問診+病歷.ppt

,$,第一、二章 問 診 第二十四章 病 歷,湖南中醫(yī)藥大學(xué)西診教研室 逯晶,9/22/2019,問診,問診 英文名稱：inquiry 定義：醫(yī)生通過詢問病人或陪診者，了解疾病的發(fā)生、發(fā)展、治療經(jīng)過、現(xiàn)在癥狀和其他與疾病有關(guān)的情況，以診察疾病的方法。,9/22/2019,問診的重要性,*醫(yī)師通過對(duì)患者或人員的系統(tǒng)詢問而獲取病史資 料的過程，又稱為病史采集（history taking）。 *病史的完整性和準(zhǔn)確性對(duì)疾病的診斷和處理有很 大的影響，因此問診是每個(gè)臨床醫(yī)生必須掌握的 基本功。 *常常通過問診就能對(duì)某些患者提出準(zhǔn)確診斷，特 別在某些疾病，或是疾病的早期。 甲亢、糖尿病、消化性潰瘍、心絞痛,9/22/2019,問診的重要性,*采集病史是醫(yī)生診治疾病的第一步，其重要性還 在于它是醫(yī)患溝通，建立良好醫(yī)患關(guān)系的重要時(shí) 機(jī)。,9/22/2019,問診的方法及注意事項(xiàng),信任 1、從禮節(jié)的交談開始，自我介紹，用語言或體語表示愿意為解除他的病痛和滿足患者的要求盡自己的所能 2、選擇開放式提問，獲取主要問題，避免暗示性提問,9/22/2019,3、問診一般由主訴開始，逐步深入進(jìn)行有目的、有層次、有順序的詢問 4、避免醫(yī)學(xué)術(shù)語,有時(shí)醫(yī)生應(yīng)對(duì)醫(yī)學(xué)術(shù)語作必要的解釋 5、避免逼問和重復(fù)提問,9/22/2019,6、特殊情況下的問診注意及時(shí)核實(shí)患者陳述中不確切或有疑問的情況 7、注意小結(jié)和過渡 8、邊詢問邊思考 9、特殊人群 危重病人,9/22/2019,問診的內(nèi)容,1、一般項(xiàng)目 （general date） 2、主訴（chief complaints） 3、現(xiàn)病史（history of present illness） 4、既往史（past history） 5、系統(tǒng)回顧（review systems） 6、個(gè)人史（personal history） 7、婚姻史（marrital history） 8、月經(jīng)史（menstrual history）生育史（childbearing history） 9、家族史（family history,9/22/2019,一 一般項(xiàng)目 包括姓名，性別，年齡，籍貫，出生地，民族，婚姻，通訊地址，電話號(hào)碼，工作單位，職業(yè)，入院日期，記錄日期，病史陳述者及可靠程度等。,9/22/2019,二 主訴 為患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或（和）體征，也就是本次就診最主要的原因及持續(xù)時(shí)間。,9/22/2019,三 現(xiàn)病史 是病史中的主體部分，它記述患者病后的全過程，即發(fā)生，發(fā)展，演變和診治經(jīng)過。,1 起病情況 2 病因與誘因 3 主要癥狀特點(diǎn) 4 病情發(fā)展及演變 5 伴隨癥狀 6 診治經(jīng)過 7 一般情況,9/22/2019,四 既往史 包括患者既往的健康狀況和過去曾經(jīng)患過的疾?。òǜ鞣N傳染?。?、外傷手術(shù)、預(yù)防接種、過敏、特別是與目前所患疾病有密切關(guān)系的情況。,9/22/2019,五 系統(tǒng)回顧（八大系統(tǒng)） 系統(tǒng)回顧由一系列直接提問組成，用以作為最后一遍搜集病史資料，避免問診過程中患者或醫(yī)生所忽略或遺漏的內(nèi)容,9/22/2019,六 個(gè)人史 1、社會(huì)經(jīng)歷 包括出生地、居住地區(qū)和居留時(shí)間（尤其是疫源地和地方病流行區(qū)）、受教育程度、經(jīng)濟(jì)生活和業(yè)余愛好等。 2、職業(yè)及工作條件 包括工種、勞動(dòng)環(huán)境、對(duì)工業(yè)毒物的接觸情況及時(shí)間。 3、習(xí)慣與嗜好 起居與衛(wèi)生習(xí)慣、飲食的規(guī)律與質(zhì)量。煙酒嗜好時(shí)間與攝入量，以及其它異嗜物和麻醉藥品、毒品等。 4、有無不潔性交史 有否患過淋病性尿道炎、尖銳濕疣、下疳等。,9/22/2019,七 婚姻史 包括未婚或已婚，結(jié)婚年齡，對(duì)方健康狀況，夫妻關(guān)系，性生活等情況。,9/22/2019,八 月經(jīng)與生育史,包括月經(jīng)初潮年齡，月經(jīng)周期和經(jīng)期長短，月經(jīng)量及顏色，經(jīng)期癥狀，有無痛經(jīng)與白帶，末次月經(jīng)日期或停經(jīng)年齡。已婚女性，詢問妊娠次數(shù)，生產(chǎn)胎數(shù)，有無人工或自然流產(chǎn)、早產(chǎn)、難產(chǎn)等。對(duì)男性病人也應(yīng)詢問有無生殖系統(tǒng)疾病。 行經(jīng)期（天） 初潮年齡 末次月經(jīng)時(shí)間（LMP）或絕經(jīng)年齡 月經(jīng)周期（天）,9/22/2019,九 家族史 詢問兄弟、姐妹、子女、父母的健康與疾病情況，注意是否有與病人同樣的疾病，有無與遺傳有關(guān)的疾病，如血友病、糖尿病、精神病等。有無傳染病。對(duì)已死亡的直系親屬要問明死因與年齡。,9/22/2019,第二十四章 病 歷,住院病歷是醫(yī)院診療工作的科學(xué)記錄，是臨床科研的基本資料，病歷書寫必須及時(shí)規(guī)整，內(nèi)容要充實(shí)準(zhǔn)確，和乎該病人診療需要及臨床科研需要。住院病歷質(zhì)量直接反映醫(yī)院的醫(yī)療水平和管理水平。,9/22/2019,病歷,重要性： 1素材（診斷，治療，預(yù)防，臨床，教學(xué)，科研） 2法律依據(jù),9/22/2019,病 例 姓名：王某 性別：男 年齡：54 民族：漢族 婚姻：已婚 職業(yè)：司機(jī) 籍貫：遼寧省沈陽市 工作單位：沈陽市安裝公司汽車隊(duì) 現(xiàn)住所：沈陽市和平區(qū)三好街41號(hào) 入院日期：1999年12月3日10時(shí)20分 記錄日期：1999年12月3日12時(shí)10分 病史敘述者：本人 可靠程度：可靠 過敏史：否認(rèn)食物及藥物過敏史,9/22/2019,主訴：反復(fù)上腹部饑餓樣痛4年，嘔咖啡樣物3小時(shí) 現(xiàn)病史：該患于4年前，自覺無明顯誘因出現(xiàn)腹痛位于上腹偏右，呈饑餓樣，無放散。每次持續(xù)半小時(shí)或數(shù)小時(shí)不等，時(shí)有夜間痛，多可忍耐，進(jìn)餐后可緩解。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院經(jīng)胃鋇餐透視診為“十二指腸球部潰瘍”以“西米替丁”治療2個(gè)月（用量不詳）癥狀好轉(zhuǎn)。,9/22/2019,此后，每年秋季上述癥狀再發(fā)，后未經(jīng)特殊診治，均自服“西米替丁，胃必治”等癥狀緩解。1 天前飲白酒4兩，3小時(shí)前自覺胃部不適，頭暈，繼而嘔咖啡樣胃內(nèi)容物約1000毫升，來我院急診就診，經(jīng)急診內(nèi)鏡檢查為“十二指腸潰瘍A1期”，靜脈補(bǔ)液，推注“洛賽克”并轉(zhuǎn)入病房?；颊卟頍o反酸，噯氣，無明顯體重減輕，食欲尚好，睡眠佳，二便正常。,9/22/2019,體格檢查 要以嚴(yán)格的科學(xué)態(tài)度對(duì)病人進(jìn)行全面、系統(tǒng)、仔細(xì)、客觀地體格檢查并記錄，對(duì)陽性體征和有關(guān)的陰性體征要詳細(xì)重點(diǎn)記錄。,9/22/2019,首次病程記錄 日常病程記錄 交班小結(jié)和接班記錄 會(huì)診記錄 術(shù)前討論記錄 手術(shù)記錄,9/22/2019,病歷的基本要求,1嚴(yán)肅認(rèn)真，客觀如實(shí) 2系統(tǒng)完整，條理清楚 3語言規(guī)范，描述準(zhǔn)確 4字跡清晰，切忌涂改,9