感染性休克的循環(huán)功能支持.ppt

感染性休克的循環(huán)功能支持,北京協(xié)和醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療科 杜 斌,循環(huán)功能支持治療目的,維持血壓以保證重要臟器的灌注和功能 保證足夠的組織氧合,液體復(fù)蘇治療,糾正低血容量 第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)輸注晶體液10 20升或更多 液體的選擇 等張溶液 乳酸林格氏液，生理鹽水 膠體液 血 液 血容量丟失超過(guò)30% 白蛋白 治療晚期,液體復(fù)蘇治療,晶體液 價(jià)格低廉 增加血管內(nèi)容量 增加血管外間隙 （外周水腫）,膠體液 急性復(fù)蘇后 增加膠體滲透壓 減少血管外間隙,液體復(fù)蘇治療,臨床病例,血管活性藥物,目的 用于容量復(fù)蘇療效不佳者，以維持或升高血壓 適應(yīng)證 充分的液體復(fù)蘇 PAWP 15 18 mmHg MAP 60 mmHg,血管活性藥物,爭(zhēng)論1：如何維持腎臟血流？ Is dopamine the right answer?,血管活性藥物腎臟保護(hù),多巴胺 vs 多巴酚丁胺 前瞻性、隨機(jī)、雙盲研究 自身對(duì)照(n = 23) 入選標(biāo)準(zhǔn) Ccr 30 ml/min Cr 0.5 ml/kg/hr,血管活性藥物腎臟保護(hù),分組（各5 hr) 多巴胺 200 g/min 多巴酚丁胺 175 g/min 安慰劑 5% GS 結(jié)果 pH，電解質(zhì)，Cr和PAWP無(wú)差異,血管活性藥物腎臟保護(hù),血管活性藥物腎臟保護(hù),血管活性藥物腎臟保護(hù),多巴酚丁胺 改善腎臟灌注 多巴胺 僅具有利尿作用,血管活性藥物腎臟保護(hù),多巴胺 vs 腎上腺素 動(dòng)物試驗(yàn) 腹腔內(nèi)感染模型 分組（各4 hr） Dopa 2 g/kg/min Epi 40 g/min Epi + Dopa,血管活性藥物腎臟保護(hù),血管活性藥物腎臟保護(hù),多巴胺和腎上腺素對(duì)腎臟血流的影響 健康對(duì)照 腹腔感染,DOPA,DOPA + Epi,Epi,血管活性藥物腎臟保護(hù),多巴胺和腎上腺素對(duì)腎臟血管阻力的影響 健康對(duì)照 腹腔感染,DOPA,DOPA + Epi,Epi,血管活性藥物腎臟保護(hù),血管活性藥物腎臟保護(hù),腎上腺素組 腎血流明顯增加 Ccr先降低，之后增加 多巴胺組 多巴胺腎上腺素組 腎血流和Ccr無(wú)明顯增加,血管活性藥物腎臟保護(hù),Question In critically ill patients with or at risk for acute renal failure (ARF), does low-dose dopamine reduce the incidence or severity of ARF Mortality or the need for hemodialysis?,血管活性藥物腎臟保護(hù),Data sources Studies in all languages MEDLINE search from 1966 to 2019 Study selection clinical trials or meta-analyses evaluating low-dose dopamine ( 5 g/kg/min) for the prevention or treatment of ARF in humans reporting outcome data for mortality, need for dialysis, or development or worsening of ARF,血管活性藥物腎臟保護(hù),Main results 58 studies identified 1 of the primary outcomes reported in 24 studies 17 RCTs (854 pts) included in the analysis,血管活性藥物腎臟保護(hù),Kellum JA, Decker JM. Use of dopamine in acute renal failure: a meta-analysis. Crit Care Med. 2019 Aug;29:1526-31,血管活性藥物腎臟保護(hù),Kellum JA, Decker JM. Use of dopamine in acute renal failure: a meta-analysis. Crit Care Med. 2019 Aug;29:1526-31,血管活性藥物腎臟保護(hù),a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled study pts with at 2 criteria for SIRS and clinical evidence of early renal dysfunction (oliguria or increase in SCr) 328 ps admitted to 23 ICUs with continuous iv infusion of low-dose dopamine (2 g/kg/min) or placebo primary endpoint peak SCr during the infusion,血管活性藥物腎臟保護(hù),Bellomo R, Chapman M, Finfer S, et al. Low-dose dopamine in patients with early renal dysfunction: a placebo-controlled randomised trial. Australian and New Zealand Intensive Care Society (ANZICS) Clinical Trials Group. Lancet 2000 Dec 23-30;356(9248):2139-43,血管活性藥物,爭(zhēng)論2：去甲腎上腺素有益抑或有害？ Is norepinephrine the wrong choice?,血管活性藥物去甲腎上腺素,去甲腎上腺素 vs 多巴胺 前瞻性、隨機(jī)、雙盲臨床試驗(yàn) 入選標(biāo)準(zhǔn)： 休克 外周血管阻力下降 心指數(shù)升高 器官灌注減少 發(fā)熱，菌血癥，感染灶明確,Martin C, et al. Norepinephrine or dopamine for the treatment of hyperdynamic septic shock. Chest 1993; 103: 1826-31,血管活性藥物去甲腎上腺素,分組 DOPA (n = 16) 2.5 25 g/kg/min NE (n = 16) 0.5 5.0 g/kg/min 治療終點(diǎn) 恢復(fù)器官灌注持續(xù)6 hr MAP 80 mmHg CI 4.0 L/min/m2 UO ,Martin C, et al. Norepinephrine or dopamine for the treatment of hyperdynamic septic shock. Chest 1993; 103: 1826-31,血管活性藥物去甲腎上腺素,Martin C, et al. Norepinephrine or dopamine for the treatment of hyperdynamic septic shock. Chest 1993; 103: 1826-31,血管活性藥物去甲腎上腺素,結(jié)論 與DOPA相比，NE能夠更有效地糾正血流動(dòng)力學(xué)異常 對(duì)DOPA反應(yīng)不佳的感染患者，應(yīng)及時(shí)加用NE,Martin C, et al. Norepinephrine or dopamine for the treatment of hyperdynamic septic shock. Chest 1993; 103: 1826-31,血管活性藥物去甲腎上腺素,去甲腎上腺素 vs 多巴胺 隨機(jī)、對(duì)照試驗(yàn) 20名經(jīng)過(guò)液體復(fù)蘇治療的感染患者 入選標(biāo)準(zhǔn)： CI SVRI MAP 60 mmHg,From：JAMA 1994; 272: 1354,血管活性藥物去甲腎上腺素,分組 DOPA 26 3.8 g/kg/min NE 0.18 0.06 g/kg/min,血管活性藥物去甲腎上腺素,血管活性藥物腎臟功能,血管活性藥物,爭(zhēng)論3：如何評(píng)價(jià)對(duì)內(nèi)臟灌注的影響？ Systemic versus regional oxygenation,血管活性藥物內(nèi)臟灌注,Critical Care Med 1993; 21: 1296,血管活性藥物內(nèi)臟灌注,動(dòng)物試驗(yàn)表明 多巴胺可以增加腸道血流 但到達(dá)腸道粘膜血流減少 失血性休克動(dòng)物模型（犬） 多巴胺使腸道攝取氧的能力下降,血管活性藥物內(nèi)臟灌注,多巴胺 增加CI, DO2, VO2 增加腸道DO2 增加腸道粘膜氧需？ 腸道粘膜血流重新分布 降低腸道VO2 增加內(nèi)臟氧債？,血管活性藥物內(nèi)臟灌注,腎上腺素 vs 去甲腎上腺素 前瞻性，隨機(jī)，對(duì)照，交叉臨床試驗(yàn) 12名感染性休克患者 治療終點(diǎn) MAP 70 80 mmHg,Crit Care Med 2019; 27: 893,血管活性藥物內(nèi)臟灌注,血管活性藥物內(nèi)臟灌注,腎上腺素 vs 去甲腎上腺素 感染性休克動(dòng)物模型（豬） 分組 Epi NE Dopex（多培沙明） 治療終點(diǎn) MAP 70 mmHg,Ann Surg 2019; 228: 239,血管活性藥物內(nèi)臟灌注,血管活性藥物內(nèi)臟灌注,腎上腺素 vs 去甲腎上腺素 臨床試驗(yàn) 30名感染性休克患者 分組 Epi NE + Dobu 治療終點(diǎn) MAP 80 mmHg,Intensive Care Med 2019; 23: 282,血管活性藥物內(nèi)臟灌注,血管活性藥物內(nèi)臟灌注,血管活性藥物內(nèi)臟灌注,血管活性藥物內(nèi)臟灌注,腎上腺素 增加CI, DO2, VO2 增加腸道DO2 (GMP) 增加腸道粘膜和全身氧需 增加乳酸 降低pHi，導(dǎo)致腸道損害,血管活性藥物內(nèi)臟灌注,腎上腺素 vs 去甲腎上腺素+多巴酚丁胺 前瞻性，隨機(jī)，對(duì)照，交叉試驗(yàn) 12名感染性休克患者 分組 Epi NE NE+Dobu 5 g/kg/min 治療終點(diǎn) MAP 70 80 mmHg,Crit Care Med 2019; 27: 893,血管活性藥物內(nèi)臟灌注,血管活性藥物內(nèi)臟灌注,去甲腎上腺素 + 多巴酚丁胺 21名感染性綜合征患者 多巴酚丁胺 0, 5, 10 g/kg/min,Crit Care Med 1994; 150: 324,血管活性藥物內(nèi)臟灌注,血管活性藥物內(nèi)臟灌注,多巴酚丁胺 改善腸道缺血 劑量依賴關(guān)系 機(jī)制 增加DO2，同比例增加腸道DO2 血流重分布：血流從腸壁向粘膜分布,血管活性藥物內(nèi)臟灌注,血管活性藥物內(nèi)臟灌注,血管活性藥物內(nèi)臟灌注,去甲腎上腺素 + 多巴酚丁胺 增加CI, DO2, VO2 增加腸道DO2 (GMP) 降低乳酸 增加pHi,血管活性藥物內(nèi)臟灌注,11名感染性休克患者 NE + Dopa 3 g/kg/min 結(jié)果： 多巴胺對(duì)腸道的影響 腸系膜血流超過(guò)CO的30%者：無(wú)明顯影響 腸系膜血流不足CO的30%者：增加胃腸道血流灌注 pHi均無(wú)明顯改善,Intensive Care Med 2019; 23: 31,血管活性藥物內(nèi)臟灌注,去甲腎上腺素 + 多巴胺 增加CI, DO2, VO2 增加腸道DO2？ 僅當(dāng)腸系膜血流不足CO的30%時(shí) 不能改善腸道缺氧,血管活性藥物內(nèi)臟灌注,去甲腎上腺素 增加CI, DO2, VO2 增加腸道DO2 增加pHi,血管活性藥物,爭(zhēng)論4：超正常的氧輸送是否有益？ Is supranormal level the right endpoint?,血管活性藥物超正常氧輸送,前瞻性、隨機(jī)、對(duì)照臨床試驗(yàn) 危重病患者 急性呼吸功能衰竭，感染性休克，高危術(shù)后 治療措施 輸液治療（達(dá)到適當(dāng)?shù)腜AWP） 小劑量多巴胺(2 g/kg/min),血管活性藥物超正常氧輸送,治療組(n = 50) 藥物 多巴酚丁胺 5 200 g/kg/min 終點(diǎn) CI 4.5 DO2 600 VO2 170,對(duì)照組(n = 50) 藥物 終點(diǎn) CI 2.8,血管活性藥物超正常氧輸送,結(jié)果 治療組 CI , DO2 , O2ER ICU病死率 住院病死率 試驗(yàn)中途終止,血管活性藥物超正常氧輸送,提示 多巴酚丁胺加重微循環(huán)中血流分布異常 減少胃腸道灌注 增加MOF的發(fā)生,血管活性藥物超正常氧輸送,臨床試驗(yàn) 分組 正常CI 2.5 3.5 超正常CI 4.5 正常SvO2 70% 其他治療措施 擴(kuò)容 強(qiáng)心藥物（多巴胺，多巴酚丁胺） 血管擴(kuò)張藥 升壓藥物（腎上腺素，去甲腎上腺素）,血管活性藥物超正常氧輸送,結(jié)果 所有3組 ICU病死率相似 6個(gè)月病死率相似,總結(jié),感染性休克的血流動(dòng)力學(xué)治療 積極的容量復(fù)蘇 血管活性藥物治療 目的 維持血壓 保證器官灌注和功能 選擇 當(dāng)多巴胺不能有效維持血壓和組織灌注時(shí)，應(yīng)盡早使用去甲腎上腺素,應(yīng)用血管活性藥物的適應(yīng)證,足夠的心臟充盈 CVP, PAWP: 12 15 mmHg 心臟指數(shù)(CI) 3 4 L/min/m2或SvO2 65 70% MAP 60 mmHg 少尿,評(píng)價(jià)血管活性藥物療效的標(biāo)準(zhǔn),MAP 70 75 mmHg C