社區(qū)糖尿病病例管理流程.ppt

社區(qū)2型糖尿病病例管理規(guī)范,社區(qū)糖尿病病例管理流程,社區(qū)糖尿病病例管理流程圖說明,病例范圍 2型糖尿病 目的 早發(fā)現(xiàn) 規(guī)范治療 減少并發(fā)癥,第一節(jié) 評估,危險情況和體征檢查 看：有意識改變嗎？ 當患者出現(xiàn)意識模糊、瞻妄、昏迷等情況時，須在緊急處理后立即轉診。 問：當時是否有如下癥狀？ 患者呼氣是否有酮臭味（爛蘋果味）？ 患者是否心慌、出汗？ 是否食欲減退、惡心、嘔吐、口渴、多尿、腹痛？ 是否有深大呼吸、皮膚潮紅、發(fā)熱？ 上述任何一項癥狀/體征出現(xiàn)異常，須在緊急處理后立即轉診。,評估（1）,檢查人群 第一次來機構的35歲以上居民 需要檢測血糖的居民或病人 檢查血糖：空腹或隨機血糖 空腹血糖16.7mmol/L（隨機血糖20mmol/L） 懷疑酮癥酸中毒 空腹血糖（隨機血糖）2.8mmol/L，懷疑低血糖，應緊急處理后立即轉診 如果2.8mmol/L空腹血糖16.7mmol/L（2.8mmol/L隨機血糖20mmol/L），繼續(xù)以下步驟,評估（2）,詢問 基本信息 病歷號，姓名，就診日期等 詢問是否確診糖尿病 癥狀 多食、多飲、多尿、消瘦、乏力、視力模糊、浮腫、手腳麻木、手足疼痛、四肢發(fā)涼、皮膚感染 詢問是否有并存的臨床情況 腦血管疾病、腎臟疾病、眼部疾病、神經(jīng)系統(tǒng) 生活習慣 吸煙、飲酒、體育鍛煉、飲食、睡眠、心理狀態(tài),評估（3）,檢查 一般情況 體重、身高、BMI、血壓 視力、眼底 相關檢查 血糖、糖化血紅蛋白（HbA1C） 血常規(guī)、尿常規(guī)、24小時尿白蛋白定量或尿白蛋白與肌酐比值 總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、尿酸、Cr、BUN、K、Na、血漿纖維蛋白原 心電圖、超聲X線檢查等,建立健康檔案，填寫記錄表,基本情況表（表1，粉紅色表） 初診發(fā)現(xiàn)血糖高于正?；蚣韧淮_診為糖尿病 2型糖尿病患者年檢表（表2，橙色表） 確診II型糖尿病的患者 2型糖尿病患者隨訪表（表3，黃色表） 2型糖尿病患者在每次管理過程中使用,分類,根據(jù)血糖情況，將居民分為兩大類： 血糖較理想：空腹血糖7mmol/L 既往未診斷II型糖尿病的居民 既往診斷II型糖尿病的居民 血糖正常，無藥物副作用和并發(fā)癥出現(xiàn) 血糖正常，有藥物副作用 血糖正常，有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或并發(fā)癥出現(xiàn)異常 血糖較差：空腹血糖7mmol/L 血糖異常，無藥物副作用和并發(fā)癥出現(xiàn) 血糖異常，有藥物副作用 血糖異常，有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或并發(fā)癥出現(xiàn)異常,處理（1）,分別對待，個性處理 未患糖尿病的居民，要告知居民定期測量血糖 糖尿病高危人群，要告知定期進行復查 已確診的糖尿病患者，要納入本手冊進行分類管理,處理（2）,未被確診為糖尿病的居民 2.8 mmol/l 7.0mmol/l 去除可能引起血糖升高的原因 三天后復查 轉診與隨訪,處理（3）,既往確診為糖尿病的居民 血糖控制滿意 確認是否有藥物副作用 是否有并存的臨床癥狀 是否有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或并發(fā)癥出現(xiàn)異常 血糖控制不滿意 是否規(guī)律服藥 是否存在藥物副作用 是否出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥出現(xiàn)異常,處理（4）,患者規(guī)律服藥 考慮藥物無效 換用其他藥物 2周時隨訪 已調(diào)整過用藥，仍無效轉診 考慮藥物有部分效果 調(diào)整現(xiàn)用藥物劑量 或加用不同類的第二種藥物 2周時隨訪；,處理（5）,患者未規(guī)律服藥 藥物副作用大 對癥治療并換用不同類的另一種藥物 已調(diào)整過用藥，仍然未達到控制目標轉診 2周內(nèi)隨訪。 經(jīng)常遺忘或擔心藥物的副作用 解釋說明 督促服藥 更換依從性好的藥物 2周時隨訪。,處理（6）,出現(xiàn)新并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常 轉診 在2周內(nèi)隨訪 按照上級醫(yī)院的治療意見進行病例管理 原因難以解釋 轉診 2周內(nèi)隨訪,處理（7）其他,合并癥處理 根據(jù)相關疾病診療規(guī)范管理 告訴與教育 告知 參加病例管理花費少且危險性小。 生活方式的調(diào)整可有效降低血糖并降低其它并發(fā)癥的危險因素 降低降糖藥物的數(shù)量和計量 下次隨訪的時間。 有針對性的健康教育， 提出改進意見 制定個體化治療目標，根據(jù)治療目標對患者進行生活方式教育及指導 告訴患者糖尿病并發(fā)癥的危險性,處理（8）,糖尿病教育 ： 什么是糖尿病及嚴格控制血糖的意義 糖尿病的癥狀：三多一少，既多飲、多食、多尿、體重減輕 治療過程中要警惕低血糖反應或低血糖昏迷的出現(xiàn) 并發(fā)癥的危險性，特別是足部護理的重要性。 個體化的治療目標；合適的生活方式、飲食方案和規(guī)律鍛煉的重要性。 飲食、體育活動、口服抗糖尿病藥物、胰島素（包括使用方法和如何調(diào)整用量）或其他藥物之間的相互作用。 如何應付患病、低血糖、應激及外科手術等緊急狀態(tài)?；继悄虿〉膵D女在妊娠期要給予特別的注意,處理（9）,特別注意 其他疾病可使血糖控制失敗 不要隨意停用口服降糖藥或胰島素。 保證進食、運動和藥物使用間的平衡 避免過度飲酒 在病情不穩(wěn)定時每天至少測4次血糖或每天至少測2次尿酮 如持續(xù)嘔吐、腹瀉或困乏，應立即到醫(yī)院就診,處理（10）,自我監(jiān)測 血糖 所有糖尿病患者均適用血糖自我監(jiān)測 尤其是用胰島素的患者 尿糖： 不能實行血糖監(jiān)測者 監(jiān)測時間：餐前、臨睡前。 監(jiān)測頻率 穩(wěn)定的病人應每周監(jiān)測一天或兩天 血糖控制差/不穩(wěn)定的病人或患其他急性病者應每天監(jiān)測直到血糖得到控制。 尿糖和酮體的控制目標均為陰性,處理(11),告訴患者如有下列異常須立即復診 意識改變，出現(xiàn)意識模糊、瞻妄、昏迷等情況 呼氣是否有酮臭味（爛蘋果味） 心慌、出汗 是否有深大呼吸、皮膚潮紅、發(fā)熱？ 視物模糊,隨訪方式,患者到社區(qū)衛(wèi)生服務機構就診 社區(qū)醫(yī)生到患者家中出診 電話隨訪 重點：主動與患者取得聯(lián)系,隨訪時間,緊急轉診 一周內(nèi)隨訪 出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重 兩周內(nèi)隨訪 血壓/血糖控制不滿意或出現(xiàn)藥物副作用 兩周時隨訪 若情況未改善，轉診兩周內(nèi)隨訪 控制滿意 一個月時隨訪,社區(qū)糖尿病病例管理 糖尿病的雙向轉診,轉診原則,確?；颊叩陌踩陀行е委煛?盡量減輕患者的經(jīng)濟負擔。 最大限度的發(fā)揮社區(qū)醫(yī)生和?？漆t(yī)生各自的優(yōu)勢和協(xié)同作用。,轉出（由社區(qū)衛(wèi)生服務機構轉向上級醫(yī)院）,（一）急癥轉診及處理 意識障礙、深大呼吸、呼出氣有爛蘋果味 考慮：糖尿病酮癥酸中毒 處理： 立即查血糖：通常血糖水平在300400mg/dl 立即查尿酮體：陽性可以做出診斷 開通通暢的靜脈通路 靜脈補液： 生理鹽水 500ml 快速靜脈輸入 胰島素：46u/小時 保護呼吸道 急救車轉診,轉出（由社區(qū)衛(wèi)生服務機構轉向上級醫(yī)院）,（一）急癥轉診及處理 意識障礙、脫水、低血壓 考慮：糖尿病非酮癥性高滲綜合征 處理： 立即查血糖：通常血糖水平在400600mg/dl 立即查尿酮體：酮體陰性支持診斷 開通通暢的靜脈通路 靜脈補液： 生理鹽水 500ml 快速靜脈輸入 胰島素：46u/小時 保護呼吸道 急救車轉診,轉出（由社區(qū)衛(wèi)生服務機構轉向上級醫(yī)院）,（一）急癥轉診及處理 有（或無）意識障礙、饑餓感、四肢濕冷、心率增快、低血壓 考慮：低血糖癥 處理： 立即查血糖：2.8mmol/L(50mg/dl)可以幫助診斷 輕者給予葡萄糖或含糖飲料或食物即可緩解 重者應靜脈推注50%葡萄糖40ml 反復出現(xiàn)癥狀的病人應當在嚴密監(jiān)護下由急救車轉診,轉出（由社區(qū)衛(wèi)生服務機構轉向上級醫(yī)院）,（二）一般情況的轉診 對于初診糖尿病患者，有下列情況之一者應向上級醫(yī)院轉診 空腹血糖16.7mmol/L或2.8mmol/L 收縮壓180mmHg和/或舒張壓110mmHg 出現(xiàn)代謝紊亂癥狀，如煩渴、多飲、多尿、多食、消瘦、疲乏等明顯或加重。 初次出現(xiàn)的靶器官損害，如 心、血管病變引起的冠心病（心肌梗塞）、缺血性或出血性腦血管病，以及下肢疼痛，感覺異常和間歇性跛行、肢端壞疽。 腎損害引起的蛋白尿、水腫、高血壓。 視力模糊 下肢或上下肢感覺異?；蛱弁?。如襪子、手套狀，以及麻木、針刺、灼熱感，或隱痛、刺痛或燒灼樣痛，夜間及寒冷季節(jié)加重。 妊娠和哺乳期婦女。 其他難以處理的情況。,轉出（由社區(qū)衛(wèi)生服務機構轉向上級醫(yī)院）,（二）一般情況的轉診 對于隨訪糖尿病患者，有下列情況之一者應向上級醫(yī)院轉診 規(guī)律藥物治療隨訪兩次，血糖降低效果不滿意。 血糖控制平穩(wěn)的患者，再度出