剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠介入治療臨床分析.doc

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠介入治療臨床分析【摘要】 目的：探討剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠的保守治療方法。方法：剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠16例分為2組，分別采用MTX全身靜脈治療+清宮術(shù)、雙側(cè)子宮動脈MTX灌注化療+雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)后行B超下清宮治療2種方法。結(jié)果：MTX全身靜脈用藥后清宮8例，成功4例，失敗轉(zhuǎn)開腹手術(shù)4例，平均出血量682240 ml, 血HCG降至正常平均37.613.4天；8例行雙側(cè)子宮動脈MTX灌注化療+雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)后行B超下清宮，其中一次成功6例，清宮后出血再予以子宮動脈栓塞術(shù)后2例成功，平均出血量109.217.1 ml, 血HCG降至正常平均24.39.3天；兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P0.05)。結(jié)論：子宮動脈MTX灌注化療加栓塞術(shù)為剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的一種保守治療的好方法。 【關(guān)鍵詞】 剖宮產(chǎn)瘢痕；妊娠；甲氨喋呤；子宮動脈栓塞 1 資料與方法 1.1 一般資料 本組剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠16例，年齡2539歲，平均304.2歲，有剖宮產(chǎn)史1次15例，2次1例，發(fā)病時距剖宮產(chǎn)術(shù)17年?；颊邿o心、肺、肝、腎等慢性病史，凝血功能正常，無造影劑過敏史，停經(jīng)時間4372天，平均5610.2天，出現(xiàn)先兆流產(chǎn)癥狀15例，外院予藥流后陰道流血淋漓不凈1例轉(zhuǎn)入我院，血HCG 32062535 mIU/ml，B超見子宮下段剖宮產(chǎn)切口部位均有孕囊，子宮肌層菲薄，其中2例孕囊前僅為一層漿膜層覆蓋。 1.2 方法 16例剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠分為2組，8例采用甲氨喋呤（MTX）全身靜脈治療+清宮術(shù)（簡稱靜脈組），8例行雙側(cè)子宮動脈MTX灌注化療+雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)后行B超下清宮治療（簡稱介入組）。（1）靜脈組：MTX全身靜脈用藥：50 mg/d靜滴，共3天，總量150 mg，后監(jiān)測血HCG下降情況，一周后B超下清宮術(shù)；（2）介入組：采用改良的Seldinger技術(shù)局麻下行右側(cè)股動脈穿刺成功后，引入5F的Cobra導(dǎo)管超選擇性進入子宮動脈后造影，于供血孕囊明顯的一側(cè)子宮動脈予MTX 60 mg，另側(cè)予MTX 20 mg注入，然后予明膠海綿（直徑13 mm）栓塞雙側(cè)子宮動脈，于術(shù)后1周B超下清宮術(shù)。2組均術(shù)后每周兩次查血HCG下降情況。 2 結(jié) 果 MTX全身靜脈用藥8例，清宮成功4例，因大出血開腹手術(shù)4例，采取子宮局部病灶切除縫合術(shù)。8例均出現(xiàn)中等程度的惡心、嘔吐，出現(xiàn)肝功能損害1例，出現(xiàn)血白細(xì)胞下降1例；行雙側(cè)子宮動脈MTX灌注化療+雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)后行B超下清宮8例，其中一次成功6例，術(shù)中出血<80 ml，另2例（因子宮肌層菲?。┣鍖m術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)性陰道出血，量如月經(jīng)量，遂于當(dāng)日再次行雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)，術(shù)畢血止，均保守治療成功，5例出現(xiàn)輕微的惡心、嘔吐，1例出現(xiàn)中度發(fā)熱，2例出現(xiàn)低熱，經(jīng)抗炎治療正常。介入組出血量少，血HCG下降至正?？欤≡禾鞌?shù)短，副反應(yīng)輕，與MTX全身靜脈用藥組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P0.05）。 3 討 論 剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠是由于胚囊種植于瘢痕部位，此處肌層薄部分胚囊無肌層覆蓋，周圍血供豐富，妊娠結(jié)果險惡，治療困難1。 發(fā)生機制Yial等2分析認(rèn)為，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠有兩種不同的形式：一種為羊膜囊種植在瘢痕上，在子宮峽部和宮腔中生長，有可能生長到活產(chǎn)，但大大增加了植入部位大出血的危險。第二種情況是孕囊深深種植在剖宮產(chǎn)切口瘢痕部位，在妊娠早期導(dǎo)致子宮破裂或大出血。 剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠一旦確診，應(yīng)及時終止妊娠。治療包括保守和手術(shù)治療。保守治療以殺死胚胎組織、減少出血、保留子宮為目的。方法有藥物治療、超聲引導(dǎo)下刮宮、子宮動脈介入栓塞等。手術(shù)治療以清除病灶、控制出血為原則，以開腹手術(shù)為主，行病灶部位切除瘢痕修補、全子宮切除手術(shù)?；颊咭蛴惺中g(shù)史，再次手術(shù)治療因有的解剖部位改變，極易造成膀胱等組織損傷，甚至因子宮大出血切除子宮，給患者帶來極大的痛苦。 藥物治療采用的MTX可抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，使絨毛壞死變性，其用法有：全身靜脈用藥、肌注、或局部用藥（經(jīng)子宮動脈給藥或直接注入孕囊）。全身用藥劑量大，血HCG下降時間長，妊娠包塊吸收緩慢，可能與妊娠組織周圍為纖維瘢痕血運差有關(guān)3。本組因入院診斷明確，采取了2種保守治療，靜脈組成功率僅50，介入組成功率100，失血量、血HCG下降至正常的天數(shù)、住院天數(shù)及治療副反應(yīng)均有明顯差異。 經(jīng)子宮動脈MTX灌注與栓塞聯(lián)合應(yīng)用，不僅提高了局部的藥物濃度，提高了對胚胎組織的殺死作用，而且MTX局部用藥，用藥劑量小，全身副反應(yīng)輕。其次栓塞子宮動脈也使胚胎組織缺血缺氧壞死，同時栓塞亦有止血的效果，又為以后刮宮治療提供了的必要條件。此法痛苦小，且可避免手術(shù)之苦，保留了完整的子宮,經(jīng)過子宮動脈灌注MTX殺胚胎的治療和動脈栓塞后，一周后行清宮時出血量明顯減少4。本組8例均獲成功?！緟⒖嘉墨I】 1 Valley MT, Pierce JC, Daniel TB, et al. Cesarean scan pregnancy imaging and treatment with conservative surgeryJ.Obstet Gynecol ,1998,91（5）：838-840.2 Yial Y, Petignat P, Holfeld P. Pregnancy in a cesarean scarJ. Ultransourrd Obsetet Gynecol, 2000,16（4）:592-593.3 Donnez J,Goin PA, Bassil S.Successful methotrexate of a viable pregnancy within a thin uterine scarJ. Br J Obstet Gynceos,1997,104（2）：216-217.4 Dilbaz S, Atasay B, Bilgic S, et al. A case of conse