利尿藥(diuretics).ppt

利尿藥（diuretics）,定義及分類 利尿藥是作用于腎，增加電解質及水排泄、使尿量增多的藥物。臨床上主要用于治療各種原因引起的水腫，也用于其他疾病如高血壓、腎結石、尿崩癥高鈣血癥等的治療。常用的利尿藥按它們的效能和作用部位分為三類： 1高效利尿藥 有呋塞米、依他尼酸及布美他尼等。 2中效利尿藥 包括噻嗪類利尿藥及氯酞酮等。 3低效利尿藥 包括留鉀利尿藥如螺內酯，氨苯蝶啶、阿米洛利。碳酸酐酶抑制劑乙酰唑胺。,為了正確理解各類利尿藥的作用及其機制，合理使用利尿藥，首先介紹與利尿藥有關的生理學基礎并分析各類利尿藥的作用部位。 一、利尿藥作用生理學基礎 尿液的生成包括腎小球濾過、腎小管重吸收及分泌過程。,（一）腎小球 （二）腎小管 1近曲小管 2. 髓袢升枝粗段的髓質和皮質部 3. 遠曲小管及集合管,正常成人在安靜狀態(tài)下，24小時內約有1700L以上血液流經兩側腎臟，并由腎小球濾過，濾去血漿蛋白質和血細胞，可形成原尿180L，但每天排出的終尿僅12L，可見約99%的原尿在腎小管被重吸收，它是影響終尿量的主要因素。有些藥物（氨茶堿、多巴胺等）雖可加強心肌收縮、擴張腎血管、增加腎血流量和GFR，但由于球管平衡機制，終尿量并不能明顯增多，利尿作用很弱。因此，腎小球不是目前常用利尿藥的主要作用部位。,是Na+重吸收的主要部位，此段重吸收Na+約占原尿Na+量的65%70%，原尿中約有90%的NaHCO3及部分NaCl在此段被重吸收。因近曲小管上皮細胞對水的通透性高，所以Na+的重吸收伴有水的重吸收。,髓袢升枝的功能與利尿藥作用關系密切。也是高效利尿藥的重要作用部位，此段重吸收原尿中30%35%的Na+，而不伴有水的重吸收。髓袢升枝粗段NaCl的重吸收依賴于腔膜側K+-Na+-2Cl-共同轉運（co-transport）系統(tǒng)。管腔液中的Na+因濃度差向細胞內擴散，同時伴有2個Cl-和一個K+由載體轉運到細胞內，進入胞內的Na+由基側膜上的鈉泵主動轉運至細胞間質， Cl-通過細胞旁路進入組織液，K+則沿管腔膜側的鉀通道進入小管腔內，形成K+的再循環(huán)，造成管腔內正電位，驅動Mg2+、Ca2+重吸收。,遠曲小管近端由位于管腔膜的Na+-Cl-共同轉運載體介導，重吸收原尿中10%的Na+，因此作用于該段的利尿藥如噻嗪類，可產生中度的利尿作用。,二、常用的利尿藥,（一）高效利尿藥,代表藥物有呋塞米（furosemide,速尿），依他尼酸（etacrynic acid，利尿酸），布美他尼（bumetanide）。,【藥理作用】,1.利尿作用 （1）作用特點：作用強大、迅速而短暫。 （2）作用機制 2.對血管的作用,【臨床應用】,1.嚴重水腫 2.急性肺水腫和腦水腫 3.急慢性腎功能衰竭 4.高鈣血癥 5.加速毒物的排泄,【不良反應及應用注意】,1水與電解質紊亂 2高尿酸血癥 4耳毒性 3胃腸道反應,（1）低血容量 （2）低血鉀 （3）低血鈉 （4）低氯堿血癥,（二）中效利尿藥,噻嗪類（thiazides）利尿藥有氫氯噻嗪（hydrochlorothiazide）、氯噻嗪、氫氟噻嗪、芐氟噻嗪、環(huán)戊噻嗪。氯酞酮無噻嗪環(huán)結構，但其藥理作用相似，故在此一并介紹。以氫氯噻嗪為代表介紹。,【藥理作用】,1利尿作用 2抗尿崩癥作用 3降壓作用,【臨床應用】,1.水腫 2.高血壓病 3.其他 腎性尿崩癥及加壓素無效的垂體性尿崩癥,【不良反應】,1.電解質紊亂 如低血鉀、低血鎂、低氯堿血癥等，合用留鉀利尿藥可防治低血鉀。 2.高尿酸血癥 3.代謝性變化 高血糖、高脂血癥。 4.過敏反應,（三）低效利尿藥,螺內酯 （spironolactone）,【藥理作用】,1.特點：起效慢，作用弱而持久。僅當體內有醛固酮存在時，它才發(fā)揮作用。對切除腎上腺的動物則無利尿作用。,2.作用機制 螺內酯可與醛固酮競爭醛固酮受體，最終阻礙蛋白質的合成，因此螺內酯能抑制Na+-K+交換，減少Na+的重吸收和鉀的分泌，表現出排Na+留K+作用。,【臨床應用】,1.治療與醛固酮升高有關的頑固性水腫 對肝硬化和腎病綜合征水腫患者均有效。 2.CHF,【不良反應】,久用可引起高血鉀，尤當腎功能不良時，故腎功能不良者禁用。還有性激素樣副作用，可引起男子乳房女性化和性功能障礙，致婦女多毛癥等。,氨苯蝶啶 （triamterene,三氨蝶啶）,【藥理作用】,作用于遠曲小管及集合管，阻滯Na+通道而減少Na+的重吸收，同時由于減少的Na+重吸收，使管腔的負電位降低，因此驅動K+分泌的動力減少，抑制了K+的分泌，從而產生排Na+、利尿、保K+的作用。,【臨床應用】,常與排鉀利尿藥合用治療頑固故性水腫。,【不良反應】,長期服用可引起高血鉀癥。腎功能不良者、糖尿病者、老人較易發(fā)生。,脫水藥,又稱滲透性利尿藥（osmotic diuretics）是指能使組織脫水的藥物。包括甘露醇、山梨醇、高滲葡萄糖等。它們的藥物作用完全決定于溶液中藥物分子本身所發(fā)揮的滲透壓作用。它們應具備如下特點：易經腎小球濾過；不易被腎小管重吸收；在體內不被代謝；不易從血管透入組織液中。,甘露醇（mannitol）,【藥理作用及臨床應用】,1脫水作用 2利尿作用,靜脈注射后，該藥不易從毛細血管滲入組織，能迅速提高血漿滲透壓，使組織間液水分向血漿轉移而產生組織脫水作用。是治療腦水腫、降低顱內壓安全而有效的首選藥物，也可用于青光眼急性發(fā)作和病人術前應用以降低眼內壓。,靜注高滲甘露醇后，血漿滲