外科護(hù)理病例討論.ppt

,先來看看,病例,病區(qū)：血管甲狀腺外科 床號(hào)：4 住院號(hào)： 姓名： 性別：女 年齡：58 職業(yè)：退休 籍貫：廣東省 民族：漢 宗教信仰：無 婚姻狀況：已婚 文化程度：高中 家庭住址： 入院日期：2013 入院方式：步行 收集資料時(shí)間：2013 病史陳述者：患者本人 醫(yī)療診斷：大隱靜脈曲張,一般資料,主訴：右小腿靜脈曲張十余年，加重一周 現(xiàn)病史：患者十余年前發(fā)現(xiàn)右小腿靜脈曲張，以膝關(guān)節(jié)附近及踝關(guān)節(jié)附近明顯，無疼痛，皮膚無紅腫，潰瘍，未予特殊處理。近兩年靜脈曲張進(jìn)行性加重，右膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)靜脈曲張明顯膨出，步行路程較長時(shí)疼痛，為求進(jìn)一步診治，進(jìn)入XX醫(yī)院。患者起病來無發(fā)熱、疼痛、下肢活動(dòng)無障礙。,身體健康狀況,過敏史：青霉素，蘑菇，海鮮,既往健康狀況,既往病史,個(gè)人史,月經(jīng)生育史,家族史：家中八姐妹中有四姐妹 患有靜脈曲張史,無異常,1. 飲食狀態(tài)：普食 食欲情況：差 吞咽困難：無 進(jìn)食途徑：正常 2. 睡眠情況：難入睡，易醒 3. 排泄型態(tài)：正常 4. 大便：1次/天 正常 小便：次數(shù)、顏色、性質(zhì)、尿量正常 5. 自理能力：進(jìn)食、淋浴、穿衣、如廁、床上活動(dòng)均可自理,生活狀況及 自理程度,1. 心理狀況：良好 2. 家庭成員的態(tài)度：關(guān)心 3. 健康感知 對(duì)疾病的了解程度：能了解疾病的臨床表現(xiàn)，治療方法，對(duì)治療表示理解 尋求健康信息的途徑：姐姐曾行此手術(shù),社會(huì)心理狀態(tài),體格檢查,T：36.7 P：82次/分 R：20次/分 BP：110/64mmHg 身高：160cm 體重：64kg,心臟：心尖搏動(dòng)位于第5肋間左鎖骨中線內(nèi) 4cm，搏動(dòng)范圍2cm*2cm,右下肢小腿內(nèi)側(cè)無皮膚色素沉著，腹股溝下股三角區(qū)無 壓痛，Hosmans sign(-)，沿大隱靜脈走形方向蚓狀改變， 無小腿部瘙癢，右下肢輕度腫脹，右下肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)無減 弱，末梢循環(huán)較差，四肢肌力正常。左下肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)正 常，其余未見明顯異常。,?？?情況,血細(xì)胞五分類：RBC 4.22*1012 Hb 128g/L WBC 5,.57*109/L PLT 201*109/L 尿常規(guī)：顏色：淡黃色 濁度：清晰 PH：5.5 比重：1.008 尿粒細(xì)胞酯酶：- 尿亞硝酸鹽：- 尿糖：- 尿蛋白：-尿膽素：- 基礎(chǔ)代謝生化組合: Na 140mmol/L K 4.27mmol/L Cl 106mmol/L CO2 28mmol/L GLU 5.2mmol/L ALT 16U/L AST 23U/L TP 70.6g/L ALB 43.9g/L GLB 26.7g/L Ca 2.35mmol/L 凝血常規(guī)：PT 11.6s APTT 25.5s 超聲提示：心臟形態(tài)結(jié)構(gòu)未見明顯異常 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（輕度） 左心室收縮及舒張功能正常 超聲提示：雙下肢深靜脈主干血流通暢，瓣膜功能良好，未見血栓形成 雙大隱靜脈擴(kuò)張，隱股靜脈瓣功能不全 雙小隱靜脈擴(kuò)張 雙小腿交通靜脈擴(kuò)張,輔助檢查 及結(jié)果,護(hù)理計(jì)劃,活動(dòng)無耐力： 與下肢靜脈回流障礙有關(guān),護(hù)理措施： 穿彈力襪或彈性繃帶,促進(jìn)下肢靜脈回流，改善活動(dòng)能力 維持合適體位：避免雙膝交叉過久，臥床休息時(shí)抬高患肢30到40度 避免增加腹內(nèi)壓和靜脈壓，保持排便通暢，避免長時(shí)間站立 病情觀察：嚴(yán)密觀察生命體征變化,體溫、脈搏、呼吸應(yīng)每4 h測(cè)一次。 心理護(hù)理：與病人及病人家屬有效溝通，建立治療的信心，取得合作的態(tài),皮膚完整性受損： 與營養(yǎng)障礙，慢性潰瘍有關(guān),護(hù)理措施: 病情觀察：觀察患肢皮膚的顏色、溫度及感覺,患肢有無紅、 腫、壓痛.保持患肢局部清潔干燥.觀察傷口敷料有 無滲血滲液 飲食護(hù)理：忌辛辣、煎炸、油膩、毒發(fā)、生冷之品, 如辣椒、花椒、煙酒、蝦、蟹、肥肉、鯉魚、豆芽