcome after intraabdominal surgeryJ. ANESTHESIOLOGY-PHILADELPHIA THEN HAGERSTOWN-, 2005, 103(1): 25.,該結(jié)果發(fā)現(xiàn)，限制性補液組比開放性補液組的并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低（16.9% VS. 30.6%）,住院時間縮短（8 d VS. 9 d） 術(shù)后恢復(fù)排氣、排便時間均明顯縮短。術(shù)后第1天和第3天的體重增加也明顯小于開放性補液組。,Nisanevich V, Felsenstein I, Almogy G, et al. Effect of intraoperative fluid management on outcome after intraabdominal surgeryJ. ANESTHESIOLOGY-PHILADELPHIA THEN HAGERSTOWN-, 2005, 103(1): 25.,ERAS & 液體治療,Corcoran T, Rhodes J E J, Clarke S, et al. Perioperative Fluid Management Strategies in Major Surgery: A Stratified Meta-analysisJ. Survey of Anesthesiology, 2013, 57(5): 265-266.,GDT或限制性液體治療 VS. 開放性補液治療 GDT或限制性液體治療組：23篇研究共3861人；開放性補液組：12篇研究共1160人。,ERAS & 液體治療,限制性液體治療 VS. 開放性補液治療的肺炎（A）及肺水腫比較（B）結(jié)果： 限制性液體治療組比開放性補液組的肺炎癥發(fā)癥和肺水腫并發(fā)癥發(fā)生率少,ERAS & 液體治療,限制性液體治療 VS. 開放性補液治療的住院時間比較結(jié)果： 限制性補液組患者較開放性補液組患者的住院時間明顯縮短,ERAS & 液體治療,GDT組 VS. 非GDT組患者的住院時間比較結(jié)果： GDT組患者較非GDT組患者的住院時間顯著縮短,目標導(dǎo)向性補液（GDT）,動態(tài)觀察某個或多個血流動力學(xué)指標的數(shù)值，如血壓、心率、中心靜脈壓、心排血量、中心靜脈壓、肺毛細血管楔壓或左心室舒張末期容量等作為血容量的指標和輸液或停止輸液的目標，是一個個體化治療的方法。,目前在眾多的血流動力學(xué)相關(guān)指標中仍沒有一個能夠十分準確地反映血容量的。,Anaesthesia, 2009 (64): 235-8.,液體治療,GDT治療流程,中華胃腸外科雜志, 2012, 15(006): 540-543.,GDT可顯著降低患者術(shù)后并發(fā)癥，促進胃腸功能恢復(fù)，縮短住院日及ICU住院時間 GDT強調(diào)個體化治療，其實質(zhì)仍是限制性補液。 GDT強調(diào)液體負荷達到個體最佳的循環(huán)功能狀態(tài)，不同于以往以預(yù)先確定的治療指標的絕對值為目標的液體治療。,中華胃腸外科雜志, 2012, 15(006): 540-543.,Acta Anaesthesiologica Scandinavica, 2009, 53(7): 843-851.,ERAS圍手術(shù)期輸液治療目的 避免脫水，維持有效循環(huán)血容量，防止不恰當(dāng)?shù)慕M織灌注,加速康復(fù)外科中的液體治療策略 傾向于“晶膠合用、各盡其能、速度適宜、個體化治療” 即：用晶體液補充功能性細胞外液的丟失，用膠體液補充血漿容量的丟失，盡可能小量均勻滴注，并密切關(guān)注動態(tài)變化，維持足夠的心排血量，并充分評估容量輸注后的血流動力學(xué)改變與組織灌注情況，避免補液過量或不足。,Grocott MPW et al. Perioperative fluid management and clinical outcomes in adults. Anesthesia & Analgesia, 2005, 100(4): 1093-1106.,ERAS & 液體治療,ERAS的液體治療原則 = 限制性補液+GDT,ERAS & 液體治療,限制性補液也可以看作是一種GDT，其目標是實現(xiàn)機體內(nèi)液體的“零”增長或者說是體重的“零”增長。 無論是限制性補液還是GDT，其目的都是在保證有效循環(huán)血容量的前提下避免液體超負荷，促進液體負平衡的出現(xiàn)，加速患者康復(fù)，符合ERAS的原則。 即使目前液體治療仍存在較大的爭議，但限制性補液與GDT已逐進被越來越來多的醫(yī)師所接受。ERAS的液體治療的研究與效果也開始受到關(guān)注。,Abraham-Nordling M, British Journal of Surgery, 2012, 99(2): 186-191.,ERAS & 液體治療,兩組患者均接受ERAS（careful preoperative preparation, optimal analgesia, early oral nutrition and early mobilization）,ERAS & 液體治療,ERAS & 液體治療,研究結(jié)果表明，在結(jié)直腸ERAS圍手術(shù)期液體治療下，限制性補液組液體量、輸血量、術(shù)后體重增加量及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，但住院時間沒有明顯差異。,Abraham-Nordling M, British Journal of Surgery, 2012, 99(2): 186-191.,ERAS圍手術(shù)期液體治療特點,個體化目標液體治療 考慮不同患者的性別、年齡、并發(fā)癥及機體組成成分等信息，通過監(jiān)測患者血容量，個體化補液。 多種方式監(jiān)測血容量：肺動脈導(dǎo)管，經(jīng)口或鼻食管中段多普勒超聲等。 可改善手術(shù)患者預(yù)后，加速胃腸道功能恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院日。,BundgaardNielsen M, Holte K, Secher N H, et al. Monitoring of per-operative fluid administration by individualized goaldirected therapyJ. Acta anaesthesiologica scandinavica, 2007, 51(3): 331-340.,ERAS圍手術(shù)期液體治療特點,2. 術(shù)前液體治療 術(shù)前1天晚上開始進清流質(zhì)飲食 術(shù)前2小時給予口服或靜脈滴注12%糖類液體200至400mL，目的是降低術(shù)后胰島素抵抗對機體內(nèi)穩(wěn)態(tài)的影響，以防止術(shù)前過多地丟失液體。,黎介壽. 營養(yǎng)與加速康復(fù)外科J. 腸外與腸內(nèi)營養(yǎng), 2007, 14(2).,術(shù)前使用含碳水化合物的液體（通常碳水化合物占12%，主要是麥芽糊精）可為手術(shù)患者帶來益處，被快速康復(fù)外科（ERAS）協(xié)會推薦作為綜合治療方案的一部分，與傳統(tǒng)的術(shù)前禁食相反，術(shù)前2小時給予碳水化合物液體可激活碳水化合物代謝。,克利夫蘭特邀述評：術(shù)前碳水化合物負荷,歐美及我國多指南、共識推薦 術(shù)前2小時飲用碳水化合物的清液可以 降低術(shù)后胰島素抵抗減少術(shù)后氮和蛋白質(zhì)損失，維持肌力 緩解患者術(shù)前饑餓、口渴、焦慮癥狀 縮短住院時間，加速患者康復(fù) 術(shù)前預(yù)先進行容量補充，可避免術(shù)中容量沖擊補充帶來的組織水腫 和并發(fā)癥增加（麻醉）,素乾：,手術(shù)前10小時服用4瓶（200 mL4） 手術(shù)麻醉前 2小時2瓶（200 mL2）,商品名：素乾（食字號產(chǎn)品） 通用名：麥芽糊精果糖飲品 保質(zhì)期：12個月 規(guī) 格：200 mL/瓶 配 料：水、麥芽糊精、結(jié)晶果糖、 檸檬酸、檸檬酸鈉、檸檬酸鉀、 三氯蔗糖、食品用香精（白檸檬香精） 溶液弱酸性確保其在高溫消毒性狀更穩(wěn)定 手術(shù)前10小時服用4瓶（200 mL4） 手術(shù)麻醉前 2小時2瓶（200 mL2）,ERAS圍手術(shù)期術(shù)前液體新選擇-素乾,ERAS圍手術(shù)期液體治療特點,3. 術(shù)中與術(shù)后液體治療 ERAS應(yīng)提倡適量而不是過量的液體治療，其原則為使用相同性質(zhì)和容量的液體來補充圍手術(shù)期的丟失量。達到術(shù)后體質(zhì)量=術(shù)前體質(zhì)量手術(shù)去除標本質(zhì)量。 術(shù)前因禁食導(dǎo)致的丟失量，要術(shù)中使用糖鹽水以80mL禁食時間（小時）來補充。 術(shù)中血液丟失使用等量的膠體來代替，最多可補充500mL。,Hammer J.Implementation of the scientific evidence into daily practiceexamplefrom fast-track colonic cancer surgery. Colorectal Disease, 2008, 10(6): 593-598.,加速康復(fù)外科策略的液體治療指南,2014年歐洲加速康復(fù)外科協(xié)會胃切除術(shù)加速康復(fù)外科指南液體平衡,接近于零的液體平衡以及避