護理文書書寫規(guī)范幻燈片(1)

,護理文書書寫規(guī)范,二、護理文書書寫的重要性,基本要求：客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范,三、護理病歷書寫基本規(guī)范,一、體溫單 二、醫(yī)囑單記錄要求 三、護理記錄單要求,內 容 結 構,體溫單,體溫單用于記錄住院患者的生命體征及其他重要情況，如出入院、分娩、轉出、轉入、死亡時間、體重、出入量、腹水情況等。在患者住院期間體溫單排列在病歷首頁，以便查看。,體溫單記錄內容：包括患者姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院病歷號 （或病案號）、日期、住院天數、手術后天數、脈搏、體溫、呼吸、血壓、大便次數、體重、身高、出入量頁碼等。,一、書寫內容,二、書寫要求,按照體溫單項目分為楣欄、一般項目欄、生命體征繪制欄、特殊項目欄。填寫要求如下。,（一）楣欄,楣欄項目包括：包括患者姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院病歷號 （或病案號）。,（二）般項目欄,般項目欄包括：日期、住院天數、手術后天數等。 1、日期：住院日期首頁第1日及跨年度第1日需填寫年-月-日（如：2010-10-26）。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日城填寫月.日（如10-26），其余只填寫日期。 2、住院天數：自入院當日開始計數，連續(xù)填寫至出院日，用阿拉伯數字“1，2”填寫。 3、手術后天數：自手術次日開始計數，連續(xù)書寫14天，若在14天內進行第2次手術，則將第1次手術天數作為分母，第2次手術天數作為分子填寫。,(三)生命體征繪制欄,1、4042之間的記錄：應當用紅色筆在40-42之間縱向填寫患者入院、轉院、手術、分娩、出院、死亡等。除手術不寫具體時間外，其余均按24小時制，精確到分鐘。轉入時間由轉入科室填寫，格式為“轉入x時x分”。死亡時間應當以“死亡x時x分”的方式表述。,(三)生命體征繪制欄,2、體溫、脈搏、呼吸的記錄 （1）體溫：腋溫以藍“”表示，口溫以藍“”表示，肛溫以藍“”表示。每小格為0.2，按實際測量度數，用藍色筆繪制于體溫單3542之間，相鄰溫度用藍線相連。體溫不升時，可將“不升”二字寫在35線以下。物理降溫30分鐘后測量的體溫以紅圈“”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內，以紅虛線與降溫前溫度相連。,(三)生命體征繪制欄,（2）脈搏：以紅色“”表示，每小格為4次/分，相鄰的脈搏以紅直線相連。心率用紅色“”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。 脈搏與體溫重疊時，先畫體溫符號，再用紅色筆在體溫符號外劃出“”。,(三)生命體征繪制欄,（3）呼吸：用藍黑筆以阿拉伯數字填寫在相應的呼吸格內。如每日記錄呼吸2次以上，應當在相應的欄目內上下交錯記錄。第一次呼吸應當記錄在上方。使用呼吸機患者的呼吸以表示，在體溫單相應時間內呼吸30次橫線下頂格用黑筆畫。,(三)生命體征繪制欄,以下情況記錄4次？ 新入院患者，連續(xù)3天 手術患者術前1日 手術后患者，連續(xù)3天 發(fā)熱患者：體溫37.5 高溫后第一個正常體溫后（37.5），連續(xù)3天。 危重患者 以下情況，需每4小時記錄1次？ 發(fā)熱患者：體溫39,（四）特殊項目欄,特殊項目欄包括：血壓、體重、身高、入量、出量、大便、藥物過敏等需觀察和記錄的內容。 1、血壓 記錄頻次：新入院當日測量血壓并記錄 住院患者每周測一次血壓并記錄 特殊情況按醫(yī)囑測量并記錄 ？ 術當日測量血壓2次（術前、術后回房各一次） 如為下肢血壓應當標注。記錄方式：收縮壓/舒張壓 （如，130/80）。單位：毫米汞柱（mmHg）。,（四）特殊項目欄,2、體重 記錄頻次： 新入院患者當日測體重并記錄 住院患者每周測體重一次 特殊情況：如因病情或特殊原因不能測量者，在 體重欄內可填上“臥床”或“平車”。 單位：公斤（kg）。 3、身高 記錄頻次：新入院患者當日測量身高并記錄。單位：厘米（cm）。,（四）特殊項目欄,4、出入量 記錄頻次：根據醫(yī)囑記錄出入量。 記錄24小時出、入總量，填寫在前一日欄內，每24小時填寫1次。 單位：毫升（ml） 不足24小時者按實際時數記錄 如入量18h：2500；出量18h：1500,（四）特殊項目欄,6、大便 記錄前1日24小時大便次數，填寫在相應日期欄內。 特殊情況：患者無大便，以“0” 表示； 灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數； 例：1/E-灌腸后大便1次 0/E-灌腸后無排便 1 1/E-自行排便1次灌腸后又排便1次 “*”-大便失禁、人工肛門 單位：次/日 7、小便 記錄前1日24小時小便次數，填寫在相應日期欄內，尿失禁和留置尿管用”*”表示。,（四）特殊項目欄,8、藥物過敏 可藍黑筆寫藥名及括號，+用紅筆寫過敏史用紅筆記錄過敏藥物。 9、空格欄 可作為需觀察增加內容和項目，如記錄管路情況等。,醫(yī)囑單,醫(yī)囑是醫(yī)師診查患者后，根據患者的病情診斷下達治療和護理工作的命令。 （一）醫(yī)囑內容 醫(yī)囑單內容：包括日期、時間、護理常規(guī)、護理級別、飲食、體位、藥物（名稱、劑量、濃度、用法等）、各種檢查、治療、術前準備、醫(yī)師簽名、護士簽名、核對者簽名等。,醫(yī)囑單,（二）醫(yī)囑種類 1、長期醫(yī)囑 有效時間在24小時以上的醫(yī)囑，醫(yī)師注明停止時間后失效。 2、臨時醫(yī)囑 有效時間在24小時以內，一般僅執(zhí)行1次。即刻執(zhí)行醫(yī)囑在15分鐘內執(zhí)行。 3、備用醫(yī)囑 分為長期備用醫(yī)囑和臨時備用醫(yī)囑兩種：長期備用醫(yī)囑，有效時間在24時小時以上，必要時用，醫(yī)師注明停止時間后失效。臨時備用醫(yī)囑，醫(yī)囑開出12小時內有效，必要時用，過期尚未執(zhí)行則失效。,書寫要求 1、所有醫(yī)囑均由醫(yī)師在電腦上開具，提交護士站后方有效。在緊急情況下可使用口頭醫(yī)囑，但護士必須復述一遍，兩人查對確認無誤，方可執(zhí)行，事后仍需由醫(yī)師及時補開醫(yī)囑，執(zhí)行護士也必須在醫(yī)囑單上簽名。,醫(yī)囑單,2、臨時醫(yī)囑因故不再執(zhí)行，需有醫(yī)師在未執(zhí)行部分的醫(yī)囑上寫“取消”二字，并由醫(yī)師簽名。 3、緊急醫(yī)囑處理時間不能超過15分鐘。 4、需要皮試的藥物，執(zhí)行后需有藥物批號、皮試結果。 5、臨時醫(yī)囑處理和執(zhí)行需有時間及簽名。 6、所有醫(yī)囑需經雙人核對無誤后方可執(zhí)行。,病重（病危）患者護理記錄,重（病危）患者護理記錄,是指護士根據醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程進行連續(xù)、動態(tài)的客觀記錄。 是以表格、文字書寫 形式記錄。,1、記錄對象,大中手術后 或采用全麻、 硬膜外麻醉 的小手術患者；,重（病危）患者護理記錄,楣欄：患者姓名、性別、年齡、科別、病室、床號、住院病歷號、診斷、入院日期和頁碼等。,書寫內容,書寫內容,危重護理記錄：日期和時間、患者生命體征、意識狀態(tài)、血氧飽和度、吸氧及氧流量、皮膚情況、管路護理情況、出入液量及病情觀察、治療和護理措施、主要醫(yī)囑執(zhí)行情況及效果、護士簽名。,1、護理記錄應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范 2、護理記錄應當使用藍黑筆書寫。 3、如遇轉科，護理記錄單應連續(xù)寫。,書寫要求,書寫要求,4.根據醫(yī)囑要求及相應?？萍膊∽o理特點，密切觀察并及時客觀記錄患者病情變化、生命體征、給予的治療、護理措施和效果等；記錄時間采用24小時制，應具體到分鐘。,根據患者病情決定記錄頻次。體溫若無特殊變化時至少每日測量6次，患者發(fā)生病情變化或搶救時應隨時客觀、準確記錄，遇有特殊情況，應在6小時內據實補記。,11、“病情觀察及措施”欄： 簡要記錄護士觀察患者病情的情況，以及根據醫(yī)囑或者患者病情變化采取的措施。 記錄應體現專科護理特點。例如外科手術患者的麻醉方式、手術名稱、去手術室時間、術中簡況、患者返回病室時間、術后病情、傷口情況、引流情況等；或內科呼吸衰竭、心力衰竭患者入監(jiān)護室的原因等。,死亡患者應重點記錄搶救經過、搶救時間、死亡時間。 按時間先后，于相應欄內記錄備用醫(yī)囑執(zhí)行情況。 每次記錄應在護士簽名欄內簽全名同一護士同一時間簽名可在首尾簽全名，中間用“”連接。 。,執(zhí)行醫(yī)囑情況： 口腔護理：給予口腔護理。 尿道口護理：給予尿道口護理。 皮膚護理：給予皮膚護理 。,氣管切開：協(xié)助醫(yī)生在局部麻醉下行氣管切開術，操作過程順利，妥善固定。 氣管切開護理：給予氣管切開護理，更換敷料 氣管插管接班：經口氣管插管距門齒約7.5cm,妥善固定，氣管插管內吸氧4L/min,聽診雙肺呼吸音粗。,氣管插管帶呼吸機：協(xié)助麻醉科醫(yī)生某某在無菌技術操作下行氣管插管人工輔助呼吸，操作過程順利，聽診雙肺呼吸音一致，固定妥善，經口氣管插管接呼吸機輔助呼吸，呼吸機工作模式,潮氣量為500ml,呼吸頻率為14次/分.吸氧濃度，氣道濕化情況，濕化量。 脫機：患者生命體征平穩(wěn)，呼吸有力，試脫機。 拔管：充分吸凈口鼻腔內的分泌物，協(xié)助醫(yī)生給予拔管。,動脈血氣分析：給予動脈采血。 靜脈采血：遵醫(yī)囑急查， 物理降溫：給予頭置冰袋，給予40的溫水擦浴，給予30%的酒精擦浴。半小時后記錄體溫變化.,中心靜脈置管 ：協(xié)助某某醫(yī)生在局部麻醉下行某部位中心靜脈穿刺置管術。 外周靜脈置管:在無菌操作下行外周靜脈穿刺置管術。,導尿術：在無菌操作下行導尿術，固定好，引流通暢，排出黃色澄清尿液。 留置胃管：在無菌操作下行鼻飼管置管，抽吸有胃液，證實在胃內，固定好。,安裝胰島素泵：給予安裝胰島素泵。 吸痰：給予吸痰，描述痰液的顏色，性狀（稀痰、粘痰、泡沫痰）及量。例如：給予吸痰，白色粘痰，量少。,痰液粘稠度的判斷,（稀痰）：痰如米湯或白色泡沫樣，吸痰后，接頭內壁上無痰液滯留。 （中度粘痰）：痰的外觀較度粘稠，吸痰后有少量痰液在接頭內壁滯留，但易被水沖洗干凈。 （重度粘痰）：痰的外觀明顯粘稠，常呈黃色，吸痰管常因負壓過大而塌陷，接頭內壁上滯有大量痰液，且不易用水沖凈,入院：患者主因“”急診推入我科，精神差，醫(yī)囑給予內科一級護理，病危通知，心電監(jiān)護示：竇性心律，律齊，鼻導管吸氧通暢，急查項目，在無菌技術操作下行外周靜脈穿刺置管術，建立靜脈通路，以3ml/h微量泵泵入?；颊咂つw完好，囑患者絕對臥床休息，床上大小便。,交接班：患者精神差，心電監(jiān)護示：竇性心律，律齊，鼻導管吸氧通暢，靜脈留置針為第2天，液體為兩路，1路為硝酸甘油液，以3ml/h微量泵泵入。2路為丹紅液體，輸入順利，尿管留置第2天，固定好，引流通暢，胰島素泵留置第2天，貼膜固定好，通暢。胃管留置第2天，固定好，抽吸有胃液。,如何雙人交接班簽名？,患者，男，60歲，主因“心慌、氣短、雙下肢浮腫半年，加重1天”于2014年11月20日8：05分輪椅推入病房。診斷冠心病、心功能IV級，患者神志清楚，精神差， 8:10分醫(yī)囑給予內科一級護理，病重通知，心電監(jiān)護、血氧飽和度監(jiān)護、鼻導管吸氧2L/min， 臨時醫(yī)囑8:13口服阿司匹林300mg,波利維75 mg，液體給予5%葡萄糖+硝酸甘油5mg，3