社區(qū)糖尿病病例管理流程.ppt

社區(qū)2型糖尿病病例管理規(guī)范,社區(qū)糖尿病病例管理流程,社區(qū)糖尿病病例管理流程圖說(shuō)明,病例范圍 2型糖尿病 目的 早發(fā)現(xiàn) 規(guī)范治療 減少并發(fā)癥,第一節(jié) 評(píng)估,危險(xiǎn)情況和體征檢查 看：有意識(shí)改變嗎？ 當(dāng)患者出現(xiàn)意識(shí)模糊、瞻妄、昏迷等情況時(shí)，須在緊急處理后立即轉(zhuǎn)診。 問(wèn)：當(dāng)時(shí)是否有如下癥狀？ 患者呼氣是否有酮臭味（爛蘋(píng)果味）？ 患者是否心慌、出汗？ 是否食欲減退、惡心、嘔吐、口渴、多尿、腹痛？ 是否有深大呼吸、皮膚潮紅、發(fā)熱？ 上述任何一項(xiàng)癥狀/體征出現(xiàn)異常，須在緊急處理后立即轉(zhuǎn)診。,評(píng)估（1）,檢查人群 第一次來(lái)機(jī)構(gòu)的35歲以上居民 需要檢測(cè)血糖的居民或病人 檢查血糖：空腹或隨機(jī)血糖 空腹血糖16.7mmol/L（隨機(jī)血糖20mmol/L） 懷疑酮癥酸中毒 空腹血糖（隨機(jī)血糖）2.8mmol/L，懷疑低血糖，應(yīng)緊急處理后立即轉(zhuǎn)診 如果2.8mmol/L空腹血糖16.7mmol/L（2.8mmol/L隨機(jī)血糖20mmol/L），繼續(xù)以下步驟,評(píng)估（2）,詢(xún)問(wèn) 基本信息 病歷號(hào)，姓名，就診日期等 詢(xún)問(wèn)是否確診糖尿病 癥狀 多食、多飲、多尿、消瘦、乏力、視力模糊、浮腫、手腳麻木、手足疼痛、四肢發(fā)涼、皮膚感染 詢(xún)問(wèn)是否有并存的臨床情況 腦血管疾病、腎臟疾病、眼部疾病、神經(jīng)系統(tǒng) 生活習(xí)慣 吸煙、飲酒、體育鍛煉、飲食、睡眠、心理狀態(tài),評(píng)估（3）,檢查 一般情況 體重、身高、BMI、血壓 視力、眼底 相關(guān)檢查 血糖、糖化血紅蛋白（HbA1C） 血常規(guī)、尿常規(guī)、24小時(shí)尿白蛋白定量或尿白蛋白與肌酐比值 總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、尿酸、Cr、BUN、K、Na、血漿纖維蛋白原 心電圖、超聲X線檢查等,建立健康檔案，填寫(xiě)記錄表,基本情況表（表1，粉紅色表） 初診發(fā)現(xiàn)血糖高于正常或既往被確診為糖尿病 2型糖尿病患者年檢表（表2，橙色表） 確診II型糖尿病的患者 2型糖尿病患者隨訪表（表3，黃色表） 2型糖尿病患者在每次管理過(guò)程中使用,分類(lèi),根據(jù)血糖情況，將居民分為兩大類(lèi)： 血糖較理想：空腹血糖7mmol/L 既往未診斷II型糖尿病的居民 既往診斷II型糖尿病的居民 血糖正常，無(wú)藥物副作用和并發(fā)癥出現(xiàn) 血糖正常，有藥物副作用 血糖正常，有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或并發(fā)癥出現(xiàn)異常 血糖較差：空腹血糖7mmol/L 血糖異常，無(wú)藥物副作用和并發(fā)癥出現(xiàn) 血糖異常，有藥物副作用 血糖異常，有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或并發(fā)癥出現(xiàn)異常,處理（1）,分別對(duì)待，個(gè)性處理 未患糖尿病的居民，要告知居民定期測(cè)量血糖 糖尿病高危人群，要告知定期進(jìn)行復(fù)查 已確診的糖尿病患者，要納入本手冊(cè)進(jìn)行分類(lèi)管理,處理（2）,未被確診為糖尿病的居民 2.8 mmol/l 7.0mmol/l 去除可能引起血糖升高的原因 三天后復(fù)查 轉(zhuǎn)診與隨訪,處理（3）,既往確診為糖尿病的居民 血糖控制滿意 確認(rèn)是否有藥物副作用 是否有并存的臨床癥狀 是否有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或并發(fā)癥出現(xiàn)異常 血糖控制不滿意 是否規(guī)律服藥 是否存在藥物副作用 是否出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥出現(xiàn)異常,處理（4）,患者規(guī)律服藥 考慮藥物無(wú)效 換用其他藥物 2周時(shí)隨訪 已調(diào)整過(guò)用藥，仍無(wú)效轉(zhuǎn)診 考慮藥物有部分效果 調(diào)整現(xiàn)用藥物劑量 或加用不同類(lèi)的第二種藥物 2周時(shí)隨訪；,處理（5）,患者未規(guī)律服藥 藥物副作用大 對(duì)癥治療并換用不同類(lèi)的另一種藥物 已調(diào)整過(guò)用藥，仍然未達(dá)到控制目標(biāo)轉(zhuǎn)診 2周內(nèi)隨訪。 經(jīng)常遺忘或擔(dān)心藥物的副作用 解釋說(shuō)明 督促服藥 更換依從性好的藥物 2周時(shí)隨訪。,處理（6）,出現(xiàn)新并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常 轉(zhuǎn)診 在2周內(nèi)隨訪 按照上級(jí)醫(yī)院的治療意見(jiàn)進(jìn)行病例管理 原因難以解釋 轉(zhuǎn)診 2周內(nèi)隨訪,處理（7）其他,合并癥處理 根據(jù)相關(guān)疾病診療規(guī)范管理 告訴與教育 告知 參加病例管理花費(fèi)少且危險(xiǎn)性小。 生活方式的調(diào)整可有效降低血糖并降低其它并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素 降低降糖藥物的數(shù)量和計(jì)量 下次隨訪的時(shí)間。 有針對(duì)性的健康教育， 提出改進(jìn)意見(jiàn) 制定個(gè)體化治療目標(biāo)，根據(jù)治療目標(biāo)對(duì)患者進(jìn)行生活方式教育及指導(dǎo) 告訴患者糖尿病并發(fā)癥的危險(xiǎn)性,處理（8）,糖尿病教育 ： 什么是糖尿病及嚴(yán)格控制血糖的意義 糖尿病的癥狀：三多一少，既多飲、多食、多尿、體重減輕 治療過(guò)程中要警惕低血糖反應(yīng)或低血糖昏迷的出現(xiàn) 并發(fā)癥的危險(xiǎn)性，特別是足部護(hù)理的重要性。 個(gè)體化的治療目標(biāo)；合適的生活方式、飲食方案和規(guī)律鍛煉的重要性。 飲食、體育活動(dòng)、口服抗糖尿病藥物、胰島素（包括使用方法和如何調(diào)整用量）或其他藥物之間的相互作用。 如何應(yīng)付患病、低血糖、應(yīng)激及外科手術(shù)等緊急狀態(tài)。患糖尿病的婦女在妊娠期要給予特別的注意,處理（9）,特別注意 其他疾病可使血糖控制失敗 不要隨意停用口服降糖藥或胰島素。 保證進(jìn)食、運(yùn)動(dòng)和藥物使用間的平衡 避免過(guò)度飲酒 在病情不穩(wěn)定時(shí)每天至少測(cè)4次血糖或每天至少測(cè)2次尿酮 如持續(xù)嘔吐、腹瀉或困乏，應(yīng)立即到醫(yī)院就診,處理（10）,自我監(jiān)測(cè) 血糖 所有糖尿病患者均適用血糖自我監(jiān)測(cè) 尤其是用胰島素的患者 尿糖： 不能實(shí)行血糖監(jiān)測(cè)者 監(jiān)測(cè)時(shí)間：餐前、臨睡前。 監(jiān)測(cè)頻率 穩(wěn)定的病人應(yīng)每周監(jiān)測(cè)一天或兩天 血糖控制差/不穩(wěn)定的病人或患其他急性病者應(yīng)每天監(jiān)測(cè)直到血糖得到控制。 尿糖和酮體的控制目標(biāo)均為陰性,處理(11),告訴患者如有下列異常須立即復(fù)診 意識(shí)改變，出現(xiàn)意識(shí)模糊、瞻妄、昏迷等情況 呼氣是否有酮臭味（爛蘋(píng)果味） 心慌、出汗 是否有深大呼吸、皮膚潮紅、發(fā)熱？ 視物模糊,隨訪方式,患者到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診 社區(qū)醫(yī)生到患者家中出診 電話隨訪 重點(diǎn)：主動(dòng)與患者取得聯(lián)系,隨訪時(shí)間,緊急轉(zhuǎn)診 一周內(nèi)隨訪 出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重 兩周內(nèi)隨訪 血壓/血糖控制不滿意或出現(xiàn)藥物副作用 兩周時(shí)隨訪 若情況未改善，轉(zhuǎn)診兩周內(nèi)隨訪 控制滿意 一個(gè)月時(shí)隨訪,社區(qū)糖尿病病例管理 糖尿病的雙向轉(zhuǎn)診,轉(zhuǎn)診原則,確?；颊叩陌踩陀行е委?。 盡量減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。 最大限度的發(fā)揮社區(qū)醫(yī)生和專(zhuān)科醫(yī)生各自的優(yōu)勢(shì)和協(xié)同作用。,轉(zhuǎn)出（由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向上級(jí)醫(yī)院）,（一）急癥轉(zhuǎn)診及處理 意識(shí)障礙、深大呼吸、呼出氣有爛蘋(píng)果味 考慮：糖尿病酮癥酸中毒 處理： 立即查血糖：通常血糖水平在300400mg/dl 立即查尿酮體：陽(yáng)性可以做出診斷 開(kāi)通通暢的靜脈通路 靜脈補(bǔ)液： 生理鹽水 500ml 快速靜脈輸入 胰島素：46u/小時(shí) 保護(hù)呼吸道 急救車(chē)轉(zhuǎn)診,轉(zhuǎn)出（由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向上級(jí)醫(yī)院）,（一）急癥轉(zhuǎn)診及處理 意識(shí)障礙、脫水、低血壓 考慮：糖尿病非酮癥性高滲綜合征 處理： 立即查血糖：通常血糖水平在400600mg/dl 立即查尿酮體：酮體陰性支持診斷 開(kāi)通通暢的靜脈通路 靜脈補(bǔ)液： 生理鹽水 500ml 快速靜脈輸入 胰島素：46u/小時(shí) 保護(hù)呼吸道 急救車(chē)轉(zhuǎn)診,轉(zhuǎn)出（由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向上級(jí)醫(yī)院）,（一）急癥轉(zhuǎn)診及處理 有（或無(wú)）意識(shí)障礙、饑餓感、四肢濕冷、心率增快、低血壓 考慮：低血糖癥 處理： 立即查血糖：2.8mmol/L(50mg/dl)可以幫助診斷 輕者給予葡萄糖或含糖飲料或食物即可緩解 重者應(yīng)靜脈推注50%葡萄糖40ml 反復(fù)出現(xiàn)癥狀的病人應(yīng)當(dāng)在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下由急救車(chē)轉(zhuǎn)診,轉(zhuǎn)出（由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向上級(jí)醫(yī)院）,（二）一般情況的轉(zhuǎn)診 對(duì)于初診糖尿病患者，有下列情況之一者應(yīng)向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診 空腹血糖16.7mmol/L或2.8mmol/L 收縮壓180mmHg和/或舒張壓110mmHg 出現(xiàn)代謝紊亂癥狀，如煩渴、多飲、多尿、多食、消瘦、疲乏等明顯或加重。 初次出現(xiàn)的靶器官損害，如 心、血管病變引起的冠心?。ㄐ募」Ｈ⑷毖曰虺鲅阅X血管病，以及下肢疼痛，感覺(jué)異常和間歇性跛行、肢端壞疽。 腎損害引起的蛋白尿、水腫、高血壓。 視力模糊 下肢或上下肢感覺(jué)異?；蛱弁础Ｈ缫m子、手套狀，以及麻木、針刺、灼熱感，或隱痛、刺痛或燒灼樣痛，夜間及寒冷季節(jié)加重。 妊娠和哺乳期婦女。 其他難以處理的情況。,轉(zhuǎn)出（由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向上級(jí)醫(yī)院）,（二）一般情況的轉(zhuǎn)診 對(duì)于隨訪糖尿病患者，有下列情況之一者應(yīng)向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診 規(guī)律藥物治療隨訪兩次，血糖降低效果不滿意。 血糖控制平穩(wěn)的患者，再度出