重癥胰腺炎的診斷和治療1.ppt

重癥胰腺炎的診斷和治療,山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 蘇繼榮,概 論,急性胰腺炎不僅是胰腺的局部炎癥病 變，而且是涉及多個(gè)臟器的全身性疾病。,病 因,1、梗阻因素 2、過量飲酒 3、暴飲暴食 4、高脂血癥 5、高鈣血癥 6、創(chuàng)傷 7、胰腺缺血 8、其他,總之，Vater 壺腹部的梗阻引起膽汁反流進(jìn)入胰管內(nèi)和各種原因造成的胰液分泌增多或排出障礙是導(dǎo)致急性胰腺炎的主要病因,發(fā)病機(jī)制與病理生理,目前，急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制尚未被充 分地闡述清楚。 1、共同通道學(xué)說 2、胰外分泌亢進(jìn)胰管梗阻學(xué)說 3、十二指腸逆流學(xué)說,胰蛋白酶原被激活變成活性很強(qiáng)的胰蛋白酶 繼而激活多種胰酶造成組織損害: 磷脂酶 溶血磷脂 組織壞死 膠原酶 損傷血管 引起出血 脂肪酶 胰周脂肪壞死 脂肪酸與鈣離子 結(jié)合 皂化斑形成 血鈣 降低、 面肌、手足抽搐 彈力纖維酶 胰腺小葉間血管壞死性炎癥或 栓塞 胰腺缺血壞死,病理分型,1、急性水腫性胰腺炎：屬輕型病變。 2、急性出血性壞死性胰腺炎：廣泛胰腺壞 死，合并細(xì)菌感染，死亡率高。,SAP的診斷及嚴(yán)重程度判斷,SAP是指AP伴有臟器功能障礙，或出現(xiàn)壞死、膿腫或假性囊腫等局部并發(fā)癥者，或兩者兼有。SAP可有（級(jí)）或無(wú)臟器功能障礙（級(jí)），局部并發(fā)癥包括急性胰腺假性囊腫、急性液體積聚、胰腺及胰周組織壞死及胰腺膿腫。,另外，有約25%的SAP病例在病程早期，即出現(xiàn)難以控制的多器官功能衰竭，臨床缺乏有效治療手段，死亡率高達(dá) 30 - 60%，多數(shù)學(xué)者稱此SAP為暴發(fā)性胰腺炎（Fulminant acute pancreatitis, FAP）。,FAP有以下臨床特點(diǎn)： 病情發(fā)展迅猛，呈進(jìn)行性發(fā)生的肺、心血管及腎等多器官功能障礙； 早期出現(xiàn)難以糾正的低氧血癥; 腹腔室隔綜合征（Abdominal compartment syndrome, ACS）發(fā)生率高； 后期胰腺感染等并發(fā)癥發(fā)生率高； 胰腺損害CT評(píng)分高； 預(yù)后差，早期死亡率高。,臨床表現(xiàn),1. 腹痛：中上腹腹痛，向腰背部放射 2.惡心、嘔吐 3.腹脹 4.腹膜炎體征 5.其他：全身癥狀、發(fā)熱、休克 6.Grey Turners sign, Cullensign, DIC,皂化斑: 胰脂肪酶 脂肪 水解 脂肪酸 + 甘油 脂肪酸 + 血中鈣 脂肪酸鈣 血鈣,輔助檢查,1.實(shí)驗(yàn)室檢查： （1）胰酶測(cè)定 血淀粉酶測(cè)定：500U/dl(正常值40180U/dl) 尿淀粉酶測(cè)定； 血清脂肪酶測(cè)定：是診斷急性胰腺炎較客觀的指標(biāo)。,（2）其他項(xiàng)目： a. 實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查 b. 腹腔穿刺 c. 實(shí)驗(yàn)室特殊檢查,2 放射影像學(xué)診斷 （1）胸部X線片 （2）腹部平片 （3）腹部B超 （4）增強(qiáng)CT掃描：可以確診 （5）MRI,正常胰腺CT平掃,胰腺體、 尾部,膽 囊,肝右 葉,脾,腸管,下腔 靜脈,膈腳,腹主 動(dòng)脈,靜脈注入造影劑后， 正常胰腺CT對(duì)比增 強(qiáng)掃描,膽囊,肝右 葉,下腔 靜脈,胰體,胰尾,脾,腎,腸管,脾靜 脈,急性滲出性胰腺炎 CT平掃,胰腺,胃,膽囊,肝,右腎,下腔 靜脈,腹主 動(dòng)脈,腎前筋 膜增厚,左腎,脾,急性胰腺炎的治療原則,2002年2月國(guó)際胰腺病學(xué)會(huì)（IAP）針對(duì)急性胰腺炎的治療，集中了多國(guó)專家，對(duì)已發(fā)表的有關(guān)文獻(xiàn)，采用循證醫(yī)學(xué)的方法，做了多回合的討論、總結(jié)，最后制定發(fā)表了急性胰腺炎外科處理指南。共有11條建議，按循證分級(jí)，第2條為A級(jí)，其余10條均為B級(jí)。,1. 輕型急性胰腺炎不是胰腺外科手術(shù)的指征。 2. 預(yù)防性廣譜抗菌素的應(yīng)用能降低CT證實(shí)的壞死性胰腺炎的感染率，但可能不提高生存率。 3. 伴有膿毒綜合征的病人應(yīng)當(dāng)進(jìn)行細(xì)針穿刺細(xì)菌學(xué)檢查（FNAB），以鑒別胰腺壞死感染與否。 4. 伴有全身感染癥狀和體征的感染性胰腺壞死使外科干預(yù)的指征，包括手術(shù)和影像學(xué)引導(dǎo)下的引流。 5. 無(wú)菌性胰腺壞死（FNAB陰性）的病人應(yīng)當(dāng)非手術(shù)治療，只有特定的病人才選擇手術(shù)治療。 6. 除非有特殊指征，不推薦發(fā)病14天內(nèi)早期手術(shù)。,7. 外科手術(shù)和不同形式的介入操作，宜選用最大限度保存器官的術(shù)式，包括清創(chuàng)和壞死組織清除，結(jié)合術(shù)后最大程度的排出腹膜后壞死和滲出。 8. 膽石性急性胰腺炎應(yīng)當(dāng)施行膽囊切除術(shù)，以防再次發(fā)作。、 9. 輕型膽石性胰腺炎的膽囊切除術(shù)應(yīng)在病情痊愈時(shí)完成，手術(shù)最好在同次住院期間進(jìn)行。 10.重癥膽石性胰腺炎的膽囊切除術(shù)應(yīng)延期進(jìn)行，要求炎性反應(yīng)消退和臨床康復(fù)。 11.對(duì)全身?xiàng)l件不適宜手術(shù)的病人，為降低膽石性胰腺炎復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)，EST是膽囊切除術(shù)的替代選擇，然而，理論上存在將感染帶入無(wú)菌性胰腺壞死的危險(xiǎn)。,急性期的治療 原則上胰腺炎發(fā)病14日內(nèi)均不行手術(shù)治 療，但出現(xiàn)下列情況時(shí)應(yīng)考慮手術(shù)治療。 1. 大量滲出，大量滲出時(shí)可行腹腔置管引流，或經(jīng)腹腔鏡沖洗引流； 2. 伴有局部感染，病情進(jìn)一步加重； 3. 腹腔室隔綜合征，嚴(yán)重的應(yīng)行腹腔減壓； 4. 明確的膽源性胰腺炎早期行EST。,(一) 基礎(chǔ)治療 1. 支持治療 (1) 補(bǔ)充血容量、血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、糾正水電解質(zhì)紊亂 (2) 糾正低氧血癥 (3) 營(yíng)養(yǎng)支持 (4) 預(yù)防感染,2. 鎮(zhèn)痛 3. 抑制胰腺外分泌 4. 胰酶抑制劑 5. 早期促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù) 6. 早期血濾 7. 糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 8. 緩解腹腔高壓,(二) 早期確定繼發(fā)性胰腺感染 繼發(fā)性胰腺感染包括感染性胰腺壞死及胰腺膿腫，特別是感染性胰腺壞死常伴全身生理紊亂，死亡率高，診斷可先行動(dòng)態(tài)CT檢查，若有氣泡即可診斷感染，如無(wú)氣泡臨床上又疑有胰腺繼發(fā)感染者，行CT引導(dǎo)下細(xì)針穿刺可早期診斷胰腺感染，此法既操作簡(jiǎn)單，又安全可靠，是早期診斷胰腺感染最可靠的方法。,后期（發(fā)病14日后）并發(fā)癥的治療 1. 急性液體積聚的治療 1). 無(wú)菌性的液體積聚一般會(huì)自行吸收不需要特 殊治療，經(jīng)皮穿刺引流或者手術(shù)引流液體積聚都 是沒有必要的，反而有可能導(dǎo)致感染； 2). 感染性液體積聚可行經(jīng)皮創(chuàng)刺引流及抗生素 治療。 2. 膽源性胰腺炎的治療 對(duì)于膽源性胰腺炎早期應(yīng)行EST,3. 無(wú)菌和感染性胰腺壞死的治療 外科在處理胰腺壞死和胰周壞死是有爭(zhēng)論的 1). 無(wú)菌性胰腺壞死多不主張手術(shù)治療； 2). 感染性胰腺壞死的治療也是有爭(zhēng)論的，傳統(tǒng)及非傳統(tǒng)的治療方法各有其優(yōu)缺點(diǎn)。,傳統(tǒng)的干預(yù)方式包括： 1).有計(jì)劃的清除壞死組織； 2).壞死組織清除可以是開放式的也可以是封閉式的； 3).壞死組織清除及持續(xù)的灌洗。,非傳統(tǒng)的干預(yù)方式包括： 1). 單純的抗生素治療； 2). 經(jīng)皮穿刺引流加抗生素治療； 3). 抗生素治療加微創(chuàng)外科治療； 4). 抗生素治療加外科引流但不清創(chuàng)。,4. 假性囊腫的治療 假性囊腫包括真-假性囊腫、假-假性囊腫、死骨樣-假性囊腫。真-假性囊腫多需要觀察8周之后，如果有增大的趨勢(shì)需要手術(shù)治療。假-假性囊腫多數(shù)能自行吸收。死骨樣-假性囊腫因含有大量的壞死組織，有繼發(fā)感染的可能，一般宜早期手術(shù)引流。,5. 膿腫的治療 膿腫可先行穿刺置管引流，引流 不暢者或伴有大量壞死組織應(yīng)行手術(shù)引流。,6. 假性動(dòng)脈瘤的治療 動(dòng)脈瘤的破裂方式主要有胃腸內(nèi)破裂、腹腔內(nèi)破裂、腹膜后破裂和囊腔內(nèi)破裂四種方式，動(dòng)脈瘤破裂的患者很難自行止血，血管造影栓塞是最可行的治療方式，常采用“二”店栓塞法，對(duì)于假性動(dòng)脈瘤位于胰頭部位，這種治療方式是非常合適的；對(duì)于假性動(dòng)脈瘤位于胰尾的病人，行遠(yuǎn)端胰腺切除是比較恰當(dāng)?shù)摹?7. 胰腺腹水和胰性胸膜瘺的處理 當(dāng)胰液通過破裂的假性囊腫或者破裂的胰管進(jìn)入到腹腔時(shí)，就可產(chǎn)生胰性腹水，腹水里淀粉酶升高一般即可診斷，大約50-60%的病人通過禁食、胃腸減壓、抑制胰腺分泌等非手術(shù)治療可在2-3周內(nèi)治愈，持續(xù)或復(fù)發(fā)性的腹水可通過內(nèi)鏡治療。,8. 胃腸道瘺的治療 小腸、十二指腸、胃、膽道、結(jié)腸脾曲胃腸道瘺偶爾也有部分可以自行閉合，其它原因引起的瘺需手術(shù)治療。,9. 胰腺炎導(dǎo)致的脾靜脈栓塞的治療 由于胰腺和脾靜脈的毗鄰關(guān)系，在重癥胰腺炎時(shí)會(huì)發(fā)生脾靜脈的栓塞，大部分病人在早期并沒有癥狀，但是它可以導(dǎo)致胃食道靜脈曲張，當(dāng)