課件：藥歷書寫規(guī)范.pptVIP

2019/9/1,1,教學(xué)藥歷的寫作,山東省千佛山醫(yī)院藥學(xué)部,2019/9/1,2,內(nèi)容提要,藥歷及其基本要求 藥歷的基本內(nèi)容 教學(xué)藥歷格式 教學(xué)藥歷質(zhì)量點評,2019/9/1,3,藥歷及其基本要求,藥歷是臨床藥師在參與患者臨床用藥實踐過程中形成的 對患者藥物治療過程的記錄 臨床藥師對藥物治療過程的干預(yù)、評估記錄 臨床藥師對患者的用藥指導(dǎo)和教育記錄 是為患者進行個體化藥物治療的重要依據(jù) 是開展藥學(xué)服務(wù)工作的必備資料 藥歷書寫 臨床藥師在參與患者臨床用藥實踐過程中通過查房（藥學(xué)查房、醫(yī)學(xué)查房）、閱讀醫(yī)師書寫的病歷等藥物治療活動獲得的有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為,2019/9/1,4,藥歷及其基本要求,藥歷基本要求 客觀、真實、準(zhǔn)確、及時（同步）、完整 藥歷書寫應(yīng)當(dāng)使用醫(yī)藥學(xué)術(shù)語 通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文 應(yīng)當(dāng)使用藥品通用名稱 藥歷書寫應(yīng)當(dāng)表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確,2019/9/1,5,教學(xué)藥歷格式,教學(xué)藥歷首頁 藥物治療日志 藥物治療總結(jié) 臨床帶教老師評語 藥學(xué)帶教老師評語,教學(xué)藥歷格式 教學(xué)藥歷首頁,建立日期： 年 月 日 建立人：_,2019/9/1,7,教學(xué)藥歷格式 教學(xué)藥歷首頁,2019/9/1,8,教學(xué)藥歷格式 藥物治療日志,2019/9/1,9,教學(xué)藥歷格式 藥物治療總結(jié),2019/9/1,10,教學(xué)藥歷格式 帶教老師評語,藥歷首頁,內(nèi)容完整，不應(yīng)有空項 鼓勵學(xué)員自己寫病史及用藥史，掌握除查體與鑒別診斷之外的文書的寫作，重點在于用藥史與藥物不良反應(yīng)史的完整描述,2019/9/1,11,2019/9/1,12,藥物治療日志內(nèi)容（第一天）,病例特點 治療原則 初始治療方案 初始治療方案的分析 藥理作用簡述 治療指南/專家共識 藥動、藥效學(xué)特點 初始治療方案監(jiān)護計劃 不良反應(yīng)、相互作用、注意事項 患者教育 。,2019/9/1,13,可編輯,2019/9/1,14,藥物治療日志內(nèi)容（從第二天開始）,病情變化/藥物療效的體現(xiàn) 癥狀、體征、檢驗指標(biāo) 檢驗指標(biāo)、檢查結(jié)果的分析 治療方案的變更及監(jiān)護點的調(diào)整（包括會診結(jié)果及用藥方案的執(zhí)行） 藥師建議/干預(yù) 有無不良反應(yīng)及其處置 有無藥物相互作用及其處置 患者教育 。,2019/9/1,15,藥物治療日志內(nèi)容（出院指導(dǎo)）,病人一般情況 主要檢驗指標(biāo) 出院帶藥 用藥指導(dǎo) 藥物正確的服用方法 常見不良反應(yīng)及藥物/食物相互作用 監(jiān)測指標(biāo)及監(jiān)測周期 自我監(jiān)測內(nèi)容 。,2019/9/1,16,藥物治療日志的內(nèi)容編排格式,*月*日（D1） 患者一般情況 檢驗指標(biāo) 治療方案的變更 停用。 改/加用。 用藥分析 藥師建議 用藥監(jiān)護 患者教育 用表格進行歸納 藥物變更情況 檢驗指標(biāo) 血壓、血糖數(shù)據(jù),2019/9/1,17,藥物治療日志書寫的注意事項,日志時間 首次藥物治療記錄：患者入院48小時內(nèi)完成 日志通常3天寫一次，治療方案有重大調(diào)整或病情危重有搶救時應(yīng)隨時記錄 忌大段摘抄說明書內(nèi)容 忌完全依賴病程記錄 注重理論聯(lián)系實際，學(xué)會運用指南 宜體現(xiàn)個體化 前后呼應(yīng) 體現(xiàn)監(jiān)護計劃的執(zhí)行和結(jié)果 不良反應(yīng)的預(yù)防和結(jié)果,2019/9/1,18,教學(xué)藥歷質(zhì)量點評,教學(xué)藥歷質(zhì)量缺陷評價表（修改版） 基本要求 首頁 藥物治療日志 總結(jié) 合格標(biāo)準(zhǔn),2019/9/1,19,教學(xué)藥歷質(zhì)量點評,教學(xué)藥歷質(zhì)量缺陷評價表（修改版）,2019/9/1,20,教學(xué)藥歷質(zhì)量點評,教學(xué)藥歷質(zhì)量缺陷評價表（修改版）,2019/9/1,21,教學(xué)藥歷質(zhì)量點評,教學(xué)藥歷質(zhì)量缺陷評價表（修改版）,2019/9/1,22,教學(xué)藥歷質(zhì)量點評,教學(xué)藥歷質(zhì)量缺陷評價表（修改版）,2019/9/1,23,教學(xué)藥歷常見問題,用語不專業(yè) 不是同步記錄 缺乏對初始藥學(xué)監(jiān)護計劃的落實 缺乏對患者的藥學(xué)查房記錄