機(jī)械通氣過程中程序化撤離呼吸機(jī)、拔除氣管插管.ppt

機(jī)械通氣過程中程序化撤離呼吸機(jī)、拔除氣管插管,呼吸衰竭的概念： 在靜息狀態(tài)下PaO2低于60mmHg,伴有或不有PaCO2高于50mmHg的病理過程。,通氣性呼吸衰竭 換氣性呼吸衰竭,肺通氣障礙的類型與原因 限制性通氣不足 ：肺擴(kuò)張受限、不存在肺泡損傷和氣道阻塞。 (1)呼吸肌活動受限 (2)胸廓順應(yīng)性 (3)肺順應(yīng)性 (4)氣胸、胸腔積液,阻塞性通氣不足： 中央性氣道阻塞 、外周性氣道阻塞,換氣功能障礙 肺泡膜增厚：肺水腫、肺纖維化 呼吸面積減少：肺不張,機(jī)械通氣的應(yīng)用時機(jī),COPD患者急性惡化： 二氧化碳嚴(yán)重潴留 呼吸頻率超過3040次/分或呼吸淺慢， 肺性腦病出現(xiàn) 吸氧時PaO250mmHg,重癥支氣管哮喘患者,呼吸肌疲勞，PaCO2上升。 意識障礙 嚴(yán)重低氧血癥，代謝性酸中毒,ARDS和肺水腫,吸氧濃度接近50%時， PaO2低于60mmHg 煩躁、大汗 心率、血壓出現(xiàn)變化,機(jī)械通氣的相對禁忌癥,肺大泡和肺囊腫 氣胸和縱隔氣腫 氣管食管瘺 咯血,正壓呼吸機(jī)的作用,正壓通氣：肺泡復(fù)張（ARDS） 阻止肺泡內(nèi)滲出（肺水腫） 緩解呼吸肌疲勞（COPD） 提高吸氧濃度：肺泡內(nèi)氧含量上升。,正壓呼吸機(jī)產(chǎn)生的副作用,心排出量減少 胸腔內(nèi)正壓 大靜脈受到擠壓 回心血量減少 肺泡內(nèi)壓增加 擠壓肺血管床 肺血管阻力增加,顱內(nèi)壓增加 胸腔內(nèi)正壓 頸內(nèi)靜脈壓上升 顱內(nèi)靜脈血回流障礙 顱內(nèi)壓增加,胃腸道脹氣 吞氣現(xiàn)象：氣道內(nèi)壓力過高，氣體返流入胃腸 胃腸道淤血：靜脈血回流障礙，內(nèi)臟淤血， 胃腸道蠕動功能減退,院內(nèi)獲得性肺炎 機(jī)理：人工氣道的建立，使上氣道防御屏障消失 口咽部寄生菌的吸入。 機(jī)械通氣時間與肺炎的發(fā)生呈正相關(guān)。,其他副作用 肝功能異常 腎排泌功能障礙 營養(yǎng)不良 煩躁、呼吸機(jī)對抗,氣壓傷（肺泡過度充氣） 相對肺泡過度充氣：肺內(nèi)病變不均一，局部肺 泡過度充氣。 絕對肺泡過度充氣：潮氣量過高 臨床表現(xiàn)：氣胸、縱隔氣腫、皮下氣腫,呼吸機(jī)的三大板塊,模式及參數(shù)調(diào)節(jié) 報警設(shè)置 參數(shù)顯示,呼吸機(jī)的通氣模式,控制方式（機(jī)械通氣的初始階段均可） 壓力控制，壓力恒定，潮氣量變動。 容量控制，潮氣量恒定，壓力變動。,輔助通氣方式,間歇強(qiáng)制正壓通氣（SIMV） 呼吸頻率設(shè)定低于10次/分，兩次控制通氣的間歇，患者自主呼吸。 壓力支持通氣（PSV） 每次呼吸均由患者的吸氣動作觸發(fā)，壓力支持水平1520cmH2O。,呼吸機(jī)的相關(guān)參數(shù),壓力觸發(fā)與流量觸發(fā) 壓力觸發(fā)是最早應(yīng)用的機(jī)械通氣觸發(fā)技術(shù)，較為理想的壓力觸發(fā)水平為-1至-2CmH2O。觸發(fā)延遲時間與呼吸機(jī)的類型、壓力觸發(fā)水平密切相關(guān)。觸發(fā)水平越高，延遲時間越長。延遲時間較長是壓力觸發(fā)的缺陷，較好的呼吸機(jī)約為110120msec，一些機(jī)型可達(dá)到200msec以上。,流量觸發(fā)正在取代壓力觸發(fā) 觸發(fā)延遲時間短，均在100msec以內(nèi)，增加病人的舒適度。 減少呼吸功的消耗，尤其是在持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣下優(yōu)勢更加明顯。,常規(guī)機(jī)械通氣參數(shù),吸氣壓力1520cmH2O， 呼吸頻率1222次/分， 潮氣量710ml/Kg， 吸氧濃度3050% 吸呼比1：2,機(jī)械通氣三要素： 壓力（P）、阻力（R）與容積（V） R=P/V RL/r4 L 長度 氣體流速 P=RV V=P/R,撤離呼吸機(jī)、拔除氣管插管是呼吸機(jī)治療成功的標(biāo)志 意外拔管的患者中，40%不需要再次插管 提示，臨床醫(yī)生可能過低估計了患者的呼吸功能，延長了氣管插管的時間。,機(jī)械通氣的撤離,撤機(jī)前的準(zhǔn)備 治療呼吸衰竭的原發(fā)病 糾正電解質(zhì)和酸堿失衡 各臟器功能正常 良好的營養(yǎng)狀況 患者的心理準(zhǔn)備,Indications for weaning and extubation:,The patient is able to ventilate The patient is able to oxygenate The patient is able to protect his/her airway,撤機(jī)前的評估,呼吸頻率低于25次/分 潮氣量高于5ml/Kg 吸氣壓力超過15cmH2O PaO2達(dá)60mmHg以上， PaCO2正常 吸氧濃度低于40% PEEP低于4cmH2O,呼吸機(jī)撤離方式 快速撤離 75%患者 不伴慢性肺病、 神經(jīng)肌肉病變 循序漸進(jìn)撤離 25% 多伴慢性肺病,傳統(tǒng)的脫機(jī)拔管方法： 病情穩(wěn)定、原發(fā)病控制 降低呼吸機(jī)條件 嘗試脫離呼吸機(jī)、自主呼吸 拔除氣管插管,程序化脫離呼吸機(jī) 以呼吸生理及臨床參數(shù)為依據(jù)，制訂脫離呼吸機(jī)的方法及步驟。,第一步： 判斷能否進(jìn)入脫機(jī)拔管階段 氧合狀況： FiO240%， PaO2/FiO2200，PaO260mmHg 通氣狀況：PaCO250mmHg 或不高出基礎(chǔ)值8mmHg,第二步 預(yù)測患者的脫機(jī)能力 最大吸氣壓15cmH2O 呼吸頻率（f）35/min 淺快呼吸指數(shù)（f/Vt）105,最大吸氣壓的測定 壓力計測量 壓力觸發(fā)靈敏度：調(diào)節(jié)15cmH2O 觀察能否觸發(fā)呼吸機(jī) 意義：呼吸肌的力量,淺快呼吸指數(shù)（f/Vt） Vt=潮氣量（L） 測定：壓力支持通氣方式下進(jìn)行，壓力支持調(diào)至0，觀察2分鐘，記錄f和Vt 意義：呼吸肌的力量，注重耐力。,第三步 自主呼吸試驗（Spontaneous Breathing Trial, SBT） 兩種方式：一是脫離呼吸機(jī)通過T型管自主呼吸，二是通過呼吸機(jī)的壓力支持模式呼吸。,T型管自主呼吸：吸氧流量58L/min 壓力支持模式自主呼吸： 支持壓力選擇為7cmH2O,支持壓力在3-14cmH2O時均可達(dá)到輔助呼吸肌做功的目的，而且能夠改善呼吸肌的氧耗；在脫機(jī)階段低水平的支持壓力即可克服呼吸機(jī)管路的阻力和死腔，大多認(rèn)為10 cmH2O以內(nèi)的支持壓就可達(dá)到這個目的,SBT的時間常規(guī)定為2小時 SBT的時間可以縮短至30分鐘,PSV組SBT時間分布（n=28）,兩組患者的相關(guān)參數(shù)（xs） 程序化組 非程序化組 p值 （n=28） （n=18） 拔管時間（分鐘） 37.3221.36 201.11167.44 0.0000 PO2 107.6827.88 116.8438.62 0.39 PCO2 37.375.39 39.415.27 0.26 PH 7.420.04 7.440.04 0.23 Alb 32.496.71 32.067.11 0.84 HCT 0.270.04 0.310.07 0.06,撤離呼吸機(jī)、拔除氣管插管失敗的原因,氣道阻力增加 支氣管哮喘、上氣道阻塞、阻塞性睡眠呼吸暫停、氣 道分泌物增多。 胸廓阻力增加 胸腔積液、氣胸、肥胖、腹腔脹氣。 肺順應(yīng)性下降 肺過度充氣、肺泡水腫、感染、肺不張、間