老人使用他汀的相關(guān)問題.ppt

老年人使用他汀的相關(guān)問題,北京大學(xué)第一醫(yī)院老年內(nèi)科 劉梅林,中國血脂異常老年人使用他汀類藥物的專家共識,改善生活質(zhì)量 降低死亡率，延長壽命 預(yù)防心腦血管病,老年人調(diào)脂治療目標(biāo),血脂異常的治療原則,心血管危險因素 血脂水平,危險評估,決定治療,確定目標(biāo)值,達標(biāo),血脂異常開始治療標(biāo)準(zhǔn)值及治療目標(biāo)值 mg/dl(mmol/L),LDL-C 80(2.07),LDL-C 80(2.07),LDL-C 80(2.07),TC 120(3.11),TC 160(4.14),TC 120(3.11),極高危：急性冠脈綜合征，或缺血性心血管病合并糖尿病,LDL-C 100(2.59),LDL-C 100(2.59),LDL-C 100(2.6),TC 160(4.14),TC 160(4.14),TC 160(4.14),高危：CHD或CHD等危癥，或10年危險性1015,LDL-C 130(3.37),LDL-C160(4.14),LDL-C 130(3.37),TC 200(5.18),TC 240（6.22）,TC 200(5.18),中危：(10年危險性5-10),LDL-C 160(4.14),LDL-C 190(4.92),LDL-C 160(4.14),TC240(6.22),TC270(6.99),TC240(6.22),低危：(10年危險性5%),治療目標(biāo)值,藥物治療開始,TLC開始,危險等級,2011ESC/EAS 血脂異常管理指南,Reiner Z, et al. Eur Heart J. 2011;32(14):1769-818.,2011年ESC/EAS 血脂異常指南推薦：高危/極高危患者更低的LDL-C目標(biāo),Reiner Z, et al. Eur Heart J. 2011;32(14):1769-818.,2011ESC/EAS 血脂異常指南： 老年血脂異?；颊叩闹委熗扑],Reiner Z, et al. Eur Heart J. 2011;32(14):1769-818.,血脂異常的干預(yù)措施,治療性的生活方式改變(TLC) 藥物治療 達標(biāo),治療性的生活方式改變 （Therapeutic Life-style Change, TLC）,是控制老年血脂異常的基本治療措施 戒煙，限鹽，限酒 減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入 增加食物中蔬菜、水果、魚類、豆類、粗糧及食物中甾醇、可溶性纖維的攝入 適當(dāng)減輕體重 增加規(guī)律的體力活動,親脂性他汀 洛伐他?。↙ovastatin） 辛伐他?。⊿imvastatin） 氟伐他?。‵luvastatin） 阿托伐他?。ˋtorvastatin） 親水性他汀 普伐他汀（Pravastatin） 瑞舒伐他?。≧osuvastatin）,不同他汀類藥物特點,不同他汀類藥物特點,他汀類藥物對脂質(zhì)和脂蛋白的影響,他汀和LDL-C的降低,他汀劑量每增加一倍，降脂幅度增減 6% 最大獲益的 67%，由標(biāo)準(zhǔn)劑量獲得,Grundy SM, et al. Circulation. 2004;110: 227-239,老年與65歲的患者相比，他汀劑量相同LDL-C多降低3%-4% 多數(shù)老年患者使用中、小劑量的他汀即可使血脂達標(biāo),老年人他汀類用量的特點,他汀降低 LDL-C 30%-40%所需劑量 (標(biāo)準(zhǔn)劑量)*,39-45,5-10,瑞舒伐他汀,25-35,40-80,氟伐他汀,35-41,20-40,辛伐他汀,34,40,普伐他汀,31,40,洛伐他汀,39,10,阿托伐他汀,LDL-C降低（%）,劑量（mg/d）,藥物,* LDL-C降低數(shù)據(jù)來自各藥說明書,J Am Coll Cardiol 2008;51:3745,老年患者他汀治療薈萃分析 （9個研究, 19569例患者）,p均0.05,首選他汀類 根據(jù)個體特點選擇不同的他汀 根據(jù)療效調(diào)整劑量 極高?；颊週DL-C降至2.01mmol/L (80mgdL)或比基線水平降低30-40%,高膽固醇血癥,高甘油三酯血癥 (一),TG 1.70-2.26mmol/L(150-199mg/dl) ,主要采取非藥物治療措施 TG 2.26-5.5mmol/L (200-499mg/dl ) ,使用煙酸類或貝特類 TG5.65mmol/L (500mg/dl) ，治療首選貝特類或煙酸類,高甘油三酯血癥(二),貝特類或煙酸類與3-5克n-3多不飽和脂肪酸合用常獲得較好療效，很少發(fā)生藥物不良反應(yīng) 3-5克 n-3 多不飽和脂肪酸使TG下降25%-30% 療效不滿意，可加用他汀類藥物,混合型血脂異常的治療,LDL-C 達標(biāo)是首要治療目標(biāo) 首選他汀類藥物 LDL-C 降至目標(biāo)水平，TG 5.65 mmol/L (500mg/dl)，加用煙酸或貝特類 LDL-C 降至目標(biāo)水平， TG 2.26mmol/L (200 mg/dl) TLC+更強效他汀，或加大他汀用量，或與煙酸/貝特類合用,低 HDL-C 血癥,健康的生活方式有助于升高HDL-C 戒煙、少量飲酒 減輕體重 增加n-3不飽和脂肪酸攝入 規(guī)律的體力活動 煙酸、貝特或他汀可不同程度地升高HDL-C,患者數(shù),藥物治療數(shù),0,100,200,300,400,500,600,700,安慰劑 (n=2913),普伐他汀(n=2891),1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,16,0,平均伴隨藥物治療數(shù) = 3.6,PROSPER Study Group. Lancet. 2002; 360:1623-30.,PROSPER研究中合用藥物數(shù),多種藥物合用臨床常見,同時用藥物數(shù)量,Williams et al. Ir J Med Sci. 1999. Weideman et al. Hosp Pharm. 1998;33:835-840.,聯(lián)合用藥產(chǎn)生藥物間相互作用的機率,藥物相互作用 貝特類（吉非貝齊）、 煙酸類 環(huán)孢素 、吡咯抗真菌藥、紅霉素類、克拉霉素 胺碘酮、華法林、硝苯地平、維拉帕米、硫氮卓酮 西咪替丁、質(zhì)子泵抑制劑 HIV蛋白酶抑制劑 飲食 大量西柚汁、酗酒,增加他汀類藥物不良反應(yīng)的情況,細胞色素P450代謝藥物,在臨床工作中，如何避免與排除？,中國老年人群血脂普查情況,老年人血脂多呈輕中度增高（TC，65-74歲）,Circulation 2004;110:405-411,老年人與他汀,個體化 生理年齡比年代年齡更重要 生活質(zhì)量更重要 功能狀態(tài)比預(yù)防更重要 伴隨疾病狀態(tài)、聯(lián)合用藥影響療效,血脂異常老年人的特點,?；级喾N疾病、服用多種藥物 有不同程度的肝腎功能減退 易發(fā)生藥物相互作用和不良反應(yīng),高齡，體型瘦小、虛弱 多系統(tǒng)疾病，如慢性腎功能不全 合用多種藥物 圍手術(shù)期 劑量過大,容易發(fā)生他汀類藥物不良反應(yīng)的情況,中國成人血脂異常防治指南2007,老年人血脂異常的治療建議（一）,老年人應(yīng)遵循2007年“中國成人血脂異常防治指南” 根據(jù)心腦血管疾病的危險分層及個體特點選擇調(diào)脂藥物 鼓勵具有多種心腦血管疾病危險因素的老年人使用他汀類藥物,極高危老年心血管病患者，應(yīng)積極使用他汀，盡快使血脂達標(biāo) 非極高危老年心血管病患者，他汀類藥物應(yīng)從小或中等劑量開始，以后根據(jù)對藥物的反應(yīng)逐步調(diào)整劑量 具有心血管疾病危險因素的老年人，可使用小劑量他汀進行一級預(yù)防,老年人血脂異常的治療建議（二）,應(yīng)用他汀使血脂達標(biāo)后，應(yīng)堅持長期用藥 可根據(jù)血脂水平調(diào)整他汀劑量，無特殊原因不應(yīng)停藥 停藥后短期內(nèi)的血脂升高，可使心血管事件明顯增加,老年人血脂異常的治療建議（三）,多數(shù)研究證實他汀不增加癌癥的發(fā)生率 對使用小劑量他汀膽固醇水平急劇下降的老年人，應(yīng)注意排除是否腫瘤與心血管疾病并存,老年人血脂異常的治療建議（四）,尚無老年人他汀腎損害的臨床證據(jù) 腎功能不全患者易患心血管疾病，更需要他汀治療 腎功能不全者容易發(fā)生他汀相關(guān)的不良反應(yīng) 老年人使用他汀應(yīng)認(rèn)真評估腎功能、關(guān)注腎功能變化、及時調(diào)整藥物劑量和種類 根據(jù)腎功能不全的嚴(yán)重程度調(diào)整他汀劑量并監(jiān)測肝功能、肌酶的變化,老年人血脂異常的治療建議（五）,高齡老年人他汀治療,認(rèn)真評估患者聯(lián)合用藥、伴隨疾病情況 充分考慮降脂治療的利弊，積極、穩(wěn)妥、合理地選擇調(diào)脂藥物 監(jiān)測不良反應(yīng),6-12月復(fù)查,調(diào)脂治療安全性監(jiān)測,開始藥物治療前 血脂、肌酶、肝腎功能,達標(biāo)、安全,未達標(biāo),調(diào)整劑量,達標(biāo)、安全,4周復(fù)查 3-6月復(fù)查,他汀類藥物常見的不良反應(yīng),肝損害：最常見的不良反應(yīng) 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高3倍正常上限的發(fā)生率約0.5%2% 多在用藥后的3月內(nèi)，呈劑量依賴性 肝酶升高與劑量或藥物相互作用相關(guān) 轉(zhuǎn)氨酶升高若正常上限的3倍，應(yīng)停藥 及早發(fā)現(xiàn)、及時減量和停藥是防治老年人發(fā)生他汀肝損害的關(guān)鍵,肌損害 肌痛或乏力，不伴CPK增高 肌炎，肌痛或乏力等肌肉癥狀伴CPK增高 橫紋肌溶解：肌痛或乏力等肌肉癥狀伴有CPK顯著增高（正常上限10倍）、肌酐升高，常有尿色變深及肌紅蛋白尿，可引起急性腎衰竭,他汀類藥物常見的不良反應(yīng),肌肉癥狀 臨床研究：發(fā)生率 1.5%3% 臨床報道：發(fā)生率 0.3%33% 老年人： 發(fā)生率 0.8%13.2% CPK升高 正常上限10 倍發(fā)生率 低劑量組：0.03% 高劑量組： 2% 藥物相互作用增加肌溶解的發(fā)生,他汀類藥物常見的不良反應(yīng),老年人肌無力、肌痛等癥狀需與老年性骨關(guān)節(jié)和肌肉疾病鑒別，需要根據(jù)肌酶的變化確定診斷 肌酶輕至中度升高，無肌肉癥狀也不能排除他汀的不良反應(yīng) 應(yīng)除外其他原因所致的肌酶升高，如創(chuàng)傷、劇烈運動、甲狀腺功能低下、感染、原發(fā)性肌肉病變等,他汀類藥物常見的不良反應(yīng),FDA 新標(biāo)簽 2012,他汀增加糖尿病風(fēng)險 他汀增加神志障礙，一過性 不強調(diào)監(jiān)測肝功 洛伐他汀合用藥物警惕藥物相互作用,老年人調(diào)脂治療,原則：積極謹(jǐn)慎 評估： 風(fēng)險獲益（efficacyrisk ） 獲益費用（benefitcost） 最大的效益-風(fēng)險比,選擇哪種他汀?,如果安全性相似 獲益/費用比,