采用不同胰島素制劑時(shí)胰島素泵治療的差異.ppt

采用不同胰島素制劑時(shí)胰島素泵治療的差異,解放軍總醫(yī)院第304 臨床部 內(nèi)分泌科 馬學(xué)毅,胰島素泵治療時(shí)可以使用哪種胰島素?,由于胰島素泵日夜不停地向人體內(nèi)輸注微量胰島素來替代胰島素的基礎(chǔ)分泌，所以不再需要注射中效或長效胰島素。胰島素泵只能采用以下兩種可溶性的胰島素制劑：,短效胰島素：包括人胰島素，豬胰島素，濃度又分為U100和U40兩種。 超短效胰島素：是基因工程重組的人胰島素類似物，其較短效胰島素起效快，降糖作用強(qiáng)，持續(xù)作用時(shí)間短，其濃度只有U100一種。,快速起效的人胰島素類似物是超短效胰島素，與人胰島素（短效胰島素）相比，它注射后5-10分鐘即生效，1-1.5小時(shí)達(dá)作用高峰，持續(xù)降血糖作用卻明顯縮短僅為3-3.5h。 比如諾和銳，它使血糖降至最低水平僅需65分鐘，而諾和靈R卻需要200分鐘。由于它與短效胰島素有不同的藥物動(dòng)力學(xué)，所以使用它進(jìn)行胰島素泵治療就與使用短效胰島素有很多的不同之處：,不需餐前提前輸注追加劑量，只要在開始進(jìn)食時(shí)甚至進(jìn)食后，按動(dòng)泵的鍵鈕輸注即可，這就大大方便了泵使用者 有益于泵使用者在生病時(shí)不能正常進(jìn)食時(shí)胰島素的輸入 較少發(fā)生低血糖，較少血糖波動(dòng) 泵使用者將獲得更靈活與更多的進(jìn)食自由,超短效胰島素?fù)?jù)報(bào)道較少增加體重，較少引起過敏反應(yīng)，對(duì)那些使用人胰島素制劑出現(xiàn)過敏反應(yīng)的人仍可能可以使用。,二種超短效胰島素制劑：諾和銳（Aspart）與優(yōu)泌樂（Lispro）作用不完全一致,諾和銳：起效：5-10分鐘，達(dá)峰時(shí)間52分，持續(xù)作用3-3.5小時(shí) 優(yōu)泌樂：起效：10-30分，達(dá)峰時(shí)間75分（30-90小時(shí)）持續(xù)作用3.5-4小時(shí),應(yīng)用超短效胰島素進(jìn)行胰島素泵治療的不利之處：,超短效胰島素是非天然的人胰島素類似物，完全是通過人工改變分子結(jié)構(gòu)后制造出來的，其分子穩(wěn)定性不如天然胰島素（無論是與動(dòng)物胰島素比還是與人胰島素制劑相比），保存時(shí)要特別注意避光、避熱、不能冷凍，最適保存溫度為2-80C，應(yīng)用時(shí)環(huán)境溫度應(yīng)低于350C，有效保存期不超過4周，一旦溶液中出現(xiàn)結(jié)晶、渾濁則不能再用。,超短效胰島素是通過基因重組工程合成的，其價(jià)格較人胰島素更貴，每瓶300u/3ml售價(jià)93.00元人民幣，而人胰島素為73.3元（進(jìn)口）和59.9元（國產(chǎn)）（300u/3ml），豬胰島素僅為23.00元（400u/10ml）。,胰島素泵治療時(shí)應(yīng)用超短效胰島素注意事項(xiàng),從人胰島素轉(zhuǎn)換為超短效胰島素時(shí) 如血糖控制良好：則胰島素泵的基礎(chǔ)率總量不變，基礎(chǔ)率總量：餐前追加量總量為50%:50%， 但活動(dòng)量大的人基礎(chǔ)率可能要略減少，比如經(jīng)常運(yùn)動(dòng)的青少年基礎(chǔ)率總量與餐前量總量之比可為40%:60%，,而活動(dòng)量小的人，比如老年人基礎(chǔ)率總量可能要稍增加，可占全天胰島素總量之60%。 有的人就需要白天增加基礎(chǔ)率，夜晚減少基礎(chǔ)率，這常需要2-3周的觀察調(diào)整轉(zhuǎn)換期。,需要更多地監(jiān)測(cè)血糖，以了解新型的超短效胰島素在自己體內(nèi)如何作用，建議每天測(cè)定三餐前及睡前血糖、三餐后2-3小時(shí)以及任何自己感覺不適時(shí)的血糖。而使用短效胰島素者多監(jiān)測(cè)餐后3-4小時(shí)的血糖。,由于超短效胰島素起效快，血中游離胰島素水平較短效胰島素高且出現(xiàn)早，所以改換后應(yīng)特別小心避免低血糖，尤其在餐前1-2小時(shí)（即餐后3-4小時(shí)）或其它預(yù)料不到的時(shí)間內(nèi)，不少患者從人胰島素轉(zhuǎn)換為超短效胰島素后餐前追加量需要減少。,應(yīng)在開始進(jìn)食前或已吃第一口飯時(shí)再輸注餐前追加劑量，這樣比較安全，絕對(duì)不能延遲吃飯，就象過去使用短效人胰島素一樣等注射后15-30分鐘再吃飯，這樣會(huì)發(fā)生低血糖。但如果餐前血糖高（比如9-10mmol/l），可以適當(dāng)提前注射、推遲進(jìn)食。,進(jìn)食升糖指數(shù)（即血糖指數(shù)）高的食物：如甜點(diǎn)、水果、面包、果汁、可口可樂、冰淇凌等時(shí)，超短效胰島素高峰很易與進(jìn)食后的血糖高峰一致，降糖效果好 進(jìn)食升糖指數(shù)低的食物如：豆類、粗糧、蔬菜時(shí)血糖升高幅度較低，高峰延遲，這時(shí)餐前輸注超短效胰島素就可能會(huì)出現(xiàn)餐后1h左右低血糖，4-5小時(shí)后血糖又升高的情況,這時(shí)可將餐前追加劑量分二次分別于進(jìn)餐時(shí)與進(jìn)餐后30分1小時(shí)后再輸注，并適當(dāng)減量。 進(jìn)食高脂肪、高蛋白質(zhì)飲食（比如涮羊肉）時(shí)血糖也升高較慢，但可持續(xù)升高較長時(shí)間，可于進(jìn)食后再輸注，并適當(dāng)減量。,一旦發(fā)生低血糖，應(yīng)立即進(jìn)食升糖指數(shù)較高的食物：如糖水、蜂蜜、可口可樂、果汁、糖果，而不要喝無糖酸奶、吃雞旦、核桃、花生、豆制品、熟肉等，這些食物吃后不能立即升高血糖，而且升高血糖的幅度較低，所以不能很快糾正低血糖。,只要夜晚的基礎(chǔ)率與晚餐前追加劑量正確時(shí)，使用超短效胰島素進(jìn)行泵治療者很少需要睡前加餐，而使用短效胰島素者有時(shí)需睡前加餐。,設(shè)置基礎(chǔ)率的時(shí)間不同：使用超短效胰島素時(shí)設(shè)置泵的基礎(chǔ)率輸出時(shí)間應(yīng)較使用短效人胰島素時(shí)推遲1-2h。比如要想使早晨5-6點(diǎn)時(shí)血中胰島素水平最高，從而控制黎明時(shí)的高血糖，,短效胰島素作用高峰在注射后2-4h，進(jìn)行泵治療時(shí)就要從凌晨2-3點(diǎn)時(shí)開始增加基礎(chǔ)率輸出，這樣正好在早上5-6點(diǎn)血中游離胰島素水平最高。,使用諾和銳，由于注射后1小時(shí)即達(dá)高峰，只要在凌晨4-5點(diǎn)時(shí)增加基礎(chǔ)率即可，這樣也正好在早上5-6點(diǎn)時(shí)血液中胰島素水平達(dá)到高峰。,由于人胰島素類似物穩(wěn)定性不如天然人胰島素，在泵治療時(shí)如果發(fā)現(xiàn)血糖意外升高而又非泵故障及導(dǎo)管阻塞，則可能是這種人胰島素類似物效價(jià)降低造成，應(yīng)及時(shí)更換新的一瓶胰島素。,超短效胰島素在兒童與青少年中的持續(xù)作用時(shí)間稍短于成人，這可能由于兒童皮下組織間液交換速度較快，吸收能力較強(qiáng)的緣故，這一點(diǎn)有益于很小的糖尿病患兒在進(jìn)食時(shí)立即注射而減少餐后低血糖，其餐前追加量與基礎(chǔ)率可能會(huì)因此而不同于成人。,超短效胰島素在泵治療時(shí)餐前追加量5 u時(shí)，其降糖效果與人胰島素沒有太大差別，但當(dāng)餐前劑量超過10u，其降糖作用來得快，持續(xù)降糖時(shí)間要短于人胰島素。,在1型糖尿病人中，由于超短效胰島素在體內(nèi)持續(xù)作用縮短，一旦泵發(fā)生故障或?qū)Ч茏枞?，泵不能輸出或停止了輸出胰島素，高血糖甚至酮癥酸中毒發(fā)生的更早，可較使用短效人胰島素提前2-4小時(shí)，（應(yīng)用人胰島素一般在泵發(fā)生故障或?qū)Ч茏枞?小時(shí)發(fā)生高血糖酮癥酸中毒）。,超短效胰島素要比短效胰島素更快地糾正餐后高血糖，從理論上講將會(huì)使HbA1c控制得更好。,胰島素制劑的濃度對(duì)胰島素泵治療的影響,U40,適于胰島素總量和基礎(chǔ)率需要量都很少的人 較少導(dǎo)管阻塞，因?yàn)榈蜐舛纫葝u素常需要較大流出量 較大量的液體會(huì)減少當(dāng)埋置針頭時(shí)因操作錯(cuò)誤引起的疼痛 由于流速快，導(dǎo)管內(nèi)胰島素較少與導(dǎo)管內(nèi)壁的材料發(fā)生粘附反應(yīng),U40,用U40時(shí)泵內(nèi)貯藥器內(nèi)裝的胰島素總劑量要比用U100時(shí)減少2.5倍 受外部環(huán)境對(duì)泵內(nèi)的胰島素的不利影響（比如熱、震動(dòng)等）的時(shí)間就要短的多 價(jià)格便宜,U40,由于貯藥器內(nèi)胰島素劑量減少，需要更多地更換導(dǎo)管與貯藥器，反而減少了皮膚硬結(jié)與的感染的危險(xiǎn) 目前市面上尚無U40規(guī)格的超短效胰島素制劑，但有U40人胰島素和U40豬胰島素制劑可供使用,U100,有商品化U100胰島素泵專用貯藥器可供泵直接使用 目前所有的超短效胰島素均為U100濃度 U100為目前胰島素泵使用的常規(guī)制劑,濃度大減少了更換導(dǎo)管與貯藥器的頻率。高濃度使所需胰島素體積減少，導(dǎo)管內(nèi)胰島素流速減慢，胰島素易粘附在管內(nèi)壁，當(dāng)胰島素輸出量很小時(shí)（比如小兒、兒童用胰島素泵治療時(shí)）易發(fā)生胰島素結(jié)晶而堵塞導(dǎo)管。,采用不同胰島素制劑基礎(chǔ)率的設(shè)置不同,1、基礎(chǔ)率設(shè)置提前的時(shí)間不同； 2、基礎(chǔ)率與追加量比例不同,（1）采用人胰島素：,應(yīng)提前34小時(shí)改變基礎(chǔ)率： 如希望在早上67點(diǎn)血液游離胰島素水平最高，就應(yīng)當(dāng)從半夜23點(diǎn)就開始增