在中藥保留灌腸治療慢性腎功能不全中應(yīng)用循證護(hù)理的體會(huì).doc

在中藥保留灌腸治療慢性腎功能不全中應(yīng)用循證護(hù)理的體會(huì)?26?實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志(理版)2009年第5卷第1期JournalofCAinicalMedicineinPractice.在中藥保留灌腸治療慢性腎功能不全中應(yīng)用循證護(hù)理的體會(huì)顧平(江蘇省中醫(yī)院腎內(nèi)科,江蘇南京,210029)關(guān)鍵詞:中藥保留灌腸;慢性腎功能不全;循證護(hù)理;中醫(yī)護(hù)理中圖分類號(hào):R473.5文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A文章編號(hào):1672-2353(2009)01-0026-03循證護(hù)理(EBN)又稱實(shí)證護(hù)理或求證護(hù)理,是20世紀(jì)末隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展而產(chǎn)生的新的護(hù)理理念,其核心是使以經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)的傳統(tǒng)護(hù)理向以科學(xué)為依據(jù)的有據(jù)可循的現(xiàn)代護(hù)理發(fā)展,護(hù)士慎重,準(zhǔn)確,明確地應(yīng)用當(dāng)前所獲得的最佳研究證據(jù),結(jié)合護(hù)理人員的專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗(yàn),考慮患者的實(shí)際情況,價(jià)值和意愿;護(hù)理人員在臨床工作中必須將上述3個(gè)要素有機(jī)地結(jié)合起來,用現(xiàn)有的最佳的研究證據(jù)去發(fā)現(xiàn)易被忽視,易危及患者生命的潛在的信息,制定出適合患者實(shí)際情況的護(hù)理診斷和計(jì)劃,實(shí)施最佳護(hù)理措施的護(hù)理行為.隨著護(hù)理學(xué)科的發(fā)展及護(hù)理模式的轉(zhuǎn)變,循證護(hù)理已滲透至護(hù)理學(xué)科的各個(gè)領(lǐng)域和臨床護(hù)理工作的各個(gè)環(huán)節(jié)中.為了進(jìn)一步提高護(hù)理質(zhì)量和病員滿意度,作者在中藥保留灌腸配合治療慢陛腎功能不全中應(yīng)用循證護(hù)理的方法,取得了良好的效果.現(xiàn)報(bào)告如下.1資料與方法1.1一般資料2006年3月2008年3月,江蘇省中醫(yī)院腎內(nèi)科以中藥保留灌腸配合治療慢性腎功能不全的88例住院患者,均符合腎臟病學(xué)第2版診斷分期標(biāo)準(zhǔn)引,其中男性58例,女性30例;年齡2882歲.以循證護(hù)理的方法對(duì)患者進(jìn)行更為個(gè)體化的護(hù)理,收到良好的效果.典型患者王某,男,52歲,初中文化程度.于l5年前出現(xiàn)雙眼瞼及下肢浮腫,伴胸悶,氣短,惡心,乏力,尿素氮16.68mmol/L,肌酐489.2tmol/L,B超提示:雙腎實(shí)質(zhì)性改變,診斷為慢性腎功能不全.采用中藥灌腸治療22d后,復(fù)查尿素氮9.9mmol/L,肌酐282.6mol/L.患者在住院期間,對(duì)其生理,心理,社會(huì)三方面進(jìn)行了充分的評(píng)估,以EBN為基礎(chǔ),并考慮到患者自身的價(jià)值,愿望和實(shí)際情況,三者相結(jié)合,提出護(hù)理問題,應(yīng)用最佳理論,指導(dǎo)護(hù)理實(shí)踐,使護(hù)理行為更加行之有據(jù).1.2方藥組成及配制方藥組成:生大黃2Og,六月雪30g,煅牡蠣30g,蒲公英30g,黃芪20g,丹參15g,甘草5g;若偏陽虛時(shí)加附子9g,皮膚瘙癢時(shí)加地膚子,白蘚皮各30g.配制:濃煎150200mL(院煎藥室配制),1次/d,21d為1個(gè)療程.1.3灌腸方法采用高位低壓保留灌腸法.將煎制成中藥灌腸液約150200mL,注入250mL輸液瓶內(nèi),連接輸液器及用14Fr(4.7mm/0.33mm)號(hào)一次性使用無球囊導(dǎo)尿管(揚(yáng)州市雙菱醫(yī)藥器械有限公司),按靜脈輸液法排氣,取左側(cè)臥位,用小枕頭墊高臀部約10cm,石蠟油潤滑導(dǎo)尿管前端排氣后,輕柔緩慢插人肛門約2030cm,溫度為3840,開放開關(guān),調(diào)節(jié)滴速,使灌腸液以80100滴/min約30min內(nèi)勻速滴入后慢慢退出導(dǎo)尿管輕按肛門,囑患者臥位休息10min.盡量使藥液在腸腔內(nèi)保留足夠時(shí)間,最短不小于1h.1次/d,3周為1療程,間隔1周后繼續(xù)治療.1.4結(jié)果在中藥保留灌腸治療慢性腎功能不全過程中,以護(hù)理人員的臨床經(jīng)驗(yàn)和個(gè)人灌腸操作技能為基礎(chǔ),同時(shí)注重患者的個(gè)人感受.采用中藥灌腸治療22d后,復(fù)查腎功能指標(biāo)下降為:尿素氮9.9mmol/L,肌酐282.6rnol/L,有效地保護(hù)了患者的殘腎功能,減輕了不適感,提高了生活質(zhì)量.收稿日期:20080520作者簡介:顧平(1963一).女,江蘇泰州人,副主任護(hù)師,護(hù)士長.第1期顧平:在中藥保留灌腸治療慢性腎功能不全中應(yīng)用循證護(hù)理的體會(huì)?27-2循證護(hù)理的實(shí)施2.1緩解患者緊張,恐懼情緒問題的提出:根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)及通過動(dòng)態(tài)搜查的實(shí)證,結(jié)合患者個(gè)體差異,提出需要解決的問題.患者的心理往往會(huì)影響患者的情緒.在對(duì)其進(jìn)行中藥保留灌腸時(shí),發(fā)現(xiàn)該患者雖然能積極配合,但始終是過度緊張,恐懼,擔(dān)心灌腸操作會(huì)帶來疼痛,出血等不適,同時(shí)還擔(dān)心中藥灌腸的治療效果.循證支持:從中國期刊等網(wǎng)上查閱,檢索有關(guān)中藥保留灌腸治療慢性腎功能不全的進(jìn)展,并發(fā)癥,相關(guān)因素及治療,預(yù)防與護(hù)理等資料,進(jìn)行分析.針對(duì)患者的緊張,恐懼心理,引入了準(zhǔn)確期待理論.當(dāng)一個(gè)人在遇到緊張事情而產(chǎn)生痛苦情緒時(shí),是由于當(dāng)時(shí)的經(jīng)歷與此前所預(yù)期不一致而造成的.因此,使灌腸患者在認(rèn)識(shí)上形成準(zhǔn)確期待,將會(huì)減輕其焦慮,緊張不安.護(hù)理干預(yù):結(jié)合現(xiàn)有臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn),制定和實(shí)施中藥保留灌腸并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理措施.對(duì)該患者開展相應(yīng)的心理疏導(dǎo).講解所采用的保留灌腸方法是經(jīng)過改良后的,以輸液瓶為灌腸器,使用的器具是將一次性的輸液器與一次性的導(dǎo)尿管相銜接而制成的,由于其較細(xì)軟,所以對(duì)肛門及腸壁的刺激性較小,使患者消除顧慮.效果評(píng)價(jià):通過耐心細(xì)致的講解,患者心理壓力明顯減輕,放松了情緒使各項(xiàng)灌腸等護(hù)理措施得以有效的,順利的實(shí)施.2.2解決患者相關(guān)醫(yī)療知識(shí)的缺乏問題的提出:在每次實(shí)施護(hù)理操作前,中,后,與患者進(jìn)行有效的交流與溝通.了解到他對(duì)中藥灌腸方法治療慢性腎功不全等相關(guān)醫(yī)療知識(shí)缺乏,對(duì)灌腸管插入的長度,藥液在腸道保留的時(shí)間,溫度,排便次數(shù)等問題不能理解.循證支持:目前慢性腎功能不全在臨床上尚無明顯的有效治療方法,祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為,腎功能不全的主要病因?yàn)?正氣虛衰,濕濁內(nèi)生,腎絡(luò)瘀阻HJ.以大黃(生軍)為主藥而制成的煎劑進(jìn)行保留灌腸,一方面刺激腸粘膜使腸道充血,增加毛細(xì)血管通透性,在結(jié)腸環(huán)行皺襞形成小的透析池,充分?jǐn)U大結(jié)腸粘膜的可透析面積,使腸腔內(nèi)液體的溶質(zhì),離子,藥物進(jìn)行一系列的交換,吸收,使體內(nèi)氮質(zhì)等濁毒物質(zhì)隨腸道分泌液,糞便排出體外;另一方面,通過瀉下和解毒作用加速食物殘?jiān)判?抑制胃腸道菌叢的生長,從而減輕尿毒癥癥狀.此方法簡單易行,在改善癥狀降低血肌酐,尿素氮等代謝產(chǎn)物方面有一定療效.同時(shí)正氣不傷.護(hù)理干預(yù):網(wǎng)上搜集相關(guān)資料,與患者及家屬共同閱讀,交流,并用通俗易懂的語言加以講解,分析.中藥是通過腸粘膜吸收,達(dá)到清熱解毒,降濁通泄的效果.由于腸道是肌性器官,對(duì)壓力,刺激較為敏感.而從解剖角度來看,直腸比結(jié)腸短且容量小.作者體會(huì)到插管2030cm較為合適.若小于30cm未達(dá)結(jié)腸,只停留在直腸內(nèi),藥物對(duì)腸壁產(chǎn)生一定壓力刺激,引起壓力感受器興奮,經(jīng)神經(jīng)傳導(dǎo)產(chǎn)生便意,難以保證藥液保留足夠時(shí)間.因?yàn)楣嗳肆吭黾邮顾幰号c腸道接觸面積增大,能夠?qū)⒏嗟拇x產(chǎn)物與毒素析出,多從小劑量(150mL)開始.通過最優(yōu)實(shí)驗(yàn)結(jié)果,可知在實(shí)施灌腸時(shí),將藥液加熱到3840左右,并對(duì)灌腸管進(jìn)行持續(xù)的恒溫水浴,以減少對(duì)腸道的刺激,延長藥液在腸道的保留時(shí)間,提高療效,可使藥液保留12h.且療效比保留小于12h作用好.并根據(jù)藥量,計(jì)算滴人時(shí)間,控制在2030min以內(nèi),以防止在灌腸的過程中對(duì)肛門擴(kuò)約肌造成損傷.每次灌腸結(jié)束后,將患者的臀部用一枕頭墊高10cm,防止藥液外滲.效果評(píng)價(jià):我們觀察到,采取高位低壓保留灌腸,直接影響藥液在腸腔中保留的因素有:灌腸液的量,溫度,置管深度,灌腸時(shí)體位,灌腸速度和壓力等.在操作中注意根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行調(diào)整,以患者感覺沒有腹脹及急迫的便意感為好,藥液在腸腔中保留時(shí)間延長>2h,排便24次/d,從而達(dá)到預(yù)期的效果.2.3解決外痔復(fù)發(fā)的問題問題的提出:當(dāng)灌腸療法進(jìn)行到第12d的時(shí)候,該患者外痔復(fù)發(fā)而疼痛,患者較為痛苦而擔(dān)憂,而根據(jù)醫(yī)囑灌腸療法未到1個(gè)療程,仍需要繼續(xù)進(jìn)行.循證支持與護(hù)理干預(yù):灌腸前協(xié)助其溫水清洗肛周,在每El灌腸時(shí),將管前端12cm處用60水進(jìn)行加熱,使其軟化,并涂液體石蠟油加以潤滑,減輕因插入時(shí)所產(chǎn)生的疼痛.在每次灌腸時(shí),鼓勵(lì)其家屬參與治療給予安慰,減少該患者因疼痛,孤單而產(chǎn)生的負(fù)性情緒.效果評(píng)價(jià):采用此方法后,患者自覺每次灌腸所產(chǎn)生的疼痛有所減輕.并且由于沒有間斷治?28?實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志(護(hù)理版)第5卷療,患者尿素氮,肌酐等明顯下降,患者自覺舒適.3討論3.1發(fā)揮了中藥清熱解毒,扶正祛邪,降濁通泄的優(yōu)勢(shì)中藥保留灌腸屬于中醫(yī)學(xué)外治法的范疇,灌腸療法作為中藥無創(chuàng)傷性腸道透析療法之一,有簡,便,廉,效的特點(diǎn).灌腸療法最早見于張仲景的傷寒論蜜煎導(dǎo)法.中藥保留灌腸的機(jī)制是在傳統(tǒng)中醫(yī)辨證論治基礎(chǔ)上,為延緩慢性腎功能不全,慢性腎衰患者腎功能進(jìn)展,緩解病情,改善癥狀而采用的一種仿腹膜透析原理的一種治療手段,即所謂結(jié)腸透析.藥液直接刺激了腸粘膜,使腸道粘膜充血,毛細(xì)血管通透性增加,含氮物質(zhì)等分泌到腸腔內(nèi),隨糞便排出體外,增加了毒性物質(zhì)的排出,起到了透析作用,是公認(rèn)的治療慢性腎功能不全的有效方法,是中醫(yī)通腑泄?jié)岱ǖ木唧w運(yùn)用和體現(xiàn).李俊標(biāo)5認(rèn)為正虛邪實(shí)是慢性腎功能不全的主要病機(jī),全方扶正祛邪并舉,扶正不留邪,祛邪不傷正,補(bǔ)益脾腎能改善整體狀況,調(diào)節(jié)免疫功能,改善腎功能,活血化瘀能改善腎血流量,增強(qiáng)腎小管排泄,增強(qiáng)纖維蛋白溶解,而通腑泄?jié)崮艽龠M(jìn)體內(nèi)毒素的排除,從而改善慢性腎功能不全患者的癥狀.3.2密切了護(hù)患關(guān)系?通過運(yùn)用循證護(hù)理,護(hù)士在工作中更加注意患者的主觀感受,更加關(guān)心和體貼患者,實(shí)施更為人性化,個(gè)性化,親情化的護(hù)理措施;減輕了患者的焦慮,恐懼;有效預(yù)防了并發(fā)癥的發(fā)生,從而使護(hù)患關(guān)系更加融洽;提高了患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度.3.3提高了護(hù)士的綜合素質(zhì)循證護(hù)理要求護(hù)士必須有熟練的臨床業(yè)務(wù)技能,扎實(shí)的基礎(chǔ)理論水平,護(hù)理科研能力及文獻(xiàn)檢索能力.同時(shí)還要求護(hù)士具備一定程度的外語水平,以利于外文資料的閱讀.通過循證護(hù)理的運(yùn)用,提高了護(hù)士在臨床工作中主動(dòng)積累經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)的積極性,有利于促進(jìn)護(hù)士對(duì)相關(guān)專業(yè)技能和理論的學(xué)習(xí),護(hù)士通過尋找科研證據(jù),查閱專業(yè)相關(guān)資料,從而促進(jìn)專業(yè)知識(shí)的更新.促進(jìn)綜合素質(zhì)的提高6.3.4運(yùn)用并實(shí)踐了新的護(hù)理觀念循證護(hù)理強(qiáng)調(diào)并突出了護(hù)理服務(wù)應(yīng)建立在目前所能得到的客觀資料的基礎(chǔ)上,要求護(hù)士必須通過對(duì)患者客觀資料的收集和查找國內(nèi)外相關(guān)資料進(jìn)行綜合分析以找到最佳的護(hù)理措施7-9.先進(jìn)的護(hù)理理念打破了以往生搬硬套教科書的護(hù)理方法,根據(jù)患者的客觀情況,理論與實(shí)際相結(jié)合,實(shí)施整體的對(duì)證護(hù)理,建立了一個(gè)更好的護(hù)理模式.一3l.參考文獻(xiàn)1張美霞.論系統(tǒng)方法在循證護(hù)理中的應(yīng)用及影響J.現(xiàn)代護(hù)理,2004,10:19.2丁亞芳.循證護(hù)理指導(dǎo)腦血管病介人術(shù)后護(hù)理的研究j.國際護(hù)理學(xué)雜志,2006.1:23.3付保芹,李守國.循證護(hù)理對(duì)護(hù)理專業(yè)的影響J.現(xiàn)代I臨床護(hù)理,2007.(01):26.4孫柳.循證護(hù)理展望J.循證醫(yī)學(xué),2004,4(3):23.5王海燕.腎臟病學(xué)M.第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1996:1385.6揭彬.臨床護(hù)士掌握循證護(hù)理的現(xiàn)狀與對(duì)策分析J.現(xiàn)代護(hù)理,2005,2:18.7李俊彪.沈維增教授治療慢性腎功能衰竭經(jīng)驗(yàn)介紹J.新中醫(yī),2005,37(12):34.8李繼紅,陳秀文,寇玲,等.循證護(hù)理對(duì)肝硬化患者飲食指導(dǎo)的實(shí)施體會(huì)J.吉林醫(yī)學(xué),2008,2:56.9李曉玲,成翼娟.循證護(hù)理學(xué)J.護(hù)士進(jìn)修雜志,2003,7(5):18.1O云彩,劉一琴.劉鑫.循證護(hù)理在老年高血壓病的應(yīng)用初探J.貴陽醫(yī)學(xué)院.2008.33(1):96.11陳睿,許燕杏,林巧如.循證護(hù)理在全髖置換術(shù)后康復(fù)護(hù)理中的實(shí)施J.中國基層醫(yī)藥.2006,13(7):1226.12李愛華,項(xiàng)彩萍,滕安寶.肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)后雙套管引流的循證護(hù)理J.中國臨床保健雜志.2007.12(3):313.13金小云.運(yùn)用循證護(hù)理解決肝移植