《兒童肝衰竭》PPT課件.pptVIP

兒童急性肝衰竭,PICU 李晶,提 綱,肝功能衰竭的定義,肝臟生理功能,肝與糖代謝,2,肝與脂肪代謝,4,肝與蛋白質(zhì)代謝,3,肝臟的膽汁分泌作用,1,肝臟生理功能,激素代謝,6,防御機能,8,解毒功能,7,維生素代謝,5,肝臟生理功能,制造凝血因子,10,肝臟的再生能力,12,熱量的產(chǎn)生,11,調(diào)節(jié)血液循環(huán)量,9,肝衰竭簡述,肝衰竭是多種因素引起的嚴(yán)重肝臟損害 合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴(yán)重障礙或失代償 以凝血機制障礙和黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn),肝衰竭,中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)會,AASLD,中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)會,美國肝臟病學(xué)會（AASLD）發(fā)布,2012年,2011年,2006年10月,2005年,急性肝衰竭處理,肝衰竭診療指南,急性肝衰竭指南更新,肝衰竭診療指南修訂,疾病診斷（中日）：重癥肝炎 功能診斷（歐美）：肝衰竭,肝衰竭的分類,急性肝衰竭,國內(nèi):急性起病, 2周內(nèi)出現(xiàn)度及以上肝性腦病并有以下表現(xiàn)者: 極度乏力,并有明顯厭食、腹脹、惡心、嘔吐等嚴(yán)重消化道癥狀; 短期內(nèi)黃疸進行性加深; 出血傾向明顯,血漿凝血酶原活動度（PTA）40%（或INR1.5）,且排除其他原因; 肝臟進行性縮小。,急性肝衰竭,國際：無肝硬化的患者在發(fā)病26周內(nèi)出現(xiàn)凝血功能障礙，其中國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）1.5，以及不同程度的神智障礙（肝性腦?。舶赡馨l(fā)生肝硬化但在26周內(nèi)被診斷的急性起病的Wilson病，垂直傳播的病毒性肝炎，或自身免疫性肝炎。 此定義中的ALF包括我國指南分類的急性肝衰竭和亞急性肝衰竭，且肝性腦病是診斷的必備條件。,定義適合兒童嗎,不適合原因： 1兒童ALF的腦病可能并不明顯，部分嬰兒和年齡較小的兒童甚至并不出現(xiàn)肝性腦病而直接進入終末期。 在兒童尤其是嬰幼兒，肝性腦病的早期階段很難診斷和評估。,兒童急性肝衰竭（重癥肝炎、爆發(fā)性肝炎）,國外：PALF原先無肝臟損害，8周內(nèi)突發(fā)嚴(yán)重肝功能障礙，不出現(xiàn)肝性腦病而注射維生素K1，無法糾正的凝血障礙，PT20s或INR2.0；或肝性腦病合并凝血障礙，PT15s或INR1.5。 -Brandy R,Clin Gastroenterol Hepatol, 2008, 6(10): 1140-45. 國內(nèi)：無已知慢性肝病的患兒出現(xiàn)嚴(yán)重急性肝功能受損的多系統(tǒng)紊亂，伴或不伴與肝細胞壞死有關(guān)的腦病。 -2009年中國兒科肝病學(xué)術(shù)會議 共同點：不再將肝性腦病作為診斷必要條件。,肝衰竭病因,肝衰竭診療指南，中華內(nèi)科雜志，2012,急性肝衰竭病因,我國：病毒(主要是HBV)最常見 ,其次是藥物及肝毒性物質(zhì)(如酒精、化學(xué)制劑等) 。 歐美：以藥物（對乙酰氨基酚）為主，其次酒精 兒童：還可見于遺傳代謝性疾病。,對乙酰氨基酚,特應(yīng)性藥物反應(yīng),病毒,其他,未定,Gill RQ, et al. J Clin Gastroenterol, 2001, 33: 191.,兒童急性肝衰竭病因,新生兒和嬰兒 病毒感染：巨細胞病毒、?？瞬《?、單純皰疹病毒、腺病毒 先天性代謝性疾?。?先天性半乳糖血癥 遺傳性果糖不耐受 遺傳性酪氨酸血癥 新生兒血色病 嗜血細胞性淋巴組織細胞增生癥,兒童急性肝衰竭病因,青少年兒童 肝炎病毒感染 藥物中毒:對乙酰氨基酚、抗結(jié)核藥、抗癲癇藥等 代謝性疾?。焊味?其它原因：布加綜合征等 18%-47%的患者雖經(jīng)各種實驗室診斷和臨床檢查，病因仍無法明確。 -J Pediatr,2010,156(2):342.,文獻-病因,解放軍302醫(yī)院120例兒童肝衰竭分析： 嬰兒組：CMV為主，40.6%病因不能明確。 年長兒組：已知病因中以HBV、HAV感染為主，其它因素以肝豆為最常見。 該研究臨床與病理符合率88.9%。,發(fā)病機制,目前認(rèn)為肝損傷導(dǎo)致肝衰竭發(fā)生的原因大致可以分為化學(xué)性損傷和免疫損傷兩大類 化學(xué)性損傷與在肝臟解毒的物質(zhì)有毒性代謝產(chǎn)物相關(guān)，通過影響細胞膜、線粒體、胞內(nèi)離子的穩(wěn)定和各種降解酶類起作用。 免疫性損傷和宿主自身免疫狀態(tài)及其易感性、細胞毒性T細胞反應(yīng)、巨噬細胞的激活、細胞因子、一氧化氮、補體等相關(guān)。,阻斷惡性循環(huán)的治療措施有待改善,發(fā)病機制未完全明確,急性肝衰竭的病理生理,組織病理學(xué)表現(xiàn),組織病理學(xué)檢查具有重要價值，但因凝血功能低下風(fēng)險大。 肝衰竭發(fā)生時，肝臟組織學(xué)檢查觀察到廣泛的肝細胞壞死，壞死的部位和范圍因病因和病程不同而不同。 按壞死的范圍程度，可分為： 大塊壞死（壞死范圍超過肝實質(zhì)的2/3） 亞大塊壞死（約占肝實質(zhì)的1/2） 融合性壞死（相鄰成片的肝細胞壞死） 橋接壞死（較廣泛的融合性壞死并破壞肝實質(zhì)結(jié)構(gòu)）,組織病理學(xué)表現(xiàn),急性肝衰竭：肝細胞呈一次性壞死，可呈大塊或亞大塊壞死，或橋接壞死，伴存活肝細胞嚴(yán)重變性，肝竇網(wǎng)狀支架塌陷或部分塌陷。,分期,亞急性肝衰竭( SALF ) 、慢加急性(亞急性) 肝衰竭( ACLF)可分為早、中、晚期： 早期： 極度乏力,有明顯的消化道癥狀; 黃疸迅速加深,血清總膽紅素171mol/L或每日上升17.1mol/L; 有出血傾向明顯，30%PTA40%（或1.5INR1.9）; 未出現(xiàn)肝性腦病或其他并發(fā)癥。,分期,中期： 在肝衰竭早期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進一步發(fā)展，出現(xiàn)以下兩 條之一者： 出現(xiàn)度以下肝性腦病和（或）明顯腹水、感染； 出血傾向明顯（出血點或瘀斑），20%PTA30% （或1.9INR2.6）;,分期,晚期： 在肝衰竭中期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進一步發(fā)展，有嚴(yán)重出血傾向（注射部位瘀斑等），PTA20% （或INR2.6）;并出現(xiàn)以下四條之一者：肝腎綜合征、上消化道大出血、嚴(yán)重感染、 度以上肝性腦病。,分期,肝衰竭前期： 臨床特征： 極度乏力,并有明顯厭食、腹脹、惡心、嘔吐等嚴(yán)重消化道癥狀; 黃疸升高（血清總膽紅素51mol/L，但 171mol/L），且每日上升17.1mol/L; 有出血傾向, 40%PTA50%（或1.5INR1.6）;,肝衰竭診斷格式,肝衰竭不是一個獨立的臨床診斷,而是一種功能判斷。 完整的診斷應(yīng)包括病因、臨床類型及分期。,肝衰竭診斷格式,例如: (1)藥物性肝炎 急性肝衰竭 (2)病毒性肝炎,急性,戊型 亞急性肝衰竭(中期) (3)病毒性肝炎,慢性,乙型 病毒性肝炎,急性,戊型 慢加急性(亞急性)肝衰竭(早期) (4) 亞急性肝衰竭(早期) 原因待查(入院診斷) 原因未明(出院診斷) (對可疑原因?qū)懗霾⒋騿柼?,療效判斷,主要指標(biāo)是生存率（4、12、24和48周生存率）。 次要指標(biāo)包括：乏力、納差、腹脹、尿少、出血傾向、肝性腦病、感染及腹水等臨床癥狀和體征的改善；血液生化學(xué)檢查示TBil下降，PTA（INR）恢復(fù)正常，血清白蛋白改善。,療效判斷,治愈率或好轉(zhuǎn)率 臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)： 乏力、納差、腹脹、尿少、出血傾向、肝性腦病等臨床癥狀消失； 黃疸消退，肝臟恢復(fù)正常大小； 肝功能指標(biāo)基本恢復(fù)正常； PTA（INR）恢復(fù)正常。 急性、亞急性肝衰竭常以臨床治愈率作為判斷標(biāo)準(zhǔn)。,療效判斷,治愈率或好轉(zhuǎn)率 臨床好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)： 乏力、納差、腹脹、出血傾向等臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，肝性腦病消失； 黃疸、腹水等體征明顯好轉(zhuǎn)； 肝功能指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)（TBil降至正常的5倍以下，PTA40%或INR1.6 ）。 慢加急性、慢性肝衰竭以臨床好轉(zhuǎn)率作為判斷標(biāo)準(zhǔn)。,PALF預(yù)后判斷,預(yù)后取決于4個因素： 白細胞總數(shù)：9109 血膽紅素13.8mg/dl 年齡4 符合一個，病死率76%；2個93%；4個100% -英國皇家醫(yī)學(xué)院（小兒急救、錢素云）,肝衰竭的治療,目前肝衰竭的內(nèi)科治療尚缺乏特效藥物和手段。 原則上強調(diào)早期診斷、早期治療。 針對不同病因采取相應(yīng)的綜合治療措施，并積極防治各種并發(fā)癥。 基礎(chǔ)綜合治療人工肝支持系統(tǒng)肝移植模式,肝衰竭的治療,一般支持治療: (1)臥床休息,減少體力消耗,減輕肝臟負擔(dān)。 (2)加強病情監(jiān)護; 完善PTA/INR、血氨、血液生化，動脈血乳酸，內(nèi)毒素，嗜肝病毒標(biāo)志物，銅藍蛋白，甲胎蛋白，自身免疫性肝病相關(guān)抗體檢測，以及腹部B超（肝膽脾胰、腹水），胸部X線檢查，心電圖、腦電圖等相關(guān)檢查。,凝血酶原時間PT是凝血系統(tǒng)的一個較為敏感的篩選試驗。凝血酶原時間主要反映外源性凝血是否正常。 實驗室報告PT有3種方式：秒、活動度（PTA）、國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）。 PT受組織凝血活酶來源不同（每個實驗室所使用的凝血活酶都標(biāo)有國際敏感指數(shù)ISI）、儀器和操作技術(shù)等多種因素的影響，使結(jié)果在實驗室內(nèi)部與實驗室之間存在很大的差異。,INR：國際標(biāo)準(zhǔn)化比值，是從凝血酶原時間(PT)和測定試劑的國際敏感指數(shù)(ISI)推算出來的，INR=（病人PT/正常對照PT）ISI，采用INR使不同實驗室和不同試劑測定的PT具有可比性,便于統(tǒng)一用藥標(biāo)準(zhǔn)。,甲胎蛋白,是一種腫瘤標(biāo)志物，主要反映肝臟細胞的增殖情況。 血清甲胎蛋白水平動態(tài)增高提示預(yù)后良好，下降提示預(yù)后不良。,肝衰竭的治療,一般支持治療: (3)推薦腸道內(nèi)營養(yǎng)，包括高碳水化合物、低脂、適量蛋白飲食,提供每公斤體質(zhì)量35-40kcal總熱量，肝性腦病患者需限制經(jīng)腸道蛋白攝入，進食不足者,每日靜脈補給足夠的液體和維生素; 腸內(nèi)營養(yǎng)：可以維持腸粘膜的完整性，增加腸道的血流量，促進腸道吸收功能，增加腸粘膜屏障功能，改善腸道運動功能，從而減少細菌易位，改善內(nèi)毒素血癥，減輕腸脹氣，預(yù)防上消化道出血。,肝衰竭的治療,(4)積極糾正低蛋白血癥,補充白蛋白或新鮮血漿,并酌情補充凝血因子； (5)進行血氣監(jiān)測，注意糾正水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào),特別要注意糾正低鈉、低氯、低鎂、低鉀血癥； (6)注意消毒隔離,加強口腔護理及腸道管理,預(yù)防醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生。,對于肝衰竭來說，通便的重要性可謂大矣！ 1、可以促進黃疸的排泄 2、可以減少腸道毒素的吸收，減輕對肝細胞的額外打擊。 經(jīng)常碰到肝衰患者腹脹，沒有大便。 成人經(jīng)驗：保持患者1天3-4次大便。倘若沒有排便，予乳果糖或大黃，效果不佳則加量并且灌腸。 不要以為灌腸簡單，經(jīng)驗是：管子插的盡量的深！,肝衰竭的治療,針對病因和發(fā)病機制的治療: 對HBV DNA陽性的肝衰竭患者,不論其檢測出HBV DNA滴度高低，在知情同意的基礎(chǔ)上建議立即使用核苷類似物（拉米夫定 ）, 甲型、戊型病毒性肝炎引起的急性肝衰竭，目前尚未證明病毒性特異性治療有效。 對確定或疑似皰疹病毒或水痘-帶狀皰疹病毒引發(fā)的急性肝衰竭患者，可使用阿昔洛韋治療，并應(yīng)考慮肝移植。,肝衰竭的治療,針對病因和發(fā)病機制的治療: 對于藥物性肝衰竭,應(yīng)首先停用可能導(dǎo)致肝損害的藥物;對乙酰氨基酚中毒所致者, 給予N-乙酰半胱氨酸(NAC)治療,最好在肝衰竭出現(xiàn)前（ 48小時內(nèi)）即用口服活性炭加NAC靜脈點滴。 確診或疑似毒蕈中毒可應(yīng)用水飛薊素或青霉素G。,N-乙酰半胱氨酸(NAC),NAC：黏液溶解劑 NAC作為一種巰基供給體，還是一種抗氧化劑，具有干擾自由基生成、清除已生成的自由基、調(diào)節(jié)細胞的代謝活性、預(yù)防DNA的損傷、調(diào)整基因的表達和信號轉(zhuǎn)導(dǎo)系統(tǒng)、抗細胞凋亡、抗血管生成、抑制惡性腫瘤發(fā)展、抑制新生物的生成和轉(zhuǎn)移等作用。 對肝臟損傷、腎臟損傷、心肌損傷、肺臟損傷、胃腸損傷、聽力損傷、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷具有保護作用，在臨床和實驗中都得到了廣泛的應(yīng)用。,肝衰竭的治療,腎上腺皮質(zhì)激素在肝衰竭治療中的應(yīng)用 目前尚存在不同意見，非病毒感染性肝衰竭,如自身免疫性肝病是其適應(yīng)證。其它原因所致的肝衰竭前期或早期,若病情發(fā)展迅速且無嚴(yán)重感染、出血等并發(fā)癥者,可酌情使用。,腎上腺皮質(zhì)激素,一是要看是什么原因引起的重肝。如果是藥物，中毒等所致當(dāng)然根據(jù)患者的具體病因和臨床特點是可以應(yīng)用激素的，有介紹藥物性肝功能衰竭用激素沖擊治療獲得治愈的。 二如果是嗜肝病毒所致重肝，目前國內(nèi)外對免疫抑制劑治療持否定態(tài)度。,腎上腺皮質(zhì)激素,成人經(jīng)驗？：鑒于眾所周知的激素的副作用，若病情早期病程發(fā)展較緩和，無論是急重肝、亞急重肝，還是慢重肝都不要用激素，如果是急重肝，病情早期進展迅猛，為了抑制強烈的免疫反應(yīng)和炎癥反應(yīng)，制止其向中晚期肝功能衰竭轉(zhuǎn)化，可用此療法，一般使用甲強龍40mg/日，3-5天,若應(yīng)用時際抓的準(zhǔn)，可挽救患者的生命。 但凝血酶原時間超過30秒者，說明已有大量肝細胞壞死，包括kupffer細胞等肝內(nèi)免疫細胞也壞死，這時已由免疫反應(yīng)過激到免疫低下，不能再用激素了。對于亞急性和慢重肝不管哪個階段使用激素都屬于禁忌。,肝衰竭的治療,促肝細胞生長治療:為減少肝細胞壞死,促進肝細胞再生,可酌情使用促肝細胞生長素和前列腺素E1(PGE1)脂質(zhì)體等藥物,但療效尚需進一步確認(rèn)。 微生態(tài)調(diào)節(jié)治療：可應(yīng)用腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑、乳果糖或拉克替醇,以減少腸道細菌及內(nèi)毒素血癥及肝性腦病的發(fā)生。,促肝細胞生長素,本品系從新鮮乳豬肝臟中提取純化制備而成的小分子多肽類活性物質(zhì) 能改變其細胞膜離子轉(zhuǎn)運機制調(diào)節(jié)細胞內(nèi)cAMP的水平，促進肝細胞DNA合成，抑制TNF活性。 能使肝攝取氨基酸的量增加，為修復(fù)肝細胞提供能源和原料，保護肝細胞。,乳果糖藥理,乳果糖在結(jié)腸中被消化道菌叢轉(zhuǎn)化成低分子量有機酸，導(dǎo)致腸道內(nèi)pH值下降，并通過滲透作用增加結(jié)腸內(nèi)容量。上述作用刺激結(jié)腸蠕動，保持大便通暢，緩解便秘，同時恢復(fù)結(jié)腸的生理節(jié)律。,拉克替醇藥理,是由山梨醇和半乳糖構(gòu)成的雙糖衍生物，極少被胃腸道吸收。 本品不被胃腸道內(nèi)雙糖酶水解，而以原形進入結(jié)腸。在結(jié)腸內(nèi)被腸內(nèi)菌群(主要是類桿菌和乳酸桿菌)降解為短鏈有機酸(主要為乙酸、丙酸和丁酸)，酸化結(jié)腸內(nèi)容物，從而減少了結(jié)腸對氨的吸收。 本品可轉(zhuǎn)化為低分子量有機酸，導(dǎo)致結(jié)腸內(nèi)滲透壓升高，從而增加糞便的含水量和體積，產(chǎn)生輕瀉作用。,乳果糖或拉克替醇,在肝性腦病(PSE)、肝昏迷和昏迷前期，上述作用促進腸道嗜酸菌（如乳酸桿菌）的生長，抑制蛋白分解菌； 促進腸內(nèi)容物的酸化從而使氨轉(zhuǎn)變?yōu)殡x子狀態(tài)； 降低結(jié)腸pH值并發(fā)揮滲透效應(yīng)導(dǎo)瀉； 刺激細菌利用氨進行蛋白合成，改善氮代謝 。,肝衰竭的治療-防治并發(fā)癥,Hepatic encephalopathy （肝性腦病） Cerebral edema（腦水腫） Hepatorenal syndrome （肝腎綜合癥） Spontaneous peritonitis（自發(fā)性腹膜炎) Sepises(敗血癥） Hemorrhage（出血） DIC（彌漫性血管內(nèi)凝血）,肝衰竭的治療-防治并發(fā)癥,肝性腦病是繼發(fā)于嚴(yán)重肝臟疾病的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)綜合癥。 主要臨床表現(xiàn)是意識障礙、行為失常和昏迷。 肝性腦病是各種嚴(yán)重肝病的并發(fā)癥，而患者陷入嚴(yán)重昏迷狀態(tài)常常是疾病的終末表現(xiàn)。,氨中毒學(xué)說,假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說,血漿氨基酸失衡學(xué)說,-氨基丁酸學(xué)說,其他神經(jīng)毒質(zhì),肝性腦病-發(fā)病機制,機制尚不明確,肝性腦病,當(dāng)前觀點 肝性腦病的發(fā)生機制復(fù)雜，研究尚不明確； 基本傾向于上述四個致病機制； 各個致病學(xué)說相互關(guān)聯(lián)、促進或加重肝性腦病，特別是高血氨的致病性非常重要。,氨中毒學(xué)說,氨,上消化道出血-細菌分解蛋白-氨 腸黏膜水腫-腸功能-細菌生長-氨 腎功能-氮質(zhì)血癥-氨,產(chǎn)生,清除能力（ATP-合成尿素-氨堆積）,氨,氨,腸道氨吸收,NH3,NH3,NH3,對腦組織毒性作用,干擾能量代謝（糖的生物氧化作用）,興奮性遞質(zhì) 抑制性遞質(zhì),NH3于K+有競爭影響Na/K分布，抑制傳導(dǎo),問題： 部分患者無血氨； 降低氨后并未使有些患者好轉(zhuǎn)； 急性肝功能不全時血氨水平與癥狀不相關(guān),昏迷,假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說,腦干網(wǎng)狀上行 激活系統(tǒng) （激活大腦皮層）,多神經(jīng)元交換、多突觸,假性神經(jīng) 遞質(zhì)堆積,神經(jīng)沖動傳遞（-）,真性遞質(zhì)被競爭性取代,CHOHCH2NH3,CHOHCH2NH3,HO,HO,去甲腎上腺素,苯乙醇胺（假）,皮層 昏迷,背景 1970年發(fā)現(xiàn)左旋多巴可以改善肝昏迷,提出該假說,結(jié)構(gòu)相似,腸道細菌+蛋白質(zhì)芳香族AA 肝功能差中樞系統(tǒng)羥化,氨基酸失衡學(xué)說,現(xiàn)象：發(fā)生肝性腦病者支鏈氨基酸/芳香氨基酸為0.6-1.2（正常3-4）。,為什么？ 骨骼肌和脂肪對支鏈AA攝取、分解-支鏈AA 蛋白分解代謝-大量芳香族AA產(chǎn)生芳香AA 肝功能差芳香族AA轉(zhuǎn)化糖受阻-芳香AA,芳香AA,支鏈AA,與支鏈AA競爭入血-腦屏障,假性遞質(zhì),網(wǎng)狀系統(tǒng),昏迷,問題： 1.去除假性遞質(zhì)仍昏迷、加入假性遞質(zhì)不發(fā)生昏迷； 2.給肝昏迷者輸注BCAA，不好轉(zhuǎn),目前，此學(xué)說尚建立在動物實驗基礎(chǔ)上,背景：1980年在家兔肝性腦病發(fā)現(xiàn)血GABA高。后發(fā)現(xiàn)動物和人患者GABA受體增多。,致病機制：,腸細菌合成GABA,GABA,肝清除能力,血腦屏障,*突觸后膜GABA受體并結(jié)合GABA *細胞外Cl-離子內(nèi)流神經(jīng)原超極化中樞N系統(tǒng)抑制,昏迷,（四）-氨基丁酸學(xué)說：,Clinical manifestation,明顯異常 極慢波,深昏迷時，各種反射消失，肌張力降低，瞳孔常散大，可出現(xiàn)陣發(fā)性驚厥、踝陣攣和換氣過度。,神志完全喪失，不能喚醒,四期 （昏迷期）,有異常波形,對稱性慢波,各種神經(jīng)體征持續(xù)或加重,以昏睡和精神錯亂為主,三期 （昏睡期）,特征性異常 對稱性慢波,有明顯神經(jīng)體征，如腱反射亢進、肌張力增高、踝痙攣及Babinski征陽性等。撲翼樣震顫存在?？沙霈F(xiàn)不隨意運動及運動失調(diào)。,以意識錯亂、睡眠障礙、行為失常為主,二期 （昏迷前期）,多數(shù)正常,可有撲翼(擊)樣震顫,輕度性格改變和行為失常,一期 （前驅(qū)期）,腦電圖,神經(jīng)體征,精神狀態(tài),分期,肝衰竭的治療-防治并發(fā)癥,(1)肝性腦病: 去除誘因,如嚴(yán)重感染、出血及電解質(zhì)紊亂等 限制蛋白飲食 應(yīng)用乳果糖或拉克替醇,口服或高位灌腸,可酸化腸道,促進氨的排出,減少腸源性毒素吸收 視患者的電解質(zhì)和酸堿平衡情況酌情選擇精氨酸、鳥氨酸-門冬氨酸等降氨藥物,(1)肝性腦病: 對慢性或慢加急性肝衰竭可酌情使用支鏈氨基酸或支鏈氨基酸與精氨酸混合制劑以糾正氨基酸失衡對度以上的肝性腦病建議氣管插管 抽搐患者可酌情使用半衰期短的苯妥英或苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥物，但不推薦預(yù)防用藥 人工肝支持治療,肝衰竭的治療-防治并發(fā)癥,(2)腦水腫: 有顱內(nèi)壓增高者,給予高滲性脫水劑,如20%甘露醇或甘油果糖,但肝腎綜合征患者慎用 襻利尿劑,一般選用呋塞米,可與滲透性脫水劑交替使用 人工肝支持治療,肝衰竭的治療-防治并發(fā)癥,(3)合并細菌或真菌感染: 推薦常規(guī)進行病原學(xué)檢測； 一般不推薦常規(guī)預(yù)防性使用抗菌藥物； 感染的常見病原體為大腸埃希菌等革蘭陰性桿菌、葡萄球菌、肺炎鏈球菌、厭氧菌、腸球菌等細菌以及假絲酵母菌等真菌; 一旦出現(xiàn)感染,應(yīng)首先根據(jù)經(jīng)驗用藥,選用強效抗生素或聯(lián)合應(yīng)用抗生素,同時可加服微生態(tài)調(diào)節(jié)劑。盡可能在應(yīng)用抗生素前進行病原體分離及藥敏試驗,并根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥。同時注意防治二重感染。 肝衰竭患者常見感染包括自發(fā)性腹膜炎、肺部感染和敗血癥等;,肝衰竭的治療-防治并發(fā)癥,低鈉血癥及頑固性腹水： 低鈉血癥是失代償肝硬化的常見并發(fā)癥，而低鈉血癥、頑固性腹水與急性腎衰竭等并發(fā)癥常見相互關(guān)聯(lián)及連續(xù)發(fā)展，從源頭上處理低鈉血癥是預(yù)防后續(xù)并發(fā)癥的關(guān)鍵措施。 水鈉潴留所致稀釋性低鈉血癥是其常見原因，而現(xiàn)有的利尿劑均導(dǎo)致血鈉排出，且臨床上傳統(tǒng)的補鈉方法療效不佳，還可導(dǎo)致腦橋髓鞘溶解癥。 托伐普坦作為精氨酸加壓素V2受體阻滯劑，可通過選擇性阻斷集合管主細胞V2受體，促進自由水的排泄，已成為治療低鈉血癥及頑固性腹水的新途徑。,托伐普坦,可以升高血漿中鈉離子濃度，幫助多余的水分從尿液排出。增強腎臟處理水的能力。 適應(yīng)癥:治療由充血性心衰、肝硬化以及抗利尿激素分泌不當(dāng)綜合征（SIADH綜合征）導(dǎo)致的低鈉血癥。 未查到兒童用藥情況。,消除腹水的治療 1補,補：先補充膠體滲透壓與晶體滲透壓： 低蛋白血癥者，可每日或隔日給蛋白或血漿（20-40g）使血清白蛋白升至35-40g/L。 低鈉血癥者，晶體滲透壓下降亦需同時靜脈補充3-5%NaCl,使?jié)B透壓達到正常值，才能起到利尿，消水作用。,消除腹水的治療 2放,放:放腹水:放出炎性腹水以減輕對腹膜的刺激，減少由內(nèi)毒素的吸收與內(nèi)臟粘連。 經(jīng)驗？：一般放液1500-3500-4000ml/次不等，成人最高量放腹水量一次達10000ml，膿性粘稠腹水可行腹腔沖洗，收效更好更快，放液后注入抗生素增強局部抗菌藥濃度。 諸福棠兒科學(xué)：有腹水者原則上不宜放腹水，除腹水量大壓迫心肺，呼吸困難者，行腹腔穿刺放液時，量不可過多。,消除腹水的治療 3利,利：利出體內(nèi)過多水份。 滲透性利尿藥可吸收組織間隙水份，更利于全身水腫的消除，且電解質(zhì)丟失的機會相對少。 滲透性利尿藥：是一類不易代謝的低分子量化合物，在靜脈注射后，在血漿、腎小球濾液和腎小管腔液中形成高滲透壓，阻止腎小管對原尿的再吸收而達到利尿作用。如甘露醇、 山梨醇 。 經(jīng)驗？：若放腹水達30004000ml以上，當(dāng)日可暫停用利尿劑。,肝衰竭的治療-防治并發(fā)癥,肝腎綜合征 肝功能衰竭基礎(chǔ) 無其它病因出現(xiàn)腎功能衰竭 肝硬化患者在失代償期的功能性腎功能衰竭 重癥肝炎所伴隨的急性腎小管壞死發(fā)生的器質(zhì)性腎功能衰竭,肝衰竭的治療-防治并發(fā)癥,肝腎綜合征診斷要點： 少尿或無尿 氮質(zhì)血癥，血肌酐133mol/L 初期腎小管功能良好 擴容效果不明顯,肝性腎功能衰竭的類型,肝腎綜合征發(fā)病機制,腎血流量,G F R ,急性功能性腎功能衰竭,肝衰,腎血管收縮,腎血管收縮,？,肝衰竭的治療-防治并發(fā)癥,急性腎損傷及肝腎綜合征: 關(guān)鍵在于維持液體平衡，保證腎臟有效灌注 維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 改善肝臟功能 利尿、血管活性藥物等 人工肝支持治療,肝衰竭的治療-防治并發(fā)癥,出血: 推薦常規(guī)預(yù)防性使用H2受體阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑 對門脈高壓性出血患者,為降低門靜脈壓力,首選生長抑素類似物,也可使用垂體后葉素(或聯(lián)合應(yīng)用硝酸酯類藥物)，可用三腔管壓迫止血;或行內(nèi)鏡下硬化劑注射或套扎治療止血;可行介入治療，如TIPS。,肝衰竭的治療-防治并發(fā)癥,出血: 對顯著凝血障礙患者，可給予新鮮血漿、凝血酶原復(fù)合物和纖維蛋白原等補充凝血因子,血小板顯著減少者可輸注血小板； 對彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)患者,可酌情給予小劑量低分子肝素或普通肝素,對有纖溶亢進證據(jù)者可應(yīng)用氨甲環(huán)酸或氨甲苯酸等抗纖溶藥物； 肝衰竭患者常合并維生素K缺乏，故推薦常規(guī)使用。,肝衰竭凝血功能障礙的原因,一、凝血因子合成障礙 凝血因子（除Ca+、TF及）,均由肝細胞合成,有肝外合成途徑,肝衰竭時不減低 二、合并彌散性血管內(nèi)凝血 三、血小板減少及血小板功能障礙 四、合并原發(fā)性纖維蛋白溶解亢進 五、血漿游離肝素樣物質(zhì)增多,肝病合并DIC的實驗室診斷標(biāo)準(zhǔn),（具備三項） 1.血小板計數(shù) 5”或APTT延長10 5.3P陽性或血漿FDP60mg/L或D-二聚體升高 6.血漿凝血因子激活分子標(biāo)志物升高：F1+2、TAT、FPA、SFM,DIC與重癥肝病伴出血鑒別,內(nèi) 容 重癥肝病出血 DIC 出血特點 皮膚、粘膜、消化道出血 注射部位、創(chuàng)面滲血不止 黃疸 重 輕或無 肝功能異常 重 較輕 微循環(huán)障礙 晚期出現(xiàn) 早期出現(xiàn) 外周血破碎紅細胞增多 罕見，不明顯 常見、明顯 血小板計數(shù) 偏低 進行性下降 血小板活化指標(biāo) 多數(shù)正常 顯著升高 VIII：C 正常 減低（50%） 3P試驗 陰性 陽性 D-二聚體 正常 升高 FDP 正常 升高 FPA 正常 升高 TAT 正常 升高 PIC 正常 升高 SFMC 正常 升高 治療反應(yīng) 輸血有效 抗凝治療有效,單純由于肝衰竭致凝血因子合成障礙,因子VIII 50% 3P 陰性 FDP及D二聚體不增高 外周血破碎紅細胞 2%,原發(fā)性纖溶亢進癥,是由于纖溶系統(tǒng)活性異常增強，導(dǎo)致纖維蛋白過早、過度破壞和(或)纖維蛋白原等凝血因子大量降解并引起出血，是纖維蛋白溶解亢進(纖溶亢進)的一個類型。 原發(fā)性纖溶發(fā)生在無異常凝血的情況下，又可分為先天性(如2抗纖溶酶缺乏、纖溶酶原活化抑制物-1缺乏、纖溶酶原活化物增多)和獲得性(如嚴(yán)重肝臟疾病、腫瘤、手術(shù)和創(chuàng)傷、溶栓治療)2種，以后者居多。,肝衰竭凝血功能障礙的診斷,合并原發(fā)性纖維蛋白溶解亢進 1. 無進行性血小板減少 2. 無血小板激活標(biāo)志物升高 3. 3P陰性，D-二聚體不升高 4. 外周血中破碎紅細胞 2% 5. 無凝血系統(tǒng)激活標(biāo)志物升高 （F1+2、TAT、FPA、SFM）,DIC與原發(fā)性纖溶亢進癥鑒別 內(nèi) 容 原發(fā)性纖溶亢進癥 DIC繼發(fā)纖溶亢進 發(fā)病率 少見 常見 微血栓表現(xiàn) 無 常見 血小板計數(shù) 正常 下降 出血時間 正常 延長 外周血破碎紅細胞 2% -TG 正常 升高 PF4 正常 升高 TXB2 正常 升高 P-選擇素 正常 升高 FPA 正常 升高 F1+2 正常 升高 PCP 正常 升高 AT-III 正常 下降 TAT 正常 升高 B 15-42 正常 升高 纖維連接蛋白 正常/輕度下降 下降 3P試驗 陰性 陽性 D-二聚體 正常 升高 SFMC 正常 升高,肝衰竭的治療-人工肝支持治療,1. 治療機制和方法: 其治療機制是基于肝細胞的強大再生能力 通過體外機械、理化或生物性裝置暫時輔助或替代衰竭肝臟功能 為肝細胞恢復(fù)或肝臟移植爭取時機 理想的替代裝置應(yīng)包括解毒、代謝和合成等肝臟主要功能 人工肝支持系統(tǒng)分為非生物型、生物型和混合型3種。,分 類,人工肝,根據(jù)系統(tǒng)內(nèi)是否存在肝臟細胞、組織和器官等生物成分,非生物人工肝,原理：透析、過濾及吸附等 排除過多的毒性產(chǎn)物 降低膽紅素 糾正水、電解質(zhì)紊亂,常見非生物人工肝,常見非生物人工肝,有效地去除尿素、肌酐及氨等小分子物質(zhì) 多用于肝衰伴腎衰的患者 對中、大分子物質(zhì)及與血漿蛋白相結(jié)合的物質(zhì)清除差,有效吸附膽紅素、芳香族氨基酸等物質(zhì) 減少體內(nèi)毒素和減輕肝性腦病 同時吸附白蛋白、肝細胞生長因子等有用物質(zhì),聯(lián)合應(yīng)用,J Artif Organs, 2006; 9:17-28,血漿置換聯(lián)合血液濾過透析為目前臨床肝功能衰竭首選治療,肝衰竭的治療-人工肝支持治療,應(yīng)注意人工肝治療操作的規(guī)范化。生物型及混合生物型人工肝不僅具有解毒功能,而且還具備部分合成和代謝功能 ,是人工肝發(fā)展的方向,現(xiàn)正處于臨床研究階段。,肝衰竭的治療-人工肝支持治療,適應(yīng)證: (1)各種原因引起的肝衰竭早、中期,INR在1.5-2.5之間和血小板50109/L的患者為宜;晚期肝衰竭患者也可進行治療,但并發(fā)癥多見,應(yīng)慎重;未達到肝衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn),但有肝衰竭傾向者,也可考慮早期干預(yù)。 (2)晚期肝衰竭肝移植術(shù)前等待供體、肝移植術(shù)后排異反應(yīng)、