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NCCN 成人癌痛臨床實踐指南解讀 2008年 第一版,NCCN 指南目錄,Acute Myeloid Leukemia Bladder Cancer Bone Cancer Breast Cancer Central Nervous System Tumors Cervical Cancer Chronic Myelogenous Leukemia Colon/Rectal Cancer Esophageal Cancer Gastric Cancer Head and Neck Cancers Hepatobiliary Cancers Hodgkins Disease Kidney Cancer Melanoma Myelodysplastic Syndromes,Multiple Myeloma Neuroendocrine Tumors Non-Hodgkins Lymphoma Non-Melanoma Skin Cancers Non-Small Cell Lung Cancer Occult Primary Adult Cancer Pain Pediatric Cancer Pain Ovarian Cancer Pancreatic Adenocarcinoma Prostate Cancer Small Cell Lung Cancer Soft Tissue Sarcoma Testicular Cancer Thyroid Carcinoma Uterine Cancers And more,NCCN 成人癌痛臨床實踐 指南目錄,全面篩查和評估 未使用阿片類藥物患者的疼痛治療 短效阿片類藥物治療中重度或持續(xù)加重疼痛的療效 疼痛的后續(xù)治療 止痛治療同時的監(jiān)護 疼痛強度評分 臨床操作相關(guān)的疼痛與焦慮 全面疼痛評估 癌痛綜合征,阿片類藥物的使用原則、滴定和維持 阿片類藥物副作用的處理 神經(jīng)病理性疼痛的協(xié)同鎮(zhèn)痛藥物 社會心理支持 患者與家屬宣教 非藥物治療 處方NSAID和對乙酰氨基酚類藥物 疼痛?？茣\ 介入治療策略,疼痛,定義 疼痛是與實際或潛在的組織損傷或類似損傷相關(guān)聯(lián)的感覺和情緒體驗。,最常見的腫瘤相關(guān)癥狀之一,癌痛,癌痛或癌癥相關(guān)性疼痛與非惡性腫瘤相關(guān)性疼痛對患者的影響有所不同。 約1/4新診斷惡性腫瘤的患者、1/3正在接受治療的患者以及3/4晚期腫瘤患者合并疼痛。,WHO 三階梯鎮(zhèn)痛原則,世界衛(wèi)生組織 (WHO) 確立的三階梯鎮(zhèn)痛原則是廣泛接受的癌痛指南。 它建議癌痛患者以對乙酰氨基酚或非甾體抗炎藥 (NSAID) 作為止痛的起始治療。如果這些治療不充分，再逐步升級為“弱阿片類藥物”和“強阿片類藥物”。 它是優(yōu)秀的教育工具，但癌痛的處理遠比“三階梯治療”建議復(fù)雜。,WHO三階梯 VS. NCCN 指南,WHO基本原則 按階梯給藥 盡量口服 按時給藥 個體化 注意具體細節(jié),NCCN指南 按階梯給藥 二階梯弱化 盡量口服 按時給藥 短效阿片滴定靈活 個體化 注意具體細節(jié),是一般與特殊，整體與個體，簡單與復(fù)雜的關(guān)系,NCCN成人癌痛臨床實踐指南,本指南由NCCN成人癌痛專家組制訂，在很多重要 領(lǐng)域具有獨樹一幟的觀點： 疼痛強度必須量化； 必須進行正規(guī)全面的疼痛評估； 必須每隔一定時間進行疼痛強度再評估； 必須提供社會心理支持；并且 必須向患者提供有關(guān)的教育材料。,癌痛治療,疼痛篩查 全面疼痛評估 疼痛的治療 阿片藥物的滴定、處方、維持 阿片類藥物副作用的處理 神經(jīng)病理性疼痛的協(xié)同鎮(zhèn)痛藥的使用 介入/疼痛?？浦委?社會心理支持 患者與家屬宣教 非藥物治療,疼痛篩查,疼痛 篩查,疼痛,確定疼痛強度和性質(zhì) 要求患者描述疼痛性質(zhì) 嚴(yán)重的、未經(jīng)控制的疼痛屬于內(nèi)科急癥,無痛,預(yù)期會出現(xiàn)疼痛的事件或操作,每次后續(xù)隨訪時重新篩查,疼痛強度評分,臨床常用的量表為數(shù)字評分量表和分類量表 數(shù)字評分量表 口述：“你有多痛？”評估范圍從0 (無痛) 到10 (痛到極點) 書寫：“在描述你疼痛程度的數(shù)字上畫圈?！?0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 無痛 痛到極點 分類量表： “你有多痛？” 無 (0) 輕度 (13) 中度 (46)， 或者 重度 (710),疼痛強度評分,無語言交流能力患者的疼痛評估,0 2 4 6 8 10,這些表情反映的是疼痛程度，最左邊的臉表示無痛，從左向右各張臉依次表示疼痛越來越重，而最右邊的臉表示非常痛，請指出能反映你疼痛程度的那張臉（立即）,面部表情疼痛分級量表,全面疼痛評估,病因 病理生理 特殊癌痛綜合征,疼痛病史 疼痛部位（牽涉痛位置/有無放射）、強度、性質(zhì)、活動對疼痛強度的影響、時間、加重和緩解因素、伴隨癥狀、目前的疼痛治療計劃、目前的療效、既往的鎮(zhèn)痛治療、與疼痛相關(guān)的特殊問題 社會心理因素 醫(yī)療史 體格檢查 相關(guān)實驗室和影像學(xué)檢查 疼痛診斷：病因： 癌癥 癌癥治療或臨床操作 伴發(fā)病或非癌癥 病理生理學(xué)： 傷害感受性 神經(jīng)病理性,全面疼痛評估,癌痛病理生理學(xué)分類,傷害感受性 軀體和內(nèi)臟結(jié)構(gòu)遭受傷害并最終激活疼痛感受器引起； 疼痛感受器分布于皮膚、內(nèi)臟、肌肉和結(jié)締組織； 軀體傷害感受性疼痛：能精確定位，主訴為刀割樣、搏動性和壓迫樣疼痛 內(nèi)臟傷害感受性疼痛：常更加彌散，表現(xiàn)為鈍痛和痙攣痛。 神經(jīng)病理性 外周或中樞神經(jīng)系統(tǒng)遭受傷害引起； 可形容為燒灼樣痛、銳痛或電擊樣痛。,未使用阿片類藥物患者的疼痛的治療,快速進行短效阿片類藥物劑量滴定 開始針對腸道癥狀進行處理 識別和治療副作用 對有特殊疼痛綜合征的患者考慮增加 協(xié)同鎮(zhèn)痛治療 提供社會心理支持 對患者及家屬進行宣教 最佳的非藥物治療,見短效阿片類藥物對中-重度疼痛的療效,在24小時內(nèi)再次評估以滿足患者對舒適度和功能需求的期望目標(biāo),重度 疼痛評分710,未使用阿片類藥物患者的疼痛的治療,進行短效阿片類藥物劑量滴定 開始針對腸道癥狀進行處理 識別和治療副作用 對有特殊疼痛綜合征的患者考慮增加 協(xié)同鎮(zhèn)痛治療 提供社會心理支持 對患者及家屬進行宣教 最佳的非藥物治療,見短效阿片類藥物對中-重度疼痛的療效,中度 疼痛評分46,在2448小時內(nèi)再次評估以滿足患者對舒適度和功能需求的期望目標(biāo),未使用阿片類藥物患者的疼痛的治療,如果患者未使用鎮(zhèn)痛藥，可考慮使用 不含阿片類的NSAID或?qū)σ阴０被?或 考慮進行短效阿片類藥物劑量滴定 開始針對腸道癥狀進行處理 識別和治療副作用 對有特殊疼痛綜合征的患者考慮增加 協(xié)同鎮(zhèn)痛治療 提供社會心理支持 對患者及家屬進行宣教 最佳的非藥物治療,在每次就診及需要時再次評估疼痛，以滿足患者對舒適度和功能需求的期望目標(biāo),輕度 疼痛評分1-3,短效阿片類藥物治療中重度或持續(xù) 加重的疼痛的療效,疼痛評分4或 出現(xiàn)疼痛急癥的臨床征象,口服 (60分鐘達峰),劑量增加50-100%,給藥60分鐘后再評估,按需給予當(dāng)前 有效劑量 給藥23 小時 后再評估以確 定有效劑量,如果23個劑量周期后療效不佳j， 考慮靜脈滴定或全面疼痛評估,重復(fù)相同劑量,隨訪24小時 計算24 小時總量 轉(zhuǎn)換成長效藥物 計算24小時 總量的10%20%,初始劑量,后續(xù)劑量,計算前24小時所需口服總量給予總量的10-20%,口服515 mg即釋硫酸嗎啡或等效藥物,給藥 60 分鐘 后再評估 療效和 副作用,疼痛評分未變或增加,疼痛評分降至46,疼痛評分降至03,疼痛的后續(xù)治療,短效阿片類藥物治療中重度或持續(xù) 加重的疼痛的療效,疼痛評分4或 出現(xiàn)疼痛急癥的臨床征象,由醫(yī)護人員進行靜脈注射（15分鐘達峰作用）或患者自控鎮(zhèn)痛,劑量增加50-100%,給藥15分鐘后再評估,按需給予當(dāng)前 有效劑量 給藥23 小時 后再評估以確 定有效劑量,如果23個劑量周期后療效不佳j， 考慮改變策略或全面疼痛評估,重復(fù)相同劑量,初始劑量,后續(xù)劑量,計算前24小時所需總量，轉(zhuǎn)換為等效的靜脈用總劑量，給予總量的10-20%,靜脈給予25 mg硫酸嗎啡或等效藥物,給藥 15分鐘 后再評估 療效和 副作用,疼痛評分未變或增加,疼痛評分降至46,疼痛評分降至03,疼痛的后續(xù)治療,疼痛的后續(xù)治療,考慮改用緩釋劑，必要時進行解救治療 再評估后調(diào)整治療方案，以最大限度地降低副作用 如有指征，行協(xié)同鎮(zhèn)痛治療 提供社會心理支持 對患者及家屬進行宣教 提供書面鎮(zhèn)痛治療計劃,重度 疼痛評分710,中度 疼痛評分46,輕度 疼痛評分1-3,在24-48小時內(nèi)再次評估,在24小時內(nèi)再次評估,見止痛治療同時的監(jiān)護,阿片類藥物的處方、滴定和維持,一般原則 恰當(dāng)?shù)闹雇磩┝渴侵冈谧饔脮r間內(nèi)既能充分鎮(zhèn)痛又無不可耐受的副作用的劑量。 根據(jù)前24小時內(nèi)使用阿片類藥物的總劑量（按時給藥以及按需給藥的劑量）計算增加劑量。 增加按時以及按需給藥的劑量。劑量增加的速度應(yīng)參照癥狀的嚴(yán)重程度 當(dāng)非阿片類藥物達到最大量時，如對乙酰氨基酚劑量4000mg/d，將阿片類藥物由復(fù)合制劑更換為單一制劑。 如果患者出現(xiàn)難治的副作用，疼痛評分又小于4分，考慮阿片止痛藥減量25%，然后再評估止痛效果。并且對患者進行密切隨訪以確保疼痛不再加劇。 經(jīng)過5個半衰期可以達到穩(wěn)態(tài)。,阿片類藥物的處方、滴定和維持,一般原則 從一種阿片類藥物轉(zhuǎn)換為另一種阿片類藥物的原則： 1. 計算要有效控制疼痛所需服用的目前阿片類藥物的24小時總量。 2. 計算出新阿片類藥物的等效劑量。 3. 如果疼痛得到有效控制，減量25%-50%以減少不同阿片類藥物之間的不完全性交叉耐藥。第一個24小時內(nèi)，充分、快速地滴定劑量以達到鎮(zhèn)痛效果。如果之前的劑量無效，可給予100%的等效鎮(zhèn)痛劑量或加量25%。 4. 最后，將每天需要的新阿片類藥物劑量按所需的給藥次數(shù)平分（如常規(guī)口服嗎啡需每4小時服用一次，即分為6份；嗎啡控釋制劑每12小時用藥一次，即分為2份）。,阿片類藥物的處方、滴定和維持,維持治療原則 對于持續(xù)性疼痛，最好按時給阿片藥物，同時處方短效藥物治療爆發(fā)痛 當(dāng)24小時阿片類藥物的止痛劑量比較穩(wěn)定時，考慮將短效阿片類藥物更換為緩釋阿片類藥物來控制慢性持續(xù)性疼痛。 對于無法通過緩釋阿片類藥物緩解的疼痛，包括爆發(fā)痛或急性加重的疼痛、與活動或體位相關(guān)的疼痛、或在給藥間期末出現(xiàn)的疼痛，給予解救劑量的短效阿片類藥物進行治療盡量使用短效的緩釋阿片類藥物 如果患者經(jīng)常需要按需給予阿片類藥物，或按時給藥的阿片類藥物劑量在峰效應(yīng)或給藥結(jié)束時無法緩解疼痛，可增加緩釋阿片類藥物的劑量。,阿片類藥物的處方、滴定和維持,轉(zhuǎn)換為芬太尼透皮貼劑 1.在使用貼劑前，需先應(yīng)用短效阿片類藥物控制疼痛到較好的狀態(tài)。對疼痛不穩(wěn)定、需頻繁調(diào)整劑量的患者不推薦使用貼劑。 2. 計算出所需的24小時腸外嗎啡的等效劑量。 3. 根據(jù)下面列出的劑量范圍換算出每小時毫克數(shù)，若每小時劑量大于100mg，則需使用多片貼劑。 4. 貼劑的療效持續(xù)時間為72小時，對于有些患者可能只維持48小時。發(fā)熱、用熱燈或電熱毯加熱等，會加速藥物的釋放，應(yīng)盡量避免 5. 同時應(yīng)處方按需給藥的嗎啡或其他短效阿片類藥物，在最初的8-24小時可能尤為需要。根據(jù)72小時內(nèi)阿片類藥物的額外平均需要量來增加貼劑的劑量。當(dāng)貼劑作用穩(wěn)定時，仍需繼續(xù)處方藥物治療爆發(fā)痛。,阿片類藥物的合理選擇,最佳鎮(zhèn)痛藥的選擇取決于疼痛強度、現(xiàn)行的鎮(zhèn)痛治療和伴隨疾病。 美國常用的阿片類藥物為嗎啡、羥考酮、氫嗎啡酮和芬太尼。 阿片類轉(zhuǎn)換鎮(zhèn)痛和副作用之間更好的平衡 1）如果目前使用的阿片類藥物副作用明顯，可更換為等效劑量的其他阿片類藥物。 2）口服和腸外途徑給藥之間轉(zhuǎn)換時，必須考慮相對效能，以免造成過量或劑量不足 不推薦用于癌癥的藥物：丙氧氨酚、哌替啶、混合激動-拮抗劑、部分激動劑和安慰劑。,阿片類藥物的給藥途徑,目的： 確保達到有效鎮(zhèn)痛，創(chuàng)傷性最低、最簡便、 最安全。 首選： 口服給藥是慢性疼痛治療的首選途徑。能口服的患者盡量 口服。 經(jīng)胃腸外輸注、靜脈給藥或皮下給藥推薦用于無法吞咽或有阿片類藥物吸收障礙的患者。,阿片類藥物副作用的處理,對便秘以外的副作用，患者都會逐漸耐受?？墒褂米畲髣┝康姆前⑵愃幬锖头撬幬锓绞竭M行鎮(zhèn)痛治療，來減少阿片類藥物的劑量以及治療阿片類的副作用。如果副作用持續(xù)存在，可考慮阿片類藥物轉(zhuǎn)換。 有必要進行多系統(tǒng)評估。 要認(rèn)識到疼痛很難獨立于癌癥之外進行單獨治療。應(yīng)將癥狀視為促發(fā)因素進行評估。,阿片類藥物副作用的處理原則,便秘,該指南強調(diào)預(yù)防的重要性 預(yù)防措施 預(yù)防性用藥 刺激性瀉藥+大便軟化劑 阿片類藥物加量，瀉藥也應(yīng)增加 增加液體攝入 增加膳食纖維 如果條件允許，適當(dāng)參加鍛煉 如果出現(xiàn)便秘或便秘持續(xù)存在可進行相應(yīng)的處理,惡心,強調(diào)預(yù)防的重要性 預(yù)防措施 在處方阿片類藥物的同時給予止吐藥 如果出現(xiàn)惡心、惡心持續(xù)1周以上或更換幾種阿片藥物并采取措施后，惡心仍然存在可進行相應(yīng)的處理。,其他副作用,瘙癢 譫妄 精神運動和認(rèn)知受損 呼吸抑制 過度鎮(zhèn)靜,神經(jīng)病理性疼痛的協(xié)同鎮(zhèn)痛藥,抗抑郁藥：三環(huán)類（阿米替林/丙咪嗪等） 文法拉辛、安非他酮等 抗驚厥藥：加巴噴丁、普瑞巴林、拉莫三嗪 局部用藥：5%利多卡因貼片、辣椒堿 試用皮質(zhì)類固醇,介入/疼痛?？浦委?介入科轉(zhuǎn)診指征： 疼痛可能通過神經(jīng)阻滯得到緩解 無法在能夠耐受副作用的前提下達到充分的鎮(zhèn)痛效果 疼痛科轉(zhuǎn)診指征： 由專業(yè)人員提供的物理治療、認(rèn)知訓(xùn)練或介入方法可緩解疼痛或改善機體功能,其他,社會心理支持：支持/技能訓(xùn)練 患者與家屬宣教：強調(diào)向患者及家屬傳遞的