乙狀結腸自發(fā)性穿孔12例診治分析.doc

乙狀結腸自發(fā)性穿孔12例診治分析.代實用醫(yī)學2011年9月第23卷第9期療得到越來越多的重視和提倡.保脾手術是指通過外科的方法使脾及其功能得到部分或全部保留,避免脾切除術后所帶來的脾功能喪失.近年研究表明,保脾手術不僅適用于脾外傷破裂,也可用于部分原發(fā)及繼發(fā)良性脾功能亢進.保脾手術主要包括脾修補術和脾部分切除術.脾縫合修補術主要使用于iii級小而淺的損傷.由于脾外傷大多為橫形裂,與脾內(nèi)較大血管平行,因此對于裂口小且局部血供良好的患者,均可實行脾裂口縫合修補術.由于脾實質(zhì)較軟,縫線打結易導致撕裂,且血管豐富易造成出血或血供障礙.故縫線最好應用可吸收鉻制腸線,以免損傷臟器.術中應清除失活的脾組織,縫合時利用u字或8字縫合閉合裂隙,多帶健康組織,進出針離創(chuàng)緣至少11.5clti,并盡量消滅死腔.為了防止積血,對于較深的裂傷可用帶蒂大網(wǎng)膜填塞后修補.對于脾嚴重局限性破裂或脾葉的主要動脈損傷,破裂部分脾臟難以保留者可采用脾部分切除術.手術方式主要包括脾臟局部,次全或節(jié)段性切除術,最好保留25%50%脾組織,保留脾組織必須有充足的血運n.部分脾切除術關鍵是脾臟切斷面的處理,既要止血完善,又要盡量減少供血不足的殘端脾組織,以減少術后創(chuàng)面的液化壞死.其他保脾手術方式如:脾血管栓塞術,脾動脈結扎術,全脾切除+自體脾移植等手術方式,限于設備條件及療效不確定等因素,筆者尚未開展.對于少部分脾損傷輕微或脾被膜下血腫的患者,可在嚴密觀察下行非手術治療.筆者認為,非手術治療也不失為處理脾損傷的一種較好方法,但應掙滇重態(tài)度.有以下幾點需要注意:(1)必須事先除外空腔臟器破裂的可能性;(2)安靜臥床,禁食數(shù)日,輸血補液;(3)嚴密觀察,及時進行實驗室檢查及b超定期檢查;(4)住院3周,出院后限動1個月;(5)住院期間如有繼續(xù)出血表現(xiàn)應及時中轉手術.脾損傷的診斷確立后,首先應根據(jù)患者的全身狀況與合并傷情況,選擇相應的治療方法.對于確需手術的患者,根據(jù)術中探查情況,選擇保脾手術或脾切除術.對于脾破裂保脾治療的適應癥目前尚無統(tǒng)一標準,結合文獻報道及本組資料結果,筆者認為應堅持以下幾點:(1)根據(jù)脾臟損傷程度,對其進行準確分級,根據(jù)損傷程度,選擇合理的保脾方式,對于損傷級患者幾乎無保脾可能.(2)脾損傷合并其他臟器損傷,腹腔污染嚴重或病情危重者不宜保脾.(3)年齡愈小愈應爭取保脾.d,jt,免疫系統(tǒng)未發(fā)育完全,免疫功能低下,如將脾切除,則可能是致命的打擊,兇險性感染發(fā)生率比普通兒童高58倍.老年人年齡>?1039?55歲者不宜保脾.(4)破裂脾為病理脾時不宜保脾治療,如脾功能亢進.(5)凝血機制障礙的患者不宜保脾治療.(6)嚴格遵守生命第一,保脾第二的原則.當然這些條件應和患者的全身狀況相結合,在臨床上靈活掌握,既不能不管損傷程度一律采用脾切除術,也不能不顧患者安危而盲目采取保脾治療.參考文獻:1姜洪池,喬海泉.脾臟損傷外科治療的現(xiàn)代觀j.腹部外科,1998,1l(2):55.2倪杰.脾動脈栓塞出血治療外傷性脾破裂11例報告j.臨床外科雜志,2000,5:188.【3】奉曲旭.293例創(chuàng)傷性脾破裂診治經(jīng)驗j.中華普通外本科雜志,2002,17(8):484-485.4黃云飛,劉明輝,李學偉,等.創(chuàng)傷性脾破裂的非手術治療:附l8例報告j】.中國普通外科雜志,2006,15(6):478479.【5】姜洪池.實用肝脾外科學【m.北京:北京科學出版社,2003:578.6】李億程,王巍,唐健雄,等.外傷性脾破裂317例診治分析j.中國普通外科雜志,2005,14(7):526528.7】黃韜.保脾手術的適應證與術式選擇j】.中國實用外科雜志,1999,19(12):712.【8】王金江.脾破裂的外科治療j】.中國中西醫(yī)結合外科雜志,2003,2(2):144.收稿日期:2011-04.10(本文編輯:鐘美春)乙狀結腸自發(fā)性穿孔12例診治分析邵斌,劉凡隆,劉穎嵩【摘要】目的探討乙狀結腸自發(fā)性穿孔的病因,臨床表現(xiàn)及處理原則.方法回顧性分析12例乙狀結腸白發(fā)性穿孔患者的臨床資料.結果本組12例中術前診斷乙狀結腸穿孔2例;誤診為上消化道穿孔7例,胃腸腫瘤穿孔2例,絞窄性腸梗阻1例,誤診率為83.3%.術后出現(xiàn)肺部感染7例,經(jīng)抗炎,化痰等治療后好轉;并發(fā)中毒性休克4例,經(jīng)積極抗休克及抗炎治療后好轉;發(fā)生切口感染8例,經(jīng)換藥后愈合;并發(fā)多臟器功能障礙綜合征3例,經(jīng)積極搶救及對癥處理后無效死亡.9例治愈出院.結論乙狀結腸自發(fā)性穿孔缺乏特征性的臨床表現(xiàn),腹部立位平片及腹腔穿刺對診斷有幫助.提高對本病的認識,早期診斷及時合理的外科手術治療是救治成功的關鍵.【關鍵詞】乙狀結腸;穿孔;白發(fā)性doi:10.3969.issn.1671-0800.2011.09.039【中圖分類號】r656.9【文獻標志碼】a【文章編號】1671.0800(2011)09.1039.03作者單位:315806寧波,寧波市北侖區(qū)人民醫(yī)院(邵斌,劉穎嵩);浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院(劉凡隆)通信作者:邵斌,emaihzx080710sina.corll乙狀結腸自發(fā)性穿孔是指乙狀結腸在無任何病變(如腫瘤,憩室)或外傷情況下突然發(fā)生的穿孔,是一種少見的外科急腹癥,極易誤診,病死率較高.筆者對寧波市北侖區(qū)人民醫(yī)院1998年1月至2009年12月收治的經(jīng)手術及病理證實的12例乙狀結腸自發(fā)性穿孔患者的臨床資料進行回顧性分析.現(xiàn)報道如下.1資料與方法1.1一般資料本組乙狀結腸自發(fā)性穿孔患者12例,其中男9例,女3例;年齡5384歲,平均(65.40.6)歲.患者均有不同程度的慢性習慣性便秘病史(排便頻率2次/周,排便困難,病史半年以上);合并有高血壓病史6例,糖尿病2例,慢性支氣管炎2例,前列腺增生3例;發(fā)病前均無外傷史,所有患者均存在用力大小便,劇烈咳嗽等增加腹壓的誘因.發(fā)病至手術時間850h,平均(18.40.6)h.1.2臨床表現(xiàn)該組病例多伴有腹脹,嘔吐等不定程度的腸梗阻表現(xiàn).以突發(fā)腹痛就診有9例,其中以臍周疼痛3例,左下腹痛4例,全腹疼痛1例,右下腹部疼痛l例;3例表現(xiàn)為便血,無明顯腹痛.合并感染性休克2例.體格檢查4例表現(xiàn)為左中下腹局限性壓痛,反跳痛,8例表現(xiàn)為全腹壓痛,反跳痛伴肌緊張,均提示有腹膜炎征象;直腸指診12例均可捫及質(zhì)硬糞塊,其中4例指套染血.1.3輔助檢查本組12例患者均行腹部立位平片及腹部b超檢查,其中10例發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體,6例發(fā)現(xiàn)腹腔少量積液;12例患者中9例行腹腔穿刺,其中4例發(fā)現(xiàn)有渾濁性液體;對于x線檢查未發(fā)現(xiàn)有膈下游離氣體的2例患者采用全腹部ct掃描,均提示有乙狀結腸區(qū)域腸管增厚伴水腫,局部有少許液性暗區(qū).1.4術中情況12例患者腹腔內(nèi)均有較多淡黃色糞臭味液體或膿性滲液,其中9例有糞便溢出.l2例均為乙狀結腸單一穿孔,其中乙狀結腸直腸交界處穿孔8例,乙狀結腸腸襻穿孔3例,乙狀結腸穿孔伴局部膿腫形成1例.1.5治療方法12例患者均在全身麻醉下行手術治療.其中2例因腹膜炎癥modernpracticalmedicine,september2011,vo1.23,no.9狀輕微,腹部ct檢查后考慮乙狀結腸穿孔可能,行剖腹探查術,切口均選擇腹部正中切口.7例行穿孔處病變腸段切除+遠端閉合+近端乙狀結腸單口造瘺(hagman術),2例行乙狀結腸修補+橫結腸造瘺術,2例行乙狀結腸切除i期吻合術,1例行穿孔腸段外置雙腔造瘺.關腹前徹底沖洗腹腔,置盆腔引流管一根.術后給予抗感染,營養(yǎng)支持及對癥治療.1.6病理結果12例穿孔處腸壁組織病理均提示非特異性炎癥改變,急或慢性結腸炎,未見腫瘤組織細胞.2結果本組12例中術前診斷乙狀結腸穿孔2例;誤診為上消化道穿孔7例,胃腸腫瘤穿孔2例,絞窄性腸梗阻1例,誤診率為83.3%.術后出現(xiàn)肺部感染7例,經(jīng)抗炎,化痰等治療后好轉;并發(fā)中毒性休克4例,經(jīng)積極抗休克及抗炎治療后好轉;發(fā)生切口感染8例,經(jīng)換藥后愈合;并發(fā)多臟器功能障礙綜合征3例,經(jīng)積極搶救及對癥處理后無效死亡.9例治愈出院.3討論3.1乙狀結腸自發(fā)性穿孔發(fā)生的病理解剖基礎:(1)在乙狀結腸和直腸交界處,乙狀結腸最下動脈與直腸上動脈間的drummond邊緣動脈弓較細或缺乏,以致乙狀結腸與直腸交界處血運較差,稱為臨界點或sudeck點,同時老年人發(fā)生動脈粥樣硬化比率高,更易發(fā)生結腸腸壁缺血,壞死.本組8例發(fā)生在此部位.(2)乙狀結腸與直腸交界處腸管最窄,腸腔內(nèi)壓力最高,且直乙交界處近直角,容易造成腸管受力分布不均,腸壁過度伸展而變薄,加上乙狀結腸肌層薄弱,容易發(fā)生自發(fā)性穿孔.(3)由于慢性便秘,交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)平衡失調(diào),產(chǎn)生急性機械性或假性結腸梗阻,致使大量糞塊淤積于結腸內(nèi)使腸管高度擴張,腸內(nèi)壓增高,腸壁肌層明顯變薄,干硬糞塊直接壓迫腸黏膜,加上結腸內(nèi)細菌毒素作用,使黏膜發(fā)生壓迫性缺血性壞死,特別是系膜對側腸壁,進而形成潰瘍導致穿孔.在上述因素的基礎上,在用力大便,劇烈咳嗽等誘因下腸管內(nèi)壓力急劇增高而穿孔.本組患者均存在有腸內(nèi)壓增高誘因.3.2乙狀結腸自發(fā)性穿孔的診斷乙狀結腸自發(fā)性穿孔的診斷本病該病無特異性的臨床表現(xiàn),診斷比較困難,且臨床少見.christoph等.報道其發(fā)病率僅占結直腸疾病的0.5%,在結腸穿孔性疾病中占3.2%.本組12例誤診率高達83.3%.因此筆者認為:(1)診斷應從整體出發(fā),全面考慮,對合并有便秘,糖尿病,高血壓及慢性支氣管炎的老年患者,發(fā)病前有用力大便,劇烈咳嗽,搬運重物等突然增加腹壓的誘因者;排除外傷史者應考慮本病可能.(2)詳細了解病史,全面體格檢查,注意腹膜炎體征,如存在局限性腹膜炎,直腸指檢可捫及質(zhì)硬大便且指套染血等,應考慮本病可能.(3)診斷性腹腔穿刺有助于提高診斷率,雖不一定能診斷自發(fā)性乙狀結腸穿孔,但可提供剖腹探查的依據(jù).即使穿刺陰性,也不應該排除其可能性.(4)術前可行腹部ct檢查,可提高術前診斷率,同時也可明確穿孔的位置,對手術切口的選擇有一定的指導意義.本組有2例行腹部ct檢查,均提示有乙狀結腸穿孔可能.術前明確診斷很重要,但如患者有明確全腹腹膜炎征象,不應進行過分復雜的檢查,以免耽誤病情,影響治療效果,應該當機立斷采取手術治療.3_3乙狀結腸自發(fā)性穿孔的治療結腸穿孔一旦明確需盡早于術治療.下術應以簡單安全,創(chuàng)傷小,時間短為原則.至于手術方式的選擇,目前對采用i期手術還是i【期手術仍有爭議.筆者認為應依據(jù)病程,穿孔大小,腹腔污染度及患者全身狀況等來選擇術式.另外術中徹底腹腔沖洗,通暢的腹腔引流及選用有效的抗生素對減輕中毒癥狀有重要作用.3-3.1i期手術i期穿孔修補或乙狀結腸部分切除i期吻合,適用于病程較短,穿孔較小,腹腔污染較輕及腸內(nèi)糞便蓄積較少,一般情況尚可的患者.本組有2例符合上述情況,采用i期手術治療.該術式避免了再行手術的痛苦,但因為腸管修補或腸管切除后的吻合有風險,可能出現(xiàn)再次糞漏,因而筆者認為該于術的實施應嚴格的掌握其適應證據(jù),臨床上一般不主張.見代實用醫(yī)學2011年9月第23卷第9期3.3.2ii期手術可根據(jù)穿孔大小,位置和穿孔處腸管血運情況以及腹腔污染情況選擇hanman術,穿孔修補加近端腸管雙腔造瘺或穿孔腸段外置雙腔造瘺.筆者認為:對于穿孔較大,腹腔污染嚴重,穿孔腸管血運較差者,可選用har.tman手術;如穿孔較小,腹腔污染不太嚴重,穿孔處腸管血運尚可的話,可選用穿孔修補+近端腸管雙腔造瘺術或穿孔腸段外置雙腔造瘺.3.4預后本病的預后較差,病死率較高,有報道可達45%;大多于術后早期死于嚴重的感染中毒性休克及其并發(fā)癥.本組患者病死率為25%.預后與如下因素有關:患者的一般情況及伴隨疾病情況;疾病的發(fā)生及發(fā)展過程,如病程,術前情況及腹腔污染情況;手術時機及手術方式的選擇;術后抗感染,營養(yǎng)支持治療及并發(fā)癥的處理情況.參考文獻:1胡俊,俞一峰.乙狀結腸自發(fā)性穿孔診治體會j.東南大學,2003,22(3):178179.2yamazakit,shiraisakaieta1.ischemiccolitisarisinginwatershedareasofthecolonicbloodsupply:areportoftwocases【j.jsurgtoday,1997,27(5):460462.3張琳鑫,毛根軍,邵愛評.自發(fā)性結腸穿孔16例診治體會j.中華胃腸外科雜志,2006,9(3):249.4christopham,pietror,lucam.useofaccuratediagnosticcriteriamayincreaseiga腎病伴高血壓患者的臨床表現(xiàn)與病理特點分析李國富,劉婷,包蓓艷incidenceofstercoralperforationofthecolonj.discolonrectum,2000,43(7):991.998.5】翟志堅,尚偉,張穎,等.消化道穿孔的多層螺旋ct診斷價值j.吉林醫(yī)學,2010,11(31):5513.5514.【6armbrusterc,kriwaneks,rokar.spontaneousperforationofthelargeintestine.resectionwithprimaryanastomosisorstage(hartmann)procedurej.chirurg,2001,72(8):910913.【7saleml,flumdr.primaryanastomosisorhartmannprocedureforpatientswithdiverticularperitonitis?asystematicreviewj.discolonrectum,2004,47(11):l9531954.收稿日期:2011-03.15(本文編輯:姜曉慶)【摘要】目的分析iga腎病伴高血壓患者的臨床表現(xiàn)與病理特點以及兩者關系.方法將194例iga腎病患者,根據(jù)血壓值分為高血壓組(i組)80例,非高血壓組(ii組)114例,比較兩組間臨床,病理情況.結果i組患者的年齡,病程,24h尿蛋白定量,血尿酸及血肌酐與ii組相比,差異均有統(tǒng)計學意義(均p<0.01);血紅蛋白,血膽固醇兩組相比,差異均無統(tǒng)計學意義(均p>0.05).i組腎臟病理損害重,系膜細胞增生,腎問質(zhì)病變,血管病變明顯(均p<0.05);兩組腎小球硬化發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義<0.01).結論iga腎病合并高血壓的患者病程長,年齡偏大,高尿酸血癥,腎功能不全發(fā)生率高,24h尿蛋白定量多,腎臟病理系膜增生,間質(zhì)損傷,血管病變,腎小球硬化重,預后差.【關鍵詞】高血壓;iga.腎病;病