神經(jīng)外科各種引流管的觀察及護(hù)理.ppt

神經(jīng)外科各種引流管的觀察及護(hù)理 icu 劉海芳,硬膜、蛛網(wǎng)膜、軟膜解剖結(jié)構(gòu)及腦脊液循環(huán)機(jī)制,硬膜：為一層堅(jiān)韌纖維膜，由2層合在一起構(gòu)成，在顱內(nèi)硬膜與顱骨內(nèi)面緊密相貼。包在脊髓外面的叫硬脊膜，通過枕骨大孔與硬腦膜相連。 蛛網(wǎng)膜：為1層很薄的半透明膜，位于硬膜深面，蛛網(wǎng)膜與深面的軟膜之間有許多小梁呈蛛網(wǎng)狀，為蛛網(wǎng)膜下隙，腔內(nèi)充滿腦脊液，此腔貫通腦和脊髓。在上矢狀竇兩旁蛛網(wǎng)膜形成許多突起突人到竇內(nèi)，稱蛛網(wǎng)膜顆粒，是腦脊液回流到靜脈竇的最后通路。 軟膜：緊貼在腦和脊髓表面的薄膊。 腦脊液循環(huán)：流動(dòng)于腦室、中央管及蛛網(wǎng)膜下隙內(nèi)的無色透明液體為腦脊液。,腦外科常見引流管,腦室引流管 蛛網(wǎng)膜下隙持續(xù)引流管 瘤腔引流管 硬膜外引流管 硬膜下引流管,腦室引流：是顱腦術(shù)后常用的治療措施之一，它不僅能迅速降低顱內(nèi)壓，排除腦室內(nèi)積血，還可減少傷口腦脊液漏等。此外還可以用于治療重癥腦室出血、外傷性腦室內(nèi)出血、高血壓腦出血等。腦室引流是經(jīng)顱骨鉆孔穿刺側(cè)腦室，放置引流管將腦脊液引流至體外。,腦室引流管,腦室引流管主要目的：,搶救因腦脊液循環(huán)受阻所致的顱內(nèi)高壓應(yīng)急狀態(tài) 進(jìn)行腦室系統(tǒng)檢查，以明確診斷和方位 腦室內(nèi)手術(shù)后安放引流管，引流血性腦脊液，減少腦膜刺激癥狀及蛛網(wǎng)膜粘連，術(shù)后早期還可以起到控制顱內(nèi)壓的作用 顱內(nèi)感染的患者經(jīng)腦室注藥沖洗，消除顱內(nèi)感染等 顱內(nèi)腫瘤合并顱內(nèi)高壓癥狀患者，術(shù)前可行腦室引流術(shù)，以降低顱內(nèi)壓防止開顱術(shù)中顱壓驟然降低，而引發(fā)腦疝,腦室引流管留置的護(hù)理,嚴(yán)格無菌操作，防止感染 引流袋高度的調(diào)節(jié) 調(diào)節(jié)引流速度，控制腦脊液引流量 保持引流管的通暢 觀察引流物性狀,一、嚴(yán)格無菌操作，防止感染,每日定時(shí)傾倒引流液準(zhǔn)確記錄引流量。在傾倒引流液前后要對引流袋口進(jìn)行嚴(yán)格消毒。更換引流袋及傾倒引流液時(shí)應(yīng)夾閉引流管以免管內(nèi)腦脊液逆流回腦室，禁止在引流管上穿刺以免造成污染。,二、引流袋高度,引流袋位置很重要，過高可引起排流不暢，起不到降低顱壓的作用。過低可使引流過暢，造成顱內(nèi)壓過低，易引起腦室內(nèi)出血等。引流管的開口需高出側(cè)腦室平面(即外耳道水平)1015 cm，以維持正常的顱內(nèi)壓。側(cè)臥位時(shí)以正中矢狀面為基線，高出15一18 cm。,三、調(diào)節(jié)引流速度，控制腦脊液引流量,腦室引流早期要特別注意引流速度，切忌引流過快過多，若患者出現(xiàn)低顱壓性頭痛、惡心、嘔吐，應(yīng)抬高引流管位置或暫時(shí)夾閉引流管以控制引流量。腦脊液由腦室系統(tǒng)內(nèi)脈絡(luò)叢分泌，每天產(chǎn)生0500ml腦脊液，因此引流量不應(yīng)超過500ml/天。,四、觀察引流物性狀,正常腦脊液無色透明、無沉淀。術(shù)后12d腦脊液可略帶血性，以后轉(zhuǎn)為淡血性。如術(shù)后腦脊液中有大量鮮血，或術(shù)后血性腦脊液的顏色逐漸加深，并出現(xiàn)血壓波動(dòng)，則提示有腦室出血，出血量過多時(shí)應(yīng)急診手術(shù)止血。腦室引流不宜過久，一般不宜超過57d，過久易引起顱內(nèi)感染，發(fā)生腦室炎。在發(fā)現(xiàn)腦脊液混濁，呈毛玻璃狀或有絮狀物，并且臨床出現(xiàn)高熱、嘔吐、抽搐等癥狀時(shí)，應(yīng)馬上將腦脊液送檢。,五、保持引流管的通暢,引流管不可受壓、扭曲、打折。術(shù)后患者頭部活動(dòng)范圍應(yīng)適當(dāng)限制，在給患者翻身、治療及護(hù)理操作時(shí)，動(dòng)作要輕柔緩慢，夾閉并妥善固定好引流管，避免牽拉引流管，防止引流管脫落及氣體進(jìn)入。如發(fā)現(xiàn)無腦脊液引流出時(shí)應(yīng)查明原因 。,六、防止氣顱,如引流過多過快，可造成顱壓低。空氣易從傷口及引流管吸入。如引流管有小氣泡回吸現(xiàn)象，說明引流過快過多或者補(bǔ)液不足導(dǎo)致相對顱內(nèi)低壓，此時(shí)要立即夾閉引流管或抬高引流袋，補(bǔ)充適當(dāng)?shù)钠胶庖海癸B內(nèi)壓恢復(fù)。,七、拔管時(shí)注意事項(xiàng),一般術(shù)后34 d，腦水腫期將過，顱內(nèi)壓已逐漸降低，應(yīng)及早拔除引流管，最長不超過7 d。拔管前1 d，可試行夾閉引流管，以便了解腦脊液循環(huán)是否通暢，顱內(nèi)壓是否升高。拔管后觀察患者生命體征、意識狀態(tài)的變化，如出現(xiàn)頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓高癥狀，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，打開引流管。而拔除后應(yīng)檢查引流管末端有無折斷，切口處有無腦脊液漏。,蛛網(wǎng)膜下隙持續(xù)引流目的,治療顱內(nèi)感染 可行顱內(nèi)壓監(jiān)測，有效控制顱內(nèi)壓 治療腦脊液漏,腰穿置管方法,患者取側(cè)臥位頭和雙下肢屈曲，在腰1或腰4-5椎體間，用硬脊膜外穿刺針行穿刺術(shù)，見腦脊液出后，將直徑1 mm的韌硅膠管放入腰椎管蛛網(wǎng)膜下隙內(nèi)，觀察管內(nèi)腦脊液呈流通狀態(tài)后，在穿刺局部縫硅膠管予以固定，以防脫出，將該管外接于引流袋即可 。,腰穿置管的術(shù)前護(hù)理,心理護(hù)理：向患者及其家屬說明治療目的及重要性消除恐懼心理，以取得術(shù)中的密切配合，保證手術(shù)順利進(jìn)行，同時(shí)也應(yīng)說明可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，并讓家屬簽字。 術(shù)前用藥：術(shù)前30分鐘快速滴注20甘露醇250毫升，以降低顱內(nèi)壓，預(yù)防術(shù)中腦疝的發(fā)生。,腰穿置管的術(shù)后護(hù)理,嚴(yán)密觀察病情變化 預(yù)防感染 嚴(yán)格控制流速 及時(shí)拔管,一、嚴(yán)密觀察病情變化,在引流過程中，嚴(yán)密觀察患者意識、瞳孔、生命體征變化，正確區(qū)分顱內(nèi)高壓與顱內(nèi)低壓性頭痛。顱內(nèi)低壓綜合征頭痛的特點(diǎn)是：在抬高床頭坐立時(shí)，頭痛加重，平臥后頭痛減輕。給予放低床頭及停止、減慢引流速度的處理后，頭痛得到緩解。,二、預(yù)防感染,病室用紫線消毒2次，減少探視和人員流動(dòng) 置管部位的敷料保持清潔干燥隨時(shí)觀察置管部位皮膚是否有發(fā)紅腫脹等異?，F(xiàn)象 對暴露在皮膚外端的引流裝置用75的乙醇消毒3遍 搬動(dòng)患者時(shí)，先夾閉開關(guān)再搬動(dòng)，防止引流液逆流 嚴(yán)格遵照無菌操作原則：在更換引流袋、監(jiān)測顱內(nèi)壓、椎管內(nèi) 注射藥物等，按照無菌原則進(jìn)行 可定時(shí)留取少量引流液標(biāo)本做腦脊液檢查，檢查腦脊液糖、蛋白、細(xì)胞計(jì)數(shù)，或送細(xì)菌培養(yǎng)，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)并治療顱內(nèi)感染 蛛網(wǎng)膜下隙持續(xù)外引流的并發(fā)癥主要有腦膜炎及過量引流引起低顱壓。,三、嚴(yán)格控制引流速度,腰穿持續(xù)引流的引流管很細(xì)，每分鐘的引流量較少，為保持引流暢通，引流袋應(yīng)置于床下，低于腦脊髓平面。引流袋低于創(chuàng)口1520 厘米。若引流速度不加以調(diào)控，引流腦脊液過多，除可造成顱內(nèi)低壓外，還可出現(xiàn)氣顱等并發(fā)癥這是由于虹吸作用使空氣自漏口或引流管進(jìn)入而產(chǎn)生張力性氣顱。因此應(yīng)根據(jù)不同病因嚴(yán)格控制流速10滴/min，一般以25滴/min為宜。腰穿持續(xù)引流過程中要保持勻速外滴，切忌陣發(fā)性快滴或因管道系統(tǒng)欠通暢而不滴。,四、及時(shí)拔管,在蛛網(wǎng)膜下隙持續(xù)外引流中隨著腦脊液色澤的清亮，蛋白含量的下降，細(xì)胞計(jì)數(shù)的減少腦脊液漏停止，應(yīng)及時(shí)拔除引流管。否則，盡管每天行局部的消毒和更換敷料，仍有可能誘發(fā)或加重感染。拔管前先試行夾管2448 h，觀察意識、瞳孔、生命體征的變化，如無異常，則可拔除引流管。拔管后除仍注意意識、生命體征的觀察外，還注意置管處有無腦脊液漏。拔管后置管部位有腦脊液溢出，給予縫合1針加壓包扎，嚴(yán)格臥床。,瘤腔引流管,開顱顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)，隨著顱內(nèi)腫瘤的切除，瘤周組織會(huì)形成腔隙，稱為瘤腔。將內(nèi)徑3 mm的引流管置于瘤腔最低點(diǎn)，保證引流通暢。可引流出血性引流液，減輕腦膜刺激征。同時(shí)可防止瘤腔內(nèi)出血壓迫腦組織。要注意觀察引流液的性質(zhì)一種可為血性引流液，另外一種可引流出血性腦脊液，此時(shí)就要注意引流速度、引流量，防止低顱壓的發(fā)生，護(hù)理上也要以維持正常顱內(nèi)壓為原則。術(shù)后48 h內(nèi)拔管。,硬膜外引流管,硬膜外引流管：為預(yù)防開顱術(shù)后發(fā)生硬膜外血腫，常規(guī)置入內(nèi)徑為2mm的引流管于硬膜外，與顱骨內(nèi)板相貼，外接引流袋或負(fù)壓引流器。當(dāng)引流量50ml，術(shù)后1-2天可拔除引流管。當(dāng)引流液性質(zhì)為血性腦脊液時(shí)，不可外接負(fù)壓引流器，應(yīng)接引流袋。否則會(huì)導(dǎo)致腦脊液引流過度，速度過快，患者會(huì)產(chǎn)生低顱壓，嚴(yán)重者會(huì)產(chǎn)生腦疝。此時(shí)護(hù)理方面應(yīng)等同于腦室引流管護(hù)理。,微e4錐孔置管引流術(shù)注意要點(diǎn) ： 微創(chuàng)錐孔置管引流術(shù)治療慢性硬膜下血腫存在引流管易被未完全液化的血凝塊堵塞的缺點(diǎn)，注入尿激酶溶解能很好解決這一問題。術(shù)后引流不暢，復(fù)查cT仍有血腫殘留時(shí)，用生理鹽水3ml加尿激酶25萬u問斷注入血腫腔閉管2h后開放，直到復(fù)查CT證實(shí)血腫已經(jīng)清除后拔出弓I流管，時(shí)間在3d左右。該引流管較軟，內(nèi)徑較小，且術(shù)中不用反復(fù)沖洗生理鹽水對腦組織損傷較小，明顯地減少了并發(fā)癥的發(fā)生 。,“Y”型雙腔沖洗硬膜下引流術(shù)注意要點(diǎn): 取血腫最厚點(diǎn)鉆孔用8號導(dǎo)尿管及生理鹽水反復(fù)沖洗至流出清亮液體將“Y”型雙腔引流管(外管外徑5mm、內(nèi)徑3mm、內(nèi)管外徑2mm、內(nèi)徑1 mm，外管除頭端外孔，末端2鋤內(nèi)有直徑15 mm的側(cè)孔6個(gè))置人血腫腔1.5-2.0ml。血腫腔充滿生理鹽水后逐層縫合。然后內(nèi)管接沖洗液，外管接引流袋，建立1個(gè)正壓連續(xù)沖洗、液化血腫的通道。液化不全者可以采用雙腔管定時(shí)注入尿激酶溶解法。有效克服了單腔引流管引流易堵塞致引流不暢，血腫清除不徹底，使血腫易復(fù)發(fā)并影響腦組織膨脹復(fù)位的缺點(diǎn),硬膜下引流管： 硬膜下血腫一但出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高征狀，即應(yīng)行手術(shù)治療。一般包括鉆孔沖洗引流和開顱包膜切除及血腫清除。術(shù)后為促進(jìn)腦組織膨起，盡快使硬膜下血腫腔閉合，取頭低足高位2-3天，患側(cè)臥位，引流袋的位置應(yīng)低于頭部10-40cm。但注意引流速度不宜過快，一般2-3天拔管。,腦室-腹腔分流管,腦積水是由于各種炎癥、外傷、粘連或腦脊液循環(huán)受阻而導(dǎo)致腦脊液在顱內(nèi)大量積聚。腦室分流術(shù)是另建腦脊液循環(huán)通路，對腦脊液進(jìn)行分流改道，將超過正常腦室量的腦脊液經(jīng)引流至腹腔等體腔內(nèi)，以降低顱內(nèi)壓是防止腦萎縮的一種重要方法。,腦室-腹腔分流管護(hù)理,由于病人終生帶管，教會(huì)病人擠壓引流管按壓閥門的方法，即緩慢壓下閥門后迅速放開，以保持分流管通暢.注意保持心情舒暢，保護(hù)傷口及避免分流管區(qū)受壓和過度扭動(dòng)，以免拉斷拉脫分流管，半年內(nèi)不能做過重的體力勞動(dòng)和運(yùn)動(dòng)。出院后交待病人如出現(xiàn)頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，即按壓閥門促進(jìn)腦脊液分流，如按此處理后癥狀未緩解應(yīng)及時(shí)來院就診。,小結(jié),1. 護(hù)理人員應(yīng)熟悉硬膜外、硬膜下、蛛網(wǎng)膜下隙的解剖結(jié)構(gòu)，各腔隙引流液性質(zhì)和各引流管放置的位置。 2. 引流液性質(zhì)和引流量的正確判斷。護(hù)士應(yīng)學(xué)會(huì)整體護(hù)理引流管，懂得結(jié)