《如何術(shù)前識別持續(xù)性房顫導(dǎo)管消融治療的無反應(yīng)者》.ppt

如何術(shù)前識別持續(xù)性房顫導(dǎo)管消融治療 的“無反應(yīng)者”?,劉興鵬 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院 心臟中心/房顫中心,2013-04-28 武漢,房顫導(dǎo)管消融治療遠(yuǎn)期效果的“真實世界”,JACC 2011,法國波爾多Haissaguerre團(tuán)隊 100例房顫患者，隨訪5年 單次消融成功率僅29,房顫導(dǎo)管消融治療遠(yuǎn)期效果的“真實世界”,德國漢堡Kuck團(tuán)隊 202例長程房顫患者，隨訪5年 單次消融成功率尚不足20,就目前消融技術(shù)而言，并非所有持續(xù)性房顫患者均適合接受導(dǎo)管消融治療,有無可能術(shù)前即篩查出這部分暫還不適宜接受導(dǎo)管 消融治療的持續(xù)性房顫患者（“無反應(yīng)者”）？,持續(xù)性房顫導(dǎo)管消融治療“無反應(yīng)者”的建議定義： 預(yù)計單次消融成功率50%,Factor 1：房顫病史及房顫持續(xù)時間,202例接受導(dǎo)管消融治療的長程（持續(xù)1年）持續(xù)性房顫患者 平均年齡（619）歲 房顫病史（9964）個月； 房顫持續(xù)時間（4944）個月 中位隨訪56個月,藍(lán)線：AF病史2年 紫線：AF病史2年,PsAF的病史長短影響消融預(yù)后（2年者佳）,PsAF消融后復(fù)發(fā)的預(yù)測因素（單次消融后）,單因素分析表明：房顫病史、房顫持續(xù)時間及僅進(jìn)行了肺靜脈隔離術(shù)是導(dǎo)管消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的預(yù)測因子 房顫病史每增加1年，復(fù)發(fā)風(fēng)險提高4.9% （HR:1.05 P= 0.002） 房顫持續(xù)時間每增加1年，復(fù)發(fā)風(fēng)險增加10.0%（R:1.10, P 0.001） 多因素分析：房顫持續(xù)時間（R:1.09，P0.001）及僅進(jìn)行了肺靜脈隔離（R:0.57，P0.001）可獨立預(yù)測導(dǎo)管消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)情況,221例AF患者（男性81%，年齡5911歲），持續(xù)性94例 陣發(fā)性AF病史5.85.4年，持續(xù)性AF病史2.84.5年 經(jīng)3.21.5種AADs治療效果不佳 平均隨訪31.97.6個月 慢性腎臟疾?。–KD）定義：eGFR60mL/min/1.73m2,Factor 2：腎功能與持續(xù)性房顫消融術(shù)后復(fù)發(fā),Heart Rhythm（2011）,87例（39%）患者復(fù)發(fā)，包括18例房速 與不合并CKD者相比，合并CKD者房顫復(fù)發(fā)率更高（57.4% & 33.5%，P0.01）,CKD、左房容積是導(dǎo)管消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的獨立預(yù)測因子,合并CKD的房顫患者消融術(shù)后復(fù)發(fā)率更高,CKD對房顫消融術(shù)療效負(fù)性影響的可能機(jī)制,CKD和AF具有共同的危險因素及發(fā)病機(jī)制，RAAS系統(tǒng)可能為其中之一 血管緊張素II可增加心房壓力、促進(jìn)心房纖維化、調(diào)節(jié)離子通道，以上因素均可致心房結(jié)構(gòu)及電重構(gòu)，從而形成AF CKD患者AF復(fù)發(fā)率更高可能與CKD致心房改變有關(guān),一項入選958例阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）患者的薈萃研究發(fā)現(xiàn)，合并OSA者，房顫導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)率增加25% 經(jīng)多導(dǎo)睡眠圖證實的OSA是術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的強(qiáng)有力預(yù)測指標(biāo)（RR1.40，P0.0004） OSA對房顫導(dǎo)管消融效果具有不良影響的機(jī)制可能與OSA所致血管內(nèi)皮功能損傷、氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)，以及左右心室功能改變有關(guān)，上述因素均為房顫發(fā)生和維持的危險因素,Factor 3：阻塞性睡眠呼吸暫停,該文獻(xiàn)假設(shè)：阻礙直流電復(fù)律成功的心房基質(zhì)亦會影響導(dǎo)管消融效果,Factor 4：電復(fù)律相關(guān)參數(shù)預(yù)測房顫復(fù)發(fā),Journal of Cardiovascular Electrophysiology（2012）,入選94例在4年期間行RFCA的患者，RFCA術(shù)前12個月內(nèi)行直流電復(fù)律（DC CV） 持續(xù)性房顫（PeAF）75例，長程持續(xù)性房顫（LPAF）19例 DC CV前已行RFCA者除外 男性86%，平均年齡5910歲；房顫病史平均6.9年 左房大小456mm；LVEF 518% 隨訪19.812.3個月,CV：起步70J100J150J200J，直至竇律，若200J無效，則給予150mg胺碘酮提高成功率 CV成功：復(fù)律后4h內(nèi)維持竇律,評價指標(biāo)：電擊次數(shù) 累及復(fù)律能量 恢復(fù)竇律所需最大能量 應(yīng)用靜脈胺碘酮,AF復(fù)發(fā)：3月后持續(xù)30s的事件發(fā)作 AADs：第3-9個月逐漸減量，之后根據(jù)心律情況決定是否停用 中期 3-6月；晚期 7-12月；極晚期12月,房顫導(dǎo)管消融術(shù)后的AF復(fù)發(fā)情況,62例（66%）未復(fù)發(fā)，其中29例（31%）未口服AADs 32例復(fù)發(fā)，中期復(fù)發(fā)9例（9.6%），晚期5例（5.3%），極晚期18例（19.1%）,具有預(yù)測房顫消融術(shù)后轉(zhuǎn)歸作用的DC CV參數(shù),1年內(nèi)CV次數(shù)、轉(zhuǎn)為竇性心律累計能量、復(fù)律所需最大能量是預(yù)測AF復(fù) 發(fā)的重要指標(biāo) CV次數(shù)6、累計能量460J、復(fù)律最大能量200J者AF復(fù)發(fā)率更高 是否應(yīng)用胺碘酮則無統(tǒng)計學(xué)意義。,AF消融后復(fù)發(fā)預(yù)測指標(biāo),單因素分析表明， AF復(fù)發(fā)預(yù)測指標(biāo)：肥胖（BMI28）；糖尿??；房顫病史,多因素分析：肥胖（HR=3.711，P=0.003）；糖尿病（HR=4.248 P=0.014）；房顫病史（HR=3.928，P=0.014）；RFCA術(shù)中須CV終止AF （HR=10.962，P=0.006）為AF復(fù)發(fā)的重要預(yù)測指標(biāo)。,心肌細(xì)胞壞死、心肌負(fù)荷增大或炎癥反應(yīng)均可導(dǎo)致心肌纖維化，細(xì)胞外基質(zhì)中I型和III型膠原蛋白的含量及兩者適當(dāng)?shù)谋壤龑S持心臟組織結(jié)構(gòu)和功能的完整性有著重要意義 Xu等通過對53例已行心臟移植的擴(kuò)心病或終末期心衰患者（包括永久性房顫19例，持續(xù)性房顫18 例）的左房組織行免疫熒光染色發(fā)現(xiàn)，無房顫患者、持續(xù)性房顫患者、永久性房顫患者中，I型膠原蛋白含量逐漸增加，且持續(xù)性房顫患者的I型/III型膠原蛋白比值與房顫持續(xù)時間及房顫復(fù)發(fā)顯著相關(guān),Factor 5：心房纖維化與房顫復(fù)發(fā),延遲增強(qiáng)磁共振技術(shù)（DE-MRI）檢出的心房纖維化與房顫消融預(yù)后,81例（陣發(fā)40例，持續(xù)41例）行肺靜脈隔離的房顫患者，消融前應(yīng)用三維延遲增強(qiáng)磁共振技術(shù)評價左心房心肌組織 6例健康志愿者 （平均年齡：44.221.2歲） 術(shù)后至少6月評價房顫復(fù)發(fā)情況 平均隨訪9.63.7月（6-19月） 應(yīng)用軟件技術(shù)對延遲增強(qiáng)行空間量化，并與術(shù)中電解剖標(biāo)測所示低電壓區(qū)域進(jìn)行比較 依據(jù)左房延遲強(qiáng)化區(qū)域占左房面積的大小進(jìn)行量化：輕度15%；中度1535%；重度35%,心房纖維化分布區(qū)域與術(shù)中電解剖標(biāo)測顯示的低電壓區(qū)重疊,健康志愿者的左心房（纖維化的比例1.70.3%）,左心房輕度纖維化（8.04.2%）的房顫患者,左心房中度纖維化（21.35.8%）的房顫患者,左心房重度纖維化（50.115.4%）的房顫患者,左心房纖維化范圍與房顫消融術(shù)后預(yù)后的關(guān)系,81例患者中，56例（69.1%）無房顫復(fù)發(fā) DE-MRI 顯示的心房纖維化范圍與房顫復(fù)發(fā)率直接相關(guān) mild enhancement（43例） 14.0%（6例） moderate enhancement（30例） 43.3% （13例） extensive enhancement（8例） 75.0% （6例） 三組間有統(tǒng)計學(xué)差異（P0.001）,DE-MRI與心房組織低電壓有一定關(guān)聯(lián)性,MRI中度、廣泛延遲增強(qiáng)組在手術(shù)6個月后復(fù)發(fā)率明顯升高,左心房延遲增強(qiáng)范圍、左房容積均為持續(xù)性房顫消融術(shù)后高復(fù)發(fā)率的重要預(yù)測因子，且前者意義更為顯著,左心房延遲增強(qiáng)部位亦是消融術(shù)后復(fù)發(fā)的重要預(yù)測因素：房顫復(fù)發(fā)者延遲增強(qiáng)廣泛發(fā)生于左房前壁、后壁及間隔部；而消融成功者則主要發(fā)生于左房后壁及間隔部位,Factor 6：體表心電圖F波周長,連續(xù)入選90例電轉(zhuǎn)復(fù)或藥物轉(zhuǎn)復(fù)無效的持續(xù)性房顫患者（房顫持續(xù)時間1月） 所有患者均行序列性消融（包括肺靜脈隔離、碎裂電位消融及線性消融） 術(shù)前評價房顫病史、超聲指標(biāo)、器質(zhì)性心臟病及體表心電圖房顫周長（AFCL）（測量V1導(dǎo)聯(lián)電壓0.01mV的10個顫動波計算得出）,通過體表心電圖V1導(dǎo)聯(lián)測量房顫波周長（AFCL）的方法,多因素分析表明，僅體表心電圖AFCL是導(dǎo)管消融術(shù)中房顫終止的唯一獨立預(yù)測因子（P0.005） 以142ms為截點，AFCL預(yù)測術(shù)中房顫終止的特異性為92.9%；AFCL142ms的陽性預(yù)測價值為98.1% 以21個月為截點的房顫持續(xù)時間預(yù)測術(shù)中房顫終止的特異性為92.9% AFCL142ms與房顫持續(xù)時間21個月相結(jié)合預(yù)測術(shù)中房顫終止的特異性及陽性預(yù)測價值可提高至100%（敏感性及陰性預(yù)測價值較低） 首次消融術(shù)中房顫終止與術(shù)后成功率相關(guān)（92% vs 43% ，P0.0001）,總計入選90例長病程持續(xù)性房顫患者，均采用遞進(jìn)式消融術(shù)式,體表心電圖AFCL142ms、房顫持續(xù)時間21個月者導(dǎo) 管消融術(shù)后復(fù)發(fā)率顯著增高,Factor 7: 體表心電圖AFCL對小劑量伊布利特的反應(yīng)性,持續(xù)性房顫患者術(shù)前靜脈應(yīng)用伊布利特0.25mg,基線-125ms,0min-169ms,10min-170ms,20min-168ms,30min-169ms,病例1：2012.3.2行房顫射頻消融術(shù),AFCL延長43%,術(shù)后隨訪未復(fù)發(fā),病例2：2011.12.26行房顫射頻消融術(shù),基線-159ms,0min-162ms,10min-188ms,20min-177ms,30min-184ms,AFCL延長21%,術(shù)后6月時房顫