課件：腎功能衰竭及人工腎基本原理.ppt

腎功能衰竭及人工腎基本原理 xxxxx人民醫(yī)院腎內(nèi)科,腎功能衰竭及人工腎基本原理,正常腎臟 部位和結(jié)構(gòu) 功能,病理腎臟 病因 癥狀及后果 腎功能衰竭,物理學(xué)原理 跨膜轉(zhuǎn)運(yùn),人工腎 血液透析 腹膜透析 腎移植,正常情況下的人體腎臟?,溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)原理?,人工腎的作用?,病理情況下的人體腎臟?,正常腎臟,人工腎,物理學(xué)原理,腎臟的部位和結(jié)構(gòu) 腎臟在體內(nèi)的所在部位,左腎,右腎,右輸尿管,大腸,肝臟,肺臟,上腔靜脈,心臟,主動(dòng)脈,脾臟,小腸,左輸尿管,膀胱,病理腎臟,腎臟的部位和結(jié)構(gòu) 腎臟的矢狀切面,腎靜脈,腎動(dòng)脈,腎盂,輸尿管,腎髓質(zhì),腎乳頭,腎皮質(zhì),腎靜脈分支,腎動(dòng)脈分支,腎單位,正常腎臟,人工腎,物理學(xué)原理,病理腎臟,腎臟的部位和結(jié)構(gòu) 腎單位 腎臟的基本功能單位,近端小管,腎小球,入球小動(dòng)脈,小靜脈,遠(yuǎn)端小管,集合管,Henle氏袢,毛細(xì)血管網(wǎng),終尿,血漿超濾液,正常腎臟,人工腎,物理學(xué)原理,病理腎臟,腎臟的部位和結(jié)構(gòu) 腎小球結(jié)構(gòu)詳圖 - 濾過(guò)膜,毛細(xì)血管壁詳圖l,毛細(xì)血管壁 - 濾器-,近端小管,入球小動(dòng)脈,出球小動(dòng)脈,毛細(xì)血管袢,Bowman氏囊,毛細(xì)血管腔內(nèi) - 血液側(cè) -,毛細(xì)血管腔外 - 尿液側(cè) -,正常腎臟,人工腎,物理學(xué)原理,病理腎臟,腎臟的功能 腎臟的多種功能,功 能,正常腎臟,人工腎,物理學(xué)原理,病理腎臟,人體腎臟的功能是什么？,生成尿液，排除多余水分 排除代謝終末產(chǎn)物、毒物和藥物 調(diào)節(jié)體內(nèi)水、電解質(zhì)、滲透壓和酸堿平衡 分泌腎素、促紅細(xì)胞生成素、前列腺素等,0.1升 大便中所含水分 0.9升 呼吸和汗液中所 含水分 1.5升 尿液 2.5升 總出量,腎臟的功能 水平衡,正常機(jī)體水 分的入量和 出量必須保 持平衡。 該功能主要 由腎臟和機(jī) 體渴感中樞 完成。,0.3升 代謝內(nèi)生水 0.9升 固體食物所含水分 1.3升 液體食物所含水分 2.5升 總?cè)肓?+,正常腎臟,人工腎,物理學(xué)原理,病理腎臟,腎臟的功能 濾過(guò)和重吸收,正常腎臟,人工腎,物理學(xué)原理,病理腎臟,腎臟疾病的病因 包 括,大量失血,腎炎,神經(jīng)原性疾病,糖尿病,腎囊腫，先天畸形,事故 / 創(chuàng)傷,自身免疫性疾病,高血壓,腎功能衰竭,正常腎臟,人工腎,物理學(xué)原理,病理腎臟,吸煙,高血壓,糖尿病,高膽固醇血癥,動(dòng)脈硬化,腎臟疾病的病因 腎功能衰竭的危險(xiǎn)因素,腎功能衰竭,肥胖,正常腎臟,人工腎,物理學(xué)原理,病理腎臟,腎臟病的癥狀和體征 腎臟病的早期癥狀,腎臟病的早期癥狀和體征并無(wú)特異性，也常見(jiàn)于其它多 種疾病。 體格檢查和一些簡(jiǎn)單的實(shí)驗(yàn)室檢查有助于腎臟病的早期 診斷，因而可防止或至少延緩其進(jìn)展。,疲勞,乏力,血尿,蛋白尿 (大量泡沫尿),浮腫,少尿或多尿,正常腎臟,人工腎,物理學(xué)原理,病理腎臟,外周水腫,氧交換能力下降,肺水腫,機(jī)體水儲(chǔ)留,高血壓,心功能降低,腎臟病的癥狀和體征 腎功能衰竭水的清除,腎臟清除水 的能力下降,腎臟病患者體液儲(chǔ)留常呈進(jìn)行性進(jìn)展，在未進(jìn)行適當(dāng)治療的情況下常導(dǎo)致 嚴(yán)重的后果，甚至引起死亡。此時(shí)，人工腎?？赏炀然颊叩纳?正常腎臟,人工腎,物理學(xué)原理,病理腎臟,腎功能衰竭 慢性腎功能衰竭 - 分期,腎功能代償期,臨床癥狀輕微 腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）5080ml/min，血肌酐（Scr）正常 如不進(jìn)行治療，腎功能常進(jìn)行性惡化,腎功能失代償期,臨床癥狀進(jìn)一步加重 血液生化檢查常呈現(xiàn)多種嚴(yán)重異常 GFR2550ml/min，Scr升高，但450umol/L， 在某些因素作用下(如感冒等)腎功能可進(jìn)一步惡化,腎功能衰竭期,常伴嚴(yán)重的臨床癥狀 GFR1025ml/mi，Scr450707umol/L 適當(dāng)?shù)闹委煶？墒鼓I功能有一定程度的恢復(fù) (恢復(fù)至第二期),尿毒癥,嚴(yán)重的臨床癥狀 GFR707umol/L 常需終生腎臟替代療法， 未進(jìn)行及時(shí)治療的患者將很快死亡,正常腎臟,人工腎,物理學(xué)原理,病理腎臟,腎功能衰竭 急性腎功能衰竭,節(jié)選自Zllner, Innere Medizin,透析治療,肌苷 M/l,時(shí)間 / 天數(shù),尿量 升/天,3.多尿期 尿量異常 (1 - 2周),1.損傷期 腎實(shí)質(zhì)的損傷 (數(shù)分鐘至數(shù)天),2. 少尿期 / 無(wú)尿期 腎功能完全喪失 (可長(zhǎng)至6周),4. 恢復(fù)期 腎功能緩慢恢復(fù) (數(shù)月),正常腎臟,人工腎,物理學(xué)原理,病理腎臟,人工腎基本原理,人工腎的物理學(xué)原理 半透膜,細(xì)菌,中分子物質(zhì)，如 b2-微球蛋白,水分子可自由 通透,紅細(xì)胞,白蛋白， 常作為 大分子 蛋白質(zhì)的代表,電解質(zhì),半透膜的功能類似于一個(gè)精細(xì)的篩子，只有分子半徑小于篩孔的物質(zhì)可通過(guò)它。,正常腎臟,人工腎,物理學(xué)原理,病理腎臟,人工腎的物理學(xué)原理 彌散,開(kāi)始階段: 不同的物質(zhì)濃度,結(jié)束階段: 相同的物質(zhì)濃度,彌散是溶液中所有分子隨機(jī)運(yùn)動(dòng)的結(jié)果(Brownian運(yùn)動(dòng))。,時(shí)間,正常腎臟,人工腎,物理學(xué)原理,病理腎臟,透析的物理學(xué)原理 超 濾,在溶質(zhì)能夠通過(guò)半透膜的前提下，在膜的一側(cè)施 以壓力可導(dǎo)致溶質(zhì)和水分一起濾過(guò)該半透膜。,時(shí)間 壓力,正常腎臟,人工腎,物理學(xué)原理,病理腎臟,透析的物理學(xué)原理 滲 透,時(shí)間,滲透和彌散的不同之處在于，其溶質(zhì)不能通過(guò)半透膜， 而水分仍舊可以通透，最終導(dǎo)致兩側(cè)濃度趨于平衡。,正常腎臟,人工腎,物理學(xué)原理,病理腎臟,透析的物理學(xué)原理 反滲透,時(shí)間 壓力,和超濾相類似，反滲透時(shí)也在膜的一側(cè)加以壓力。 反滲透技術(shù)常用于血液透析時(shí)凈水的制作，后者用于配制透析液。,正常腎臟,人工腎,物理學(xué)原理,病理腎臟,人工腎基本原理,人工腎的種類,腎臟不具有再生能力，但自然腎臟有很大的儲(chǔ)備能力，直至其喪失了90的排泄功能時(shí)，才需應(yīng)用人工腎支持治療。 有四種公認(rèn)的有效治療方法: 血液透析 血液濾過(guò) 血液透析濾過(guò) 血液灌流 腹膜透析,血液透析(HD),血液透析清除代謝廢物的原理,主要是利用擴(kuò)散作用 透析膜本身是具有選擇性的半透膜，它允許小分子的尿素、肌酐、鈉、鉀、氫等較小分子通過(guò)，但血中的紅、白細(xì)胞、白蛋白及細(xì)菌等大分子無(wú)法通過(guò)。尿毒癥病人的血中有高濃度的尿素，肌酐等代謝廢物，而這些是透析液中所沒(méi)有的。借助濃度差的驅(qū)動(dòng)，病人血中高濃度的尿素、肌酐等代謝廢物會(huì)通過(guò)透析膜擴(kuò)散到透析液中去。 為了增加血液與透析液兩側(cè)的濃度差，提高透析效果，所以血液透析時(shí)，血液與透析液流向相反。,血液透析模式圖,血泵,抗凝,輸回病人血液,流出病人血液,透析器,清潔透析液,廢透析液,正常腎臟,人工腎,物理學(xué)原理,病理腎臟,血液透析 透析器,血液流入端,透析液流出端,中空纖維束,透析液流入端,血液流出端,透析液在中空纖維外流動(dòng)，血液在中空纖維內(nèi)逆向流動(dòng)。,溶質(zhì)通過(guò)中 空毛細(xì) 纖維 壁進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn),正常腎臟,人工腎,物理學(xué)原理,病理腎臟,2019/8/30,29,可編輯,血液透析適應(yīng)證,1.急性腎功能衰竭 2.慢性腎功能衰竭 3.急性藥物或毒物中毒 4.其他疾病,1、急性腎功能衰竭,目的： A.清除體內(nèi)過(guò)多水分及毒素 B.維持酸堿平衡 C.為用藥及營(yíng)養(yǎng)治療創(chuàng)造條件 D.避免多臟器功能障礙綜合癥等并發(fā)癥的出現(xiàn),凡高分解代謝者立即進(jìn)行透析 非高分解代謝者符合下列第一項(xiàng)并任何其他一項(xiàng)者，即可透析 1.無(wú)尿48小時(shí)以上 2.血尿素氮超過(guò)或等于21.4mmol/L 3.血肌酐超過(guò)或等于442umol/L 4.血鉀超過(guò)或等于6.5mmol/L 5.HCO3-小于15mmol/L，CO2結(jié)合力小于13.4mmol/L 6.有明顯水腫、肺水腫、惡心、嘔吐、嗜睡、躁動(dòng)或 意識(shí)障礙 7.誤輸血或其他原因所致溶血、游離血紅蛋白高于 12.4mmol/L,2、慢性腎功能衰竭,透析指征： A.內(nèi)生肌酐清除率小于10ml/min B.血尿素氮高于28.6mol/L，或血肌酐高于707.2 umol/L C.血尿酸增高伴有痛風(fēng)者 D.有高血鉀癥 E.有代謝性酸中毒 F.口中有尿毒癥氣味，伴食欲喪失和惡心、嘔吐等 G.慢性充血性心力衰竭，腎性高血壓或尿毒癥性心包炎，用一般治療無(wú)效者 H.出現(xiàn)尿毒癥神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如個(gè)性改變、不安腿綜合癥等,3、急性藥物或毒物中毒,凡能夠通過(guò)透析膜清除的藥物及毒物，即相對(duì)分子質(zhì)量小，不與組織蛋白結(jié)合，在體內(nèi)分布較均勻，而不固定于某一部位者，均可采取透析治療。,血液濾過(guò)(HF),血液濾過(guò)是血液凈化療法中另一種重要的方法，其原理模仿了腎小球?yàn)V過(guò)功能和腎小管重吸收功能。血液濾過(guò)無(wú)需透析液，溶質(zhì)和水的清除依靠對(duì)流作用，由于血漿中大量電解質(zhì)、堿基被清除，故需要補(bǔ)充相應(yīng)量的置換液。,血液濾過(guò)模式圖,血泵,抗凝,流出病人血液,輸回病人血液,濾過(guò)器,無(wú)菌置換液,超濾液,在進(jìn)行血液濾 過(guò)治療時(shí)，需 要一個(gè)極為精 確的平衡裝置 ，以保證置換 液和濾過(guò)液的 總量平衡!,正常腎臟,人工腎,物理學(xué)原理,病理腎臟,血液濾過(guò)適應(yīng)癥,常規(guī)血透時(shí)并有： 水鈉平衡維持不佳 高血壓 心功能較差 周圍神經(jīng)病變明顯 心包積液 多器官功能 衰竭 重癥感染 中毒 高膽紅素血癥,血液透析濾過(guò)（HDF）,原理：對(duì)流和彌散 同時(shí)加透析液和置換液 結(jié)合HF和HD的優(yōu)點(diǎn),血液透析濾過(guò)（HDF）,血液,前稀釋,后稀釋,超濾液,透析液,血液灌流(HP),血液灌流是籍助體外循環(huán)，引入裝有固態(tài)吸附劑的容器，使溶解在血液中的物質(zhì)吸附到具有豐富表面積的固態(tài)物質(zhì)上，除去血中外源性或內(nèi)源性毒物，達(dá)到血液凈化的一種治療方法。,HP的原理,活性炭,合成樹(shù)脂,廣譜吸附,免疫吸附,特異性吸附,利用吸附劑的吸附作用清除有害物質(zhì) 按吸附材料的吸附方式分為: 目前常用的吸附劑：,血液灌流,血液,麗珠血液灌流器,血液灌流,血液灌流適應(yīng)癥,中毒 藥物：安定、巴比妥、氯丙嗪、阿司匹林、地高辛、INH、MTX、茶堿等 農(nóng)藥：有機(jī)磷、百草枯等 滅鼠藥 尿毒癥：與血液透析聯(lián)合治療 肝功能衰竭,血液透析 血管通路,雙腔導(dǎo)管,擴(kuò)張的靜脈 - 旁路 -,動(dòng)靜脈 吻合口,結(jié)扎的靜 脈遠(yuǎn)端,頸靜脈 (頸內(nèi)靜脈),主動(dòng)脈,以前臂外周靜脈作為血管通路具 有很多優(yōu)點(diǎn)，極為適合長(zhǎng)期使用 ；其缺點(diǎn)是手術(shù)后距初次使用常 有數(shù)周的等待時(shí)間。,中央靜脈插管可即刻使用， 但其使用壽命常僅有數(shù)周。,正常腎臟,人工腎,物理學(xué)原理,病理腎臟,腹膜透析,腹膜是沿著腹腔的一層活的半透膜。將液體和電解質(zhì)注入腹腔，使代謝廢物由腹膜的血液供應(yīng)擴(kuò)散到腹腔的液體中。水也可把葡萄糖加入透析液，按人工建立的滲透壓梯度通過(guò)腹膜擴(kuò)散到腹腔液內(nèi)。,腹膜透析的工作原理,腹膜,腹膜透析液,清潔透析液收集袋,置入導(dǎo)管,廢透析液收集袋,進(jìn)行腹膜透析需 要有特殊配方的 腹膜透析液。 將該透析液注入 腹腔內(nèi)后，溶質(zhì) 通過(guò)彌散原理在 血液和腹透液之 間進(jìn)行交換，而 水分則通過(guò)滲透 原理從患者體內(nèi) 清除。,正常腎臟,人工腎,物理學(xué)原理,病理腎臟,腹膜透析 以腹膜作為半透膜,腹膜,腹膜透析液,從透析液側(cè)至 血液側(cè)的轉(zhuǎn)運(yùn),上皮層,結(jié)締組織,毛細(xì)血管,從血液側(cè) 至透析液 側(cè)的轉(zhuǎn)運(yùn),通過(guò)腹膜的溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)是雙向進(jìn)行的，例如代謝終產(chǎn)物從血 液側(cè)向透析液側(cè)轉(zhuǎn)運(yùn)，而堿基從透析液側(cè)向血液側(cè)轉(zhuǎn)運(yùn)。,正常腎臟,人工腎,物理學(xué)原理,病理腎臟,腎移植,主動(dòng)脈,腎動(dòng)脈、腎靜脈 和受者髂動(dòng)、靜 脈進(jìn)行吻合,肝臟,移植腎并非在 正常腎臟的位 置，而常位于 髂窩內(nèi),輸尿管和受 者的膀胱進(jìn) 行吻合,正常腎臟,人