護理學(xué)畢業(yè)設(shè)計.doc

no:河 北 醫(yī) 科 大 學(xué)研 究 生 畢 業(yè) 論 文論 文 題 目 高血壓病人時間用藥護理的臨床觀察二 級 學(xué) 院 河北醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院專 業(yè) 護理學(xué)研 究 生 姓 名 趙 潔導(dǎo)師姓名及職稱 陳海英 副教授 研究起止日期 2009年9月2011年1月交 稿 日 期 2011年10月目 錄 中文摘要 1英文摘要 3研究論文 高血壓病人時間用藥護理的臨床觀察 前言 5 資料與方法 6 結(jié)果 8 附圖 10 附表 11 討論 14 結(jié)論 23參考文獻 24綜述 高血壓病人時間用藥護理及評估進展27致謝 36個人簡歷 37中 文 摘 要高血壓病人時間用藥護理的臨床觀察摘 要目的: 高血壓病是臨床常見的疾病，常引嚴(yán)重的心、腦、腎臟等靶器官的并發(fā)癥，是腦卒中和冠心病的主要危險因素，我國高血壓病患者人數(shù)呈上升趨勢，成為國民致殘，致死的主要病因之一。但我國高血壓病患者對該病知曉率低、治療率低、控制率低。在高血壓治療方面已經(jīng)有了很大的進步，但是高血壓治療的達標(biāo)率仍不容樂觀。血壓達標(biāo)不僅要使偶測血壓達標(biāo)，同時還要使平均血壓達標(biāo)，且降低血壓變異，恢復(fù)血壓正常的晝夜節(jié)律。以時間治療學(xué)為基礎(chǔ)的治療可以獲得更高的達標(biāo)率及恢復(fù)血壓的正常節(jié)律，從而改善高血壓患者的預(yù)后，但這些資料大都來自于西方國家，本研究探索以時間治療學(xué)為基礎(chǔ)的護理模式干預(yù)對國人的高血壓治療的影響。 方法：入選原發(fā)性高血壓病2級患者120例，入選標(biāo)準(zhǔn)：符合1999年公開發(fā)表的who/ish高血壓治療指南診斷分類標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)過詢問病史、體格檢查及必要的實驗室檢查證實為繼發(fā)性高血壓和有合并癥的患者；不能耐受或不適合服用非洛地平或坎地沙坦者。在洗脫期后隨機分為觀察組與對照組。對入選患者服藥前進行健康教育：囑咐病人盡量要保持情緒穩(wěn)定，消除其緊張焦慮的情緒。同時給與低鹽；低脂肪；低熱量飲食。囑咐患者禁煙；禁酒；禁止大喜或大悲等。建立健全的隨訪制度，做好隨訪工作。通過宣傳教育使是患者了解高血壓的危害性；堅持服藥的重要性；提高患者的認(rèn)知能立，同時提高患者按時服藥的依從性。采用動態(tài)血壓監(jiān)測儀測量24小時平均血壓，以平均血壓來衡量患者基礎(chǔ)血壓情況，同時用動態(tài)血壓評估治療結(jié)果，為更多的獲得患者血壓測值同時減少夜間由于動態(tài)血壓儀自動充氣時對患者的睡眠的影響，監(jiān)測間隔設(shè)置為白晝（06:0022:00）每15min測量一次，夜間（22:00至次日06:00）每30min測量一次。對照組于每日8：00服用降壓藥物非洛地平緩釋片5mg，1周后于每日8：00合用降壓藥物坎地沙坦4mg。觀察組根據(jù)動態(tài)血壓監(jiān)測的結(jié)果于血壓高峰3小時前服用降壓藥物非洛地平緩釋片5mg，1周后做動態(tài)血壓監(jiān)測，根據(jù)動態(tài)血壓監(jiān)測的結(jié)果于血壓高峰3小時前合用降壓藥物坎地沙坦4mg。所得數(shù)據(jù)計量資料以均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差表示，數(shù)據(jù)間比較采用配對t檢驗。計數(shù)資料的比較用x2檢驗。以p0.05為有統(tǒng)計學(xué)差異。結(jié)果：1.24小時平均收縮壓和舒張壓降低：經(jīng)過三周治療后，觀察組與對照組相比， 24小時平均收縮壓（-22.75.1mmhg vs -20.94.7mmhg，p=0.047）、24小時平均舒張壓（-11.54.1mmhg vs -9.94.7mmhg，p=0.049）、夜間平均收縮壓（-23.34.8 mmhg vs -21.45.3 mmhg，p=0.042）、夜間平均舒張壓（-11.94.7 mmhg vs -10.15.1 mmhg，p=0.047）下降更明顯。治療兩組白晝平均收縮壓下降值（-19.85.5 mmhg vs -21.44.3 mmhg，p=0.078）及白晝平均舒張壓下降值（-9.55. 7 mmhg vs -11.34.9 mmhg，p=0.066）無顯著差異。在治療后，觀察組與對照組相比，治療組夜間收縮壓負(fù)荷正常者（81.7% vs 61.7%，p= 0.015）、夜間舒張壓負(fù)荷正常者（86.7% vs 70.0%，p= 0.027）及恢復(fù)杓型血壓（95.0 % vs 81.1 %，p=0.023）的比例更高。兩組治療后白晝收縮壓負(fù)荷（68.3% vs 78.3%，p= 0.215），及白晝舒張壓負(fù)荷（81.7% vs 79.3%，p= 0.306）正常患者的比例無明顯差異。2.最高收縮壓和舒張壓下降觀察組明顯優(yōu)于對照組。治療后觀察組最高收縮壓下降分別為（-26.18.6 mmhg vs -22.49.7 mmhg，p=0.029）及最高舒張壓下降（-18.88.3 mmhg vs -15.49.7 mmhg，p=0.041）更明顯，而最低收縮壓（-9.56.3 vs -11.75.1， p=0.038）及最低舒張壓（-3.513.3 vs -5.24.7， p=0.024）下將幅度較對照組小。結(jié)論：本研究表明以時間治療學(xué)為基礎(chǔ)的護理干預(yù)可有效的提高血壓的控制率，不僅有利于平均血壓的達標(biāo)，還有利于恢復(fù)正常節(jié)律，降低血壓變異。在治療高血壓時用注意時間治療學(xué)原理及注意給與時間護理干預(yù)。關(guān)鍵詞：原發(fā)性高血壓；動態(tài)血壓；時間治療學(xué)；護理26英 文 摘 要effect of continued nursing intervention on blood pressure in hypertensive patients based on chronotherapeutics abstractobjective:hypertension continues to cause significant morbidity and mortality worldwide, and the situation is worse in china. treatment has proved to be beneficial, but control has remained abysmal. chronotherapy is producing better control and outcome, but has only largely been tried in the west. this work attempts to see what benefits would emerge with continued nursing intervention on hypertensive patients based on chronotherapeutics.methods: patients with ambulant grade 2 hypertension attending our inpatient service were randomized after a washout period into the intervention group and the control group. ingestion time of drugs was tailored towards each patients blood pressure peek in intervention group and that of felodipine and candesartan was 8:00 am in control group. they were comprehensively evaluated on enrolment and 3 weeks later. at each of the 2 visits to the medical setting, before and after 3 weeks of therapy, respectively, 24 hours ambulatory blood pressure measurements were obtained, using a validated automatic blood pressure measurement device. all enumeration data are presented as mean s.d. (mean standard error). a t test was used to determine the significant of enumeration data of the two groups. an x2 test was used to determine the significance of the difference between the observed and expected values. significant differences were said to exist at p 0.05 for all parameters.results: both groups were similar on all scores at baseline. after 3 weeks of treatment, the mean changes in 24 hour mean systolic blood pressure（-22.75.1mmhg vs -20.94.7mmhg，p=0.047）, 24 hour mean diastolic blood pressure（-11.54.1mmhg vs -9.94.7mmhg，p=0.049）, mean systolic blood pressure of night time（-23.34.8 mmhg vs -21.45.3 mmhg，p=0.042）, and mean diastolic blood pressure of night time（-11.94.7 mmhg vs -10.15.1 mmhg，p=0.047） were greater, to a statistically significant extent in the intervention group. the mean changes in mean systolic blood pressure of day time（-19.85.5 mmhg vs -21.44.3 mmhg，p=0.078） and mean diastolic blood pressure of day time （-9.55. 7 mmhg vs -11.34.9 mmhg，p=0.066）were similar. there was a significant increase in the ratio of patient with a normal blood pressure load at night（systolic pressure:81.7% vs 61.7%，p= 0.015 and diastolic pressure: 86.7% vs 70.0%，p= 0.027）in the intervention group, however, there was no significant the ratio of patient with a normal blood pressure load at day time（systolic pressure: 68.3% vs 78.3%，p= 0.215 and diastolic pressure: 81.7% vs 79.3%，p= 0.306） in the two groups. decrease of the highest systolic blood pressure（-26.18.6 mmhg vs -22.49.7 mmhg，p=0.029） and highest diastolic blood pressure（-18.88.3 mmhg vs -15.49.7 mmhg，p=0.041） were significant in the intervention group, but that of the lowest systolic blood pressure（-9.56.3 vs -11.75.1, p=0.038）and diastolic blood pressure(-3.513.3 vs -5.24.7, p=0.024) were significant in the control group. the proportion of patients with a dipper bp pattern was higher in intervention group than that in control group after 3 weeks of treatment（95.0 % vs 81.1 %，p=0.023）.conclusions: the results of this study demonstrate that continued nursing intervention for hypertensive patients guided by chronotherapeutics could effectively improve blood-pressure control. health care providers who deal with hypertensive patients can improve patients therapeutic compliance and blood pressure control guided by chronotherapeutics. key words: essential hypertension；ambulatory blood pressure monitoring ；chronotherapy ； nursing研 究 論 文高血壓病人時間用藥護理的臨床觀察前 言高血壓病是臨床常見的疾病，常引嚴(yán)重的心、腦、腎臟等靶器官的并發(fā)癥，是腦卒中和冠心病的主要危險因素，我國高血壓病患者人數(shù)呈上升趨勢，成為國民致殘，致死的主要病因之一。但我國高血壓病患者對該病知曉率低、治療率低、控制率低。因此做好高血壓的診治具有深遠(yuǎn)的社會意義。降壓治療可使高血壓患者明顯獲益，最近一項薈萃分析表明血壓下降4.6/2.2 mmhg以上就可以使心血管事件發(fā)生率明顯下降 1。然而在獲得同等水平的血壓下降，不同的治療方案可產(chǎn)生不同的臨床獲益，如在ascot試驗中，以氨氯地平為基礎(chǔ)的降壓方案和以阿替洛爾為基礎(chǔ)的降壓方案使患者血壓下降差值為2.7/1.9mmhg，然而在以氨氯地平為基礎(chǔ)的降壓方案組中冠脈事件及卒中事件獲益率明顯高于以阿替洛爾為基礎(chǔ)的降壓方案組，對該試驗進一步分析發(fā)現(xiàn)在以氨氯地平為基礎(chǔ)的降壓方案組中血壓變異明顯小于以阿替洛爾為基礎(chǔ)的降壓方案組，說明血壓變異性可部分的解釋兩組臨床獲益差別 2。高血壓時除血壓增高對靶器官產(chǎn)生損害外，血壓節(jié)律異常也會對機體造成損害，夜間血壓增高及非杓型血壓可導(dǎo)致左心室充盈異常及舒張功能受損 3 。非杓型血壓導(dǎo)致人體內(nèi)分泌紊亂，最終引起心力衰竭 4-6 。此外在通常情況下，人從睡眠到覺醒及開始活動，體內(nèi)的交感神經(jīng)系統(tǒng)活性、腎素、血管緊張素ii、醛固酮等物質(zhì)活性逐漸增高，其導(dǎo)致清晨覺醒后數(shù)小時內(nèi)血壓會有所升高，如果交感神經(jīng)過度激活等病理原因晨峰血壓升高幅度過大，則心腦血管風(fēng)險增加，而且有研究表明心腦血管事件（心肌梗死、心肌缺血、猝死、卒中等）發(fā)生的頻度晨起時也顯著高于同日其他時段7。因此，血壓的節(jié)律變化和血壓增高一樣都會影響患者預(yù)后。在治療高血壓時除使血壓水平下降外還要注意恢復(fù)血壓的晝夜節(jié)律及降低血壓變異性等，達到平穩(wěn)降壓的目標(biāo)。由于血壓本身存在變化節(jié)律，且應(yīng)用降壓藥物后其血藥濃度也會隨時間變化，因此降壓藥物帶來的臨床獲益會不同程度地受到給藥時間影響。選擇合適的降壓藥物及給藥時間，使降壓藥物作用效應(yīng)與高血壓發(fā)生的節(jié)律相一致，并能在24小時內(nèi)平穩(wěn)降壓，恢復(fù)患者正常模式的杓型血壓，減小血壓的變異性，降低患者清晨血壓，使高血壓患者安全度過心腦血管事件高發(fā)時段，從而減輕靶器官損害，避免冠心病，急性心肌梗死、腦卒中等心腦血管疾病的發(fā)生8。本研究通過對高血壓病患者時間用藥護理觀察，來研究高血壓的治療最佳給藥時間。資料與方法1 研究對象 ：選擇2009年9月至2011年1月期間承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心臟治療中心陪住病房住院的原發(fā)性高血壓病2級患者120例。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合1999年公開發(fā)表的who/ish高血壓治療指南診斷分類標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)過詢問病史、體格檢查及必要的實驗室檢查證實為繼發(fā)性高血壓和有合并癥的患者；不能耐受或不適合服用非洛地平或坎地沙坦者。入選患者在簽署知情同意書后隨機分為觀察組與對照組。觀察組60例，其中男38例，女22例，年齡4769歲；24小時平均收縮壓157.717.4 mmhg，平均舒張壓95.716.4 mmhg；杓型血壓34例，非杓型血壓26例。對照組例，其中男36例，女24例，年齡4975歲；24小時平均收縮壓155.5618.6 mmhg，平均舒張壓95.716.4mmhg；杓型血壓29例，非杓型血壓31例。兩組在性別、年齡、吸煙、體重指數(shù)及治療前平均血壓水平、血壓變異性及血壓晝夜節(jié)律等均相匹配，兩組患者基線的一般臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表1）2 研究方法：2.1兩組患者的降壓藥物用法入選患者均停用降壓藥物1周以上，用藥前做動態(tài)血壓監(jiān)測。對照組于每日8：00服用降壓藥物非洛地平緩釋片5mg，1周后于每日8：00合用降壓藥物坎地沙坦4mg。觀察組根據(jù)動態(tài)血壓監(jiān)測的結(jié)果于血壓高峰3小時前服用降壓藥物非洛地平緩釋片5mg，1周后做動態(tài)血壓監(jiān)測，根據(jù)動態(tài)血壓監(jiān)測的結(jié)果于血壓高峰3小時前服用降壓藥物坎地沙坦4mg。為了不影響患者夜間睡眠，需于夜間睡眠時間用藥者，根據(jù)患者夜間睡眠時間，需于夜間睡眠時間前半段用藥者在睡眠前服用降壓藥物，需于夜間睡眠時間后半段用藥者在睡醒后服用降壓藥物。2周后做動態(tài)血壓監(jiān)測比較兩組降壓效果。2.2 血壓的測量采用24小時動態(tài)血壓作為血壓評價指標(biāo)。測量血壓儀器為日本愛安德株式會社tm-2430-13型無創(chuàng)性攜帶式全自動動態(tài)血壓監(jiān)測儀。入選患者均測量右上肢肱動脈血壓。具體操作過程為：檢測前，用水銀柱血壓計常規(guī)測量2次并記錄血壓值。常規(guī)測壓應(yīng)與動態(tài)血壓在同一上臂、用相同規(guī)格的袖帶。監(jiān)測儀裝上電池，與電腦連通，進行監(jiān)測儀初始化：輸入檢測日期與時間，輸入受檢姓名與編號，設(shè)定檢測時間段和充氣測壓間隔時間。給受檢者上臂規(guī)范地纏扎相適的袖帶，肩部斜佩監(jiān)測儀；手動隨機測壓12次，與人工測壓的血壓數(shù)據(jù)對照，并向受檢者介紹檢測的要求與注意事項。24h檢測完畢后，將監(jiān)測儀記錄的信息輸入回放分析系統(tǒng)，并輸入受檢者的年齡、性別、身高與體重等信息。打印、編輯、修改abpm報告，數(shù)據(jù)儲存和打印結(jié)果。打印包括報告首頁、分析摘要、每小時血壓平均值、24h晝夜血壓統(tǒng)計表、血壓直方圖和血壓波動趨勢圖等。為更多的獲得患者血壓測值同時減少夜間由于動態(tài)血壓儀自動充氣時對患者的睡眠的影響，監(jiān)測間隔設(shè)置為白晝（06:0022:00）每15min測量一次，夜間（22:00至次日06:00）每30min測量一次。2.3 不良行為干預(yù)病人住院后為 囑咐病人盡量要保持情緒穩(wěn)定，消除其緊張焦慮的情緒，給與低鹽；低脂肪；低熱量飲食，囑咐患者禁煙；禁酒；禁止大喜或大悲等。建立健全的隨訪制度，做好隨訪工作，通過宣傳教育使是患者了解高血壓的危害性；堅持服藥的重要性；提高患者的認(rèn)知能力，同時提高患者按時服藥的依從性。醫(yī)護人員應(yīng)向患者強調(diào)長期規(guī)律用藥的重要性和不規(guī)律用藥的危害性，使其充分認(rèn)識到高血壓病是終身性疾病，不能根治，但可以控制。按照血壓晝夜節(jié)律性的變化應(yīng)堅持按規(guī)定時間服藥，且不可血壓一降下來就停藥，血壓上升又服藥，使血壓反復(fù)波動，危害健康。高血壓病患者的血壓除受情緒、環(huán)境、氣候變化影響外，還因所用的藥物而改變，還應(yīng)加強對家屬、陪護人員的用藥指導(dǎo)，充分認(rèn)識到高血壓病的治療不僅是降低血壓，更重要的是延緩和逆轉(zhuǎn)靶器官的損害，以防止心、腦卒中等并發(fā)癥。教會患者自我觀察病情，如出現(xiàn)心前區(qū)疼痛、夜間憋醒、呼吸困難等，應(yīng)警惕心臟意外事件發(fā)生；出現(xiàn)頭暈、頭痛、肢體活動不靈活、言語欠流利，應(yīng)警惕腦血管意外。 高血壓病患者應(yīng)通過增加運動，減輕體重，低鹽飲食，發(fā)揮自體降壓、協(xié)同降壓的作用，以減少降壓藥的劑量。活動必須掌握好時機，避開血壓高峰時間，做些有氧運動。血壓高峰期應(yīng)減少活動，防止因活動引起交感神經(jīng)興奮、血壓進一步升高而發(fā)生心、腦血管意外。夜間是血壓波動的低谷階段，夜間起床應(yīng)先清醒片刻，然后緩慢坐起，再下床站立，防止發(fā)生腦供血不足而暈倒摔傷。2.4實施情況 患者入院后首先對患者進行健康教育，使患者了解高血壓病的危害及血壓控制不佳的不良后果，向擬入選的患者告知本研究的方案，在簽署知情同意書后入組研究。本研究共入選120例住院患者，所有入選患者均能完成治療，并能夠及時按醫(yī)囑用藥治療。3 統(tǒng)計學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)均采用spss 11.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理。所得數(shù)據(jù)以均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差（s）表示，數(shù)據(jù)間比較采用配對t 檢驗。計數(shù)資料的比較用x2檢驗。以p0.05為有統(tǒng)計學(xué)差異。結(jié) 果1 治療前后兩組患者動態(tài)血壓水平的變化觀察組和對照組24小時平均收縮壓下降值分別為22.75.1mmhg和20.94.7mmhg（t=-2.01，p=0.047），兩組24小時平均舒張壓下降值分別為11.54.1mmhg和9.94.7mmhg（t=-1.99，p=0.049），兩組白晝平均收縮壓下降分別為19.85.5 mmhg和21.44.3 mmhg（t= -1.78，p=0.078），兩組白晝平均舒張壓下降值分別為9.55. 7 mmhg和11.34.9 mmhg（t=-1.85，p=0.066），兩組夜間平均收縮壓下降值分別為23.34.8 mmhg和21.45.3 mmhg（t=2.05，p=0.042），兩組夜間平均舒張壓下降值分別為11.94.7 mmhg和10.15.1 mmhg（t=2.01，p=0.047）。觀察組較對照組平均血壓下降顯著，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（圖1、表 2）。2 反映血壓變異的指標(biāo)變化觀察組與對照組治療后白晝收縮壓負(fù)荷10%的例數(shù)分別為41和47（x2 =1.53，p = 0.215），白晝舒張壓負(fù)荷10%的例數(shù)分別為49和53（x2 =1.05，p = 0.306），夜間收縮壓負(fù)荷10%的例數(shù)分別為49和37（x2 =5.91，p = 0.015），夜間舒張壓負(fù)荷10%的例數(shù)分別為52和42（x2 =4.91，p = 0.027）。觀察組血壓負(fù)荷10%的例數(shù)占總體的比例高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（表 3）。3.最高收縮壓與舒張壓的變化觀察組與對照組治療后最高收縮壓下降值分別為26.18.6 mmhg和22.49.7 mmhg（t =-2.21，p =0.029），最高舒張壓下降值分別為18.88.3 mmhg和15.49.7 mmhg（t =-2.03，p =0.041），兩組最低收縮壓下降值分別為9.56.3 mmhg和11.75.1 mmhg（t =-2.10，p =0.038），兩組最低收縮壓下降值分別為3.513.3 mmhg和5.24.7 mmhg（t =-2.29，p =0.024）。觀察組最高收縮壓及最高舒張壓較對照組下降明顯，而觀察組最低收縮壓及最低舒張壓較對照組下降幅度小，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（圖2；表 4）。4 治療后血壓晝夜節(jié)律變化治療后兩組患者血壓晝夜節(jié)律呈杓型的例數(shù)分別為57和49，分別占總樣本的比例為95.0 % 和81.1 %，觀察組患者血壓晝夜節(jié)律恢復(fù)杓型的比更大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，x2 =5.18，p =0.023（表 5）。附 圖附 表table 1 the common clinical data and pretherapy blood pressure of patients觀察組（n=60）對照組（n=60）p值年齡（歲）581162130.071bmi（%）23.67.323.99.10.114性別（男/女）38/2236/240.707吸煙例數(shù)32290.88324小時平均收縮壓*157.717.4155.918.60.14724小時平均舒張壓*95.716.494.819.30.777白晝平均收縮壓*162.718.5158.519.30.226白晝平均舒張壓*98.715.496.217.60.409夜間平均收縮壓*149.916.1153.118.30.311夜間平均舒張壓*95.116.693.717.40.653最高收縮壓*163.74.8165.25.60.115最高舒張壓*106.74.6105.35.40.129最低收縮壓*130.719.5134.721.60.289最低舒張壓*63.412.365.111.80.441白晝收縮壓負(fù)荷值*26310.361白晝舒張壓負(fù)荷值*36370.852夜間收縮壓負(fù)荷值*27250.713夜間舒張壓負(fù)荷值*34310.936呈杓型例數(shù)34290.361*血壓測值的單位為mmhg； *血壓負(fù)荷10%的例數(shù)。table 2 the post-treatment descent amplitude of blood pressure of two groups （mmhg）觀察組（n=60）對照組（n=60）t值p值24小時平均收縮壓-22.75.1-20.94.7-2.010.04724小時平均舒張壓-11.54.1-9.94.7-1.990.049白晝平均收縮壓-19.85.5-21.44.3-1.780.078白晝平均舒張壓-9.55.7-11.34.9-1.850.066夜間平均收縮壓-23.34.8-21.45.3-2.050.042夜間平均舒張壓-11.94.7-10.15.1-2.010.047table 3 the number of the post-treatment load of blood pressure below 10% of two groups觀察組（n=60）對照組（n=60）x2值p值白晝收縮壓41（68.3%）47（78.3%）1.530.215白晝舒張壓49（81.7%）53（88.3%）1.050.306夜間收縮壓49（81.7%）37（61.7%）5.910.015夜間舒張壓52（86.7%）42（70.0%）4.910.027table 4 the post-treatment change of the maxlmum and nadir of blood pressure（mmhg） 觀察組（n=60）對照組（n=60）t值p值最高收縮壓-26.18.6-22.49.7-2.210.029最高舒張壓-18.88.3-15.49.7-2.030.041最低收縮壓-9.56.3-11.75.1-2.100.038最低舒張壓-3.513.3-5.24.7-2.290.024table 5 the proportion of the two groups whose circadian rhythm regained spoon model after medicating觀察組（n=60）對照組（n=60）呈杓型的例數(shù)57（95.0%）49（81.7%）呈非杓型的例數(shù)3（5%）11（28.3%）討 論隨著現(xiàn)代時間醫(yī)學(xué)的發(fā)展以及護理學(xué)的進展，人們對護理學(xué)有了新的認(rèn)識及新的觀念，原有的護理模式及觀念已遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足人們的需求，護理模式已由原有的傳統(tǒng)護理邁向今天的時間護理，時代賦予了護理學(xué)新的理念。時間護理是指護理人員利用機體本身存在的生理節(jié)律，對患者心理因素、用藥時間、病理生理等方面進行護理的一門新興護理模式9 。本研究發(fā)現(xiàn)與常規(guī)治療相比，通過時間護理的干預(yù)可使高血壓患者獲得更大的24小時平均血壓及夜間平均血壓下降幅度，使更多患者獲得正常的血壓負(fù)荷，更明顯的降低血壓最高值從而減少血壓變異性，使更多的患者恢復(fù)正常的血壓波動的晝夜節(jié)律，從而使高血壓患者在血壓達標(biāo)的基礎(chǔ)上減少血壓波動，獲得額外的降壓益處，改善預(yù)后。高血壓的危害性很大，是心腦血管疾病的重要危險因素，嚴(yán)重威脅著人類的生命健康。長期和持續(xù)的高血壓可造成組織器官的一系列病理生理改變，包括血流動力學(xué)、循環(huán)系統(tǒng)神經(jīng)調(diào)節(jié)、血管順應(yīng)性、血容量及血液粘滯度等異常改變，引發(fā)心、腦、腎和血管并發(fā)癥，甚至發(fā)生心腦血管事件。 流行病學(xué)調(diào)查顯示，血壓升高的程度與靶器官損害發(fā)生呈正相關(guān)系，即血壓越高，靶器官損害發(fā)生越早、越嚴(yán)重，且進展越快。血壓水平、血壓負(fù)荷和血壓晝夜節(jié)律異常與高血壓性靶器官損害及其相關(guān)的心腦血管事件的發(fā)生率和死亡率密切相關(guān)。人群血壓監(jiān)測結(jié)果顯示，高血壓患者腦卒中發(fā)病率的相對危險性是正常血壓者的226倍，心血管病死亡率約增加3倍，總死亡率增加1倍以上。一般來講緩進型高血壓病10-20年出現(xiàn)靶器官并發(fā)癥，急進型或惡性高血壓在1-2年內(nèi)就發(fā)生嚴(yán)重的靶器官損害。血壓過高時心室射血遇到的阻力增大，使心臟后負(fù)荷加重。慢性高血壓患者常伴有左心室代償性肥厚，長期高血壓可發(fā)生心臟擴大和心力衰竭。高血壓也容易損傷血管壁，發(fā)生腦血管病變；也可導(dǎo)致冠狀動脈硬化性心臟病，出現(xiàn)心肌缺血和心律失常，心肌梗死甚至猝死。高血壓也可以損害腎臟，導(dǎo)致腎功能減退甚至慢性腎功能衰竭。因此專家們稱高血壓是人類健康與生命的無形“殺手”。1991年全國抽樣調(diào)查，男性腦卒中檢出率為6087910萬，女性為3878710萬，合計為4923410萬，估汁全國目前已有腦卒中后遺癥者500萬。衛(wèi)生統(tǒng)計資料表明，1957年腦卒中死亡率為39010萬，心血管病為472l0萬，合計占總死因的1207；1994年則分別上升到1295810萬、874910萬和4072。說明近十幾年來我國與血壓有關(guān)的腦卒中、冠心病及心腎功能衰竭顯著增多，心腦血管疾病成為首位疾病，并且腦卒中發(fā)病率不斷升高是致死、致殘的主要病因。這已經(jīng)引起有關(guān)部門的重視，并開展積極的人群防治工作。因此合理的治療高血壓對降低心腦血管疾病的發(fā)病率以及病死率有著重要社會意義。據(jù)我國949204份調(diào)查表分析，測壓率為53.5%，血壓知曉率為43.9。在邊遠(yuǎn)地區(qū)如甘肅、黑龍江、青海、西藏、廣西和貴州等省區(qū)，測壓率僅35%-44，而在北京、上海和天津等城市，測壓率可達78%-80。高血壓患者的血壓知曉率為43.9%、服藥率為24.8%、血壓控制率為5.8%，明顯低于12年前的美國人群水平。我國高血壓發(fā)病的“三高”（發(fā)病率高、死亡率高和致殘率高）和高血壓防治的“三低”（血壓知曉率低、服藥率低和控制率）現(xiàn)象要特別引起重視，應(yīng)大力加強高血壓的普查防治和宣傳教育。本研究通過對高血壓患者進行健康教育，從而使患者了解高血壓病的危害及治療高血壓的必要性，從而使患者能夠重視高血壓的長期治療，對高血壓的防治有著積極的作用。在晝夜24小時之內(nèi)和不同的生理狀態(tài)下，血壓都有一定的甚至很大范圍的波動，可以說血壓在不停地、幾乎每分鐘都在變化。血壓具有明顯的生物學(xué)節(jié)律性波動，但機體具有多種血壓調(diào)控機制。血壓是心血管系統(tǒng)眾多參數(shù)中受嚴(yán)格調(diào)控的一個生理變量參數(shù)。健康人的血壓在平靜狀態(tài)下維持在相對穩(wěn)定的生理范圍內(nèi)。一個健康人在晝夜24h內(nèi)會有l(wèi) 5mmhg30mmhg血壓波動，高血壓患者的血壓也存在波動性。無論血壓正常者或高血壓患者，血壓皆呈明顯的波動性。在不同的生理情況下，隨著白晝和夜間、休息和運動、安靜和搬動、睡眠和覺醒的變動以及季節(jié)的更替等，血壓都有一定的波動。這種隨著機體生理變化或外界環(huán)境因素影響所致的血壓上下波動，稱為血壓被動性，也稱為血壓變異性。血壓的波動性及受多種因素影響使偶測血壓存在著較多的弊端：僅測量某個時刻的血壓值，不能反映24h的血壓總體水平、波動狀況和晝夜節(jié)律變化；易受環(huán)境、心理及技術(shù)操作等因素影響，有些人伴發(fā)白大衣高血壓現(xiàn)象；難以全面評估高血壓的程度、發(fā)展及預(yù)后；無法按照血壓波動規(guī)律進行合理的有意義的治療亦不能全面評價治療療效。動態(tài)血壓監(jiān)測的本意是無刨性24小時動態(tài)血壓監(jiān)測技術(shù)，即通過受檢者佩帶上臂袖帶和血壓監(jiān)測儀（記錄儀），定時自動測量24小時日常生活活動狀態(tài)下的間斷收縮壓、舒張壓及脈搏或心率數(shù)值。檢測時受檢者上臂常規(guī)纏扎一定規(guī)格的袖帶，由膠皮管與監(jiān)測儀相連。監(jiān)測儀定時間歇性自動使氣囊反復(fù)充氣與放氣，拾取肱動脈的柯氏音或感知肱動脈搏動的信號，獲取的血壓及脈搏讀數(shù)由液晶顯示，并儲存在監(jiān)測儀中。當(dāng)檢測結(jié)束后，把儲存在監(jiān)測儀中的血壓、測得數(shù)據(jù)輸入計算機分析系統(tǒng)，自動統(tǒng)計分折和編輯報告，由打印機按要求打印結(jié)果，供分析報告用，為臨床提供受撿者24小時動脈血壓信息。測量24小時動態(tài)血壓具有以下優(yōu)點：（1）提供24小時或更長時間日常生活活動狀態(tài)下的血壓總體水平、各時間點血壓狀況與晝夜節(jié)律變化規(guī)律，還可自動編輯提供24小時白晝和夜間的血壓平均值、標(biāo)準(zhǔn)差、血壓負(fù)荷值和谷峰血壓比等統(tǒng)計指標(biāo)。為臨床特別是高血壓的診斷治療和研究提供很有價值的血壓信息。24小時能獲得60一100次的血壓數(shù)據(jù)，反映血壓負(fù)荷、血壓波動和晝夜節(jié)律，了解不同生理狀態(tài)和外界環(huán)境影響下的血壓動態(tài)變化，為臨床診斷血壓異常（主要是高血壓，還包括低血壓），合理指導(dǎo)治療等提供有力依據(jù)；并可應(yīng)用到特殊環(huán)境（如太空、高山、極地及深海等）的科學(xué)研究中。（2）鑒別診斷白大衣高血壓、臨界高血壓和發(fā)作性高血壓或低血壓及繼發(fā)性高血壓等并為研究血壓波動（變異）性，正常及異常的血壓調(diào)節(jié)機制及低血壓臨床意義等提供有價值的血壓資料。（3）觀察降壓過程中的血壓水平和晝夜節(jié)律變化及藥物作用的高峰與持續(xù)時間，合理指導(dǎo)降壓治療和評價降壓藥物療效。治療中可根據(jù)晝夜血壓的高峰與低谷時間，選擇不同作用的降壓藥物和調(diào)整服藥時間、次數(shù)及劑量，以便更有效地控制血壓，減少藥物不良反應(yīng)。（4）判斷靶器官損害和評估預(yù)后。目前認(rèn)為評定血壓升高程度、血壓波動狀況和晝夜節(jié)律變化比單純診斷高血壓更重要。24小時動態(tài)血壓反映的血壓水平和晝夜節(jié)律變化與心腦腎靶器官損害程度之間有較好的相關(guān)性。24小時動血壓態(tài)縱向隨訪研究表明：較高的血壓水平和晝夜節(jié)律消失者，提示有心腦腎靶器官損害；24小時血壓平均值高于隨測血壓10 mmhg以上者有較高的心腦血管病的發(fā)生率和死亡率。abpm還能更好地預(yù)測高血壓并發(fā)癥與死亡的發(fā)生與發(fā)展。（5）同時檢測動態(tài)心電圖24小時動血壓，可以觀察冠心病心肌缺血、心律失常與血壓升高或降低之間的因果關(guān)系和時間順序關(guān)系，有助于制定合理的治療方案。本研究采用24小時動態(tài)血壓監(jiān)測的辦法測量患者血壓，可以更好的反映患者血壓情況，尤其是晝夜節(jié)律，從而能夠更有效的指導(dǎo)治療及更加精確的評估患者血壓控制情況。原發(fā)性高血壓又稱為高血壓病，是終身、不可治愈的慢性疾病，治療效果受多種因素影響。由于血壓本身存在變化節(jié)律，且應(yīng)用降壓藥物后其血藥濃度也會隨時間變化，因此降壓藥物帶來的臨床獲益會不同程度地受到給藥時間影響。時間治療學(xué)是繼高血壓防治的生活干預(yù)、藥物的階梯治療、復(fù)方聯(lián)合治療等方法之后一個較新的治療概念，其基本原則是根據(jù)疾病發(fā)生或發(fā)作的晝夜節(jié)律特征，選擇合適的藥物制劑及合理的給藥時間、或應(yīng)用特殊給藥技術(shù)，調(diào)整相應(yīng)時段內(nèi)血液或組織中的藥物濃度，從而達到優(yōu)化治療效果并減少或避免不良反應(yīng)的發(fā)生。時間治療學(xué)方法有助于以最小的醫(yī)療經(jīng)濟學(xué)及毒副反應(yīng)代價獲取最佳的治療效果。目前常用的降壓藥物有五大類，即利尿劑、受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素ii受體阻滯劑，尤以長效鈣通道阻滯劑和血管緊張素ii受體阻滯劑對生活質(zhì)量影響小、且降壓效果明顯受到醫(yī)務(wù)人員和高血壓病患者的青睞。高血壓2級患者開始治療就主張兩種降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用，在accomplish試驗中發(fā)現(xiàn)acei類與ccb類的聯(lián)合優(yōu)于acei類與噻嗪類利尿劑的聯(lián)合，因此acei與ccb的聯(lián)合目前認(rèn)為是最優(yōu)化的聯(lián)合治療方案 10 ，然而由于acei的咳嗽不良反應(yīng)，在一定程度上限制了這類藥物在臨床實踐中的應(yīng)用，而被arb類藥物所替代。另外目前已經(jīng)有關(guān)于硝苯地平控釋片及西尼地平的降壓效果與給藥時間關(guān)系的研究 8,11 ，但尚無關(guān)于非洛地平的研究。因此，本研究的治療藥物選用可非洛地平和坎地沙坦。非洛地平緩釋片屬于長效鈣通道阻滯劑，血藥濃度達峰時間在服藥后2.5小時5小時，坎地沙坦屬于血管緊張素受體阻滯劑，血藥濃度達峰時間在服藥后3小時4小時。本研究對照組于每日8：00服用降壓藥物非洛地平緩釋片5mg，1周后于每日8：00合用降壓藥物坎地沙坦4mg。觀察組根據(jù)動態(tài)血壓監(jiān)測的結(jié)果于血壓高峰3小時前服用降壓藥物非洛地平緩釋片5mg，1周后做動態(tài)血壓監(jiān)測，根據(jù)動態(tài)血壓監(jiān)測的結(jié)果于血壓高峰3小時前服用降壓藥物坎地沙坦4mg。為了不影響患者夜間睡眠，需于夜間睡眠時間用藥者，根據(jù)患者夜間睡眠時間，需于夜間睡眠時間前半段用藥者在睡眠前服用降壓藥物，需于夜間睡眠時間后半段用藥者在睡醒后服用降壓藥物。2周后做動態(tài)血壓監(jiān)測比較兩組降壓效果發(fā)現(xiàn)觀察組24小時平均收縮壓、24小時平均舒張壓下降均較對照組明顯，說明根據(jù)血壓波動規(guī)律給藥會獲得更大的血壓水平的下降。血壓變異性是指血壓隨著機體的生理節(jié)律或外界環(huán)境的變化呈明顯的波動性，這種現(xiàn)象稱為血壓變異性或稱血壓波動性。血壓變異性依據(jù)其時間的長短，分為短時、長時和季節(jié)性血壓變異性3種。本研究中所采用的血壓及值和血壓負(fù)荷屬長時性血壓變異的指標(biāo)。較大的短時血壓變異可增加靶器官的損害發(fā)生率及其損害的嚴(yán)重程度 12 。而較大的長時間血壓變異也可增加卒中的發(fā)病率 13,14 。 因此，高血壓治療的現(xiàn)代觀點認(rèn)為，高血壓的治療不僅是降低血壓而且是抗高血壓治療，應(yīng)當(dāng)將血壓控制在滿意范圍。良好的血壓控制還應(yīng)包括正常的血壓晝夜節(jié)律和防止早晨血壓過度升高及夜間低血壓，以有效地減少高血壓的并發(fā)癥和死亡率。通過治療前、治療后及治療過程中的24小時動態(tài)血壓能反映患者24小時的真實血壓變化情況及降壓效