心房顫動(dòng)患者手冊(cè)

1 健康人心臟的工作方式健康人心臟的激動(dòng)是從竇房結(jié)開(kāi)始的，竇房結(jié)發(fā)出節(jié)律整齊的激動(dòng)（60100次/分），然后激動(dòng)依次通過(guò)心房、房室結(jié)傳至心室，使整個(gè)心臟規(guī)律協(xié)調(diào)的收縮與舒張，從而保證心臟的泵血功能，以滿(mǎn)足身體的需要，這種心律稱(chēng)為竇性心律。 2心房顫動(dòng)心房顫動(dòng)簡(jiǎn)稱(chēng)房顫,是臨床最常見(jiàn)的心律失常之一。在一般人群的總患病率在0.4，成人患病率在0.5%0.95%之間，60歲以下的患病率為1，隨著年齡增加，房顫有逐漸增加的趨勢(shì)，在75歲以上人群可達(dá)10。房顫時(shí)，心房?jī)?nèi)激動(dòng)傳導(dǎo)的方向不一致，頻率快而且不規(guī)整，這使心房喪失了有效的收縮功能。房顫時(shí)心房的激動(dòng)頻率高達(dá)300600次/分，雖然由于房室結(jié)的保護(hù)作用可使這些激動(dòng)不能全部到達(dá)心室，但是心室率（心率）仍然可達(dá)到100160次/分，不僅比正常竇性心律快得多，而且節(jié)律絕對(duì)不整齊。3心房顫動(dòng)的原因或伴發(fā)因素n 高血壓n 冠心病n 心臟外科手術(shù)n 瓣膜病n 慢性肺部疾病n 心力衰竭n 心肌病n 先天性心臟病n 肺動(dòng)脈栓塞n 甲亢n 心包炎n 合并其它類(lèi)型心律失常n 其它：可能與飲酒、緊張、電解質(zhì)或代謝失衡、嚴(yán)重感染有關(guān)。4. 心房顫動(dòng)的臨床表現(xiàn)n 心悸感到心跳、心臟跳動(dòng)紊亂或心跳加快n 體力疲乏或者勞累n 眩暈頭暈眼花或者昏倒n 胸部不適疼痛、壓迫或者不舒服n 氣短在輕度體力活動(dòng)或者休息時(shí)感覺(jué)呼吸困難n 雖然一些病人可能沒(méi)有任何癥狀, 但危害仍然存在!(血栓栓塞并發(fā)癥)5. 心房顫動(dòng)主要危害n 血栓形成與栓塞：房顫時(shí)心房喪失收縮功能，血液容易在心房?jī)?nèi)淤滯而形成血栓，血栓脫落可隨著血液至全身各處，導(dǎo)致腦栓塞（中風(fēng)、偏癱）、肢體動(dòng)脈栓塞(嚴(yán)重者甚至需要截肢)等。在不伴有其它疾病年齡小于60歲的房顫病人，腦卒中的年發(fā)生率為1左右，而在6075歲以上的病人，腦卒中的年發(fā)病率為2。如果伴有其它栓塞高危因素，則腦卒中的年發(fā)生率可達(dá)4。房顫患者腦卒中的高危因素包括以前有栓塞病史、高血壓病、糖尿病、冠心病、心衰、左心房擴(kuò)大、年齡超過(guò)65歲等。n 心率快和節(jié)律不整齊可使病人感到心悸。n 心房收縮功能喪失和長(zhǎng)期心率增快可導(dǎo)致心力衰竭。n 增加死亡率(是正常人的2倍)。6. 診斷心房顫動(dòng)的方法根據(jù)臨床癥狀和體征可初步診斷房顫，但確診需要心電圖檢查，這種檢查簡(jiǎn)單易行。對(duì)于房顫短暫發(fā)作者，需要進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖等檢查。7. 心房顫動(dòng)的治療方法n 藥物治療1. 抗凝治療(預(yù)防血栓栓塞并發(fā)癥)2. 抗心律失常治療(轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律或控制心室率)n 主要非藥物治療1. 電轉(zhuǎn)復(fù)(轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律)2. 射頻消融治療(徹底根治房顫)3.堵閉左心耳(預(yù)防血栓栓塞并發(fā)癥)8. 心房顫動(dòng)治療的目的n 恢復(fù)竇性心律：是房顫治療的最佳結(jié)果。只有恢復(fù)竇性心律(即正常心律)，才能達(dá)到完全治療房顫的目的；所以對(duì)于任何房顫病人均應(yīng)該嘗試恢復(fù)竇性心律的治療方法。n 控制快速心室率：對(duì)于不能恢復(fù)竇性心律的房顫病人，可以應(yīng)用藥物減慢較快的心室率。n 防止血栓形成和中風(fēng)：在房顫時(shí)，如果不能恢復(fù)竇性心律，可以應(yīng)用抗凝藥物預(yù)防血栓形成和中風(fēng)的發(fā)生。9. 根治房顫的方法及其優(yōu)缺點(diǎn)n 房顫是可以治愈的。n 目前根治房顫的方法有導(dǎo)管消融治療和外科迷宮手術(shù)治療。n 導(dǎo)管消融治療適用于絕大多數(shù)房顫患者。創(chuàng)傷小，病人易于接受。n 外科迷宮手術(shù)目前主要用于因其它心臟疾病需要行心臟手術(shù)治療的房顫病人，手術(shù)效果好，但是創(chuàng)傷大。n 某些疾病如甲亢、急性酒精中度、藥物所致的房顫，在祛除病因之后，房顫可能自行消失, 也可能持續(xù)存在。10. 房顫的抗凝治療中風(fēng)是房顫最大的危害之一。非瓣膜病性房顫病人中風(fēng)發(fā)生率是正常人的5.6倍，瓣膜病房顫中風(fēng)發(fā)生率是正常人的17.6倍；而且房顫引起的中風(fēng)后果更為嚴(yán)重，致殘率達(dá)25左右，死亡率可達(dá)25。抗凝或者抗血小板治療（俗稱(chēng)血液稀釋?zhuān)┧幬锶缛A法林，可以減少發(fā)生血液凝固的危險(xiǎn)和預(yù)防中風(fēng)。華法林可以使房顫病人中風(fēng)發(fā)生的危險(xiǎn)性降低(2/3)。當(dāng)應(yīng)用華法林的時(shí)候，應(yīng)當(dāng)定期化驗(yàn)血液以確保血液稀釋到一個(gè)安全并且有效的水平。一些不能耐受華法林的病人可以用阿司匹林或接受左心耳堵閉合術(shù)。11.抗凝治療的優(yōu)缺點(diǎn)n 抗凝治療是預(yù)防房顫病人血栓形成和栓塞的必要手段，使用華法林抗凝治療可以使發(fā)生腦卒中的危險(xiǎn)性降低68。n 抗凝治療只是針對(duì)房顫的一種血栓栓塞危險(xiǎn)的預(yù)防性治療方法，它并不能消除房顫,因而亦并不能改善病人的臨床癥狀如心悸、乏力、心衰等。n 抗凝治療有增加出血的危險(xiǎn)。n 長(zhǎng)期應(yīng)用華法林必須檢測(cè)INR，許多病人不能長(zhǎng)期堅(jiān)持。n 華法林的作用很容易受到其它藥物或飲食的影響，使劑量的調(diào)整不好掌握。12.需要抗凝治療的患者房顫病人如果有下列情況之一，同時(shí)考慮實(shí)行導(dǎo)管消融根治的危險(xiǎn)較大者, 應(yīng)當(dāng)進(jìn)行抗凝治療：n 年齡65歲n 以前有過(guò)中風(fēng)病史或者短暫腦缺血發(fā)作n 充血性心力衰竭n 高血壓n 糖尿病n 冠心病n 左心房擴(kuò)大n 超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)左心房血栓n .13. 抗凝治療需要檢測(cè)下進(jìn)行抗凝強(qiáng)度檢測(cè)一定要有專(zhuān)科醫(yī)生指導(dǎo):n 抗凝過(guò)度可能導(dǎo)致出血n 抗凝強(qiáng)度不夠則沒(méi)有預(yù)防作用n 華法林藥效受多種因素(特別是藥物)影響,而且個(gè)體差異極大14. 復(fù)律治療的方法、效果及一般適應(yīng)證復(fù)律是使患者從房顫心律恢復(fù)竇性心律的方法。包括藥物復(fù)律和電復(fù)律兩種方法。藥物復(fù)律是應(yīng)用口服藥物治療達(dá)到恢復(fù)竇性心律的目的。電復(fù)律是指用兩個(gè)電極片放置在病人胸部的適當(dāng)部位，通過(guò)除顫儀發(fā)放電流，重新恢復(fù)竇性心律的方法。電復(fù)律適用于：n 合并其它緊急情況的房顫；如心肌梗塞、心率極快、低血壓、心絞痛、心衰等。n 房顫癥狀重，病人難以耐受。n 上次電復(fù)律成功，未用藥物維持而又復(fù)發(fā)的房顫。n 電復(fù)律不是一種根治房顫的方法，病人的房顫往往會(huì)復(fù)發(fā)，而且部分病人還需要繼續(xù)服用抗心律失常藥物維持竇性心律。房顫電復(fù)律的即刻成功率約在8694之間，藥物復(fù)律的成功率低于電復(fù)律，對(duì)于新近發(fā)生的房顫轉(zhuǎn)復(fù)率在70%80%，對(duì)其它病人則低于50%。很多病人在復(fù)律后需要藥物維持竇性心律。復(fù)律后不加用藥物維持的病人，1年后竇性心律的維持率約為23，兩年后的竇性心律維持率約為16；加用藥物維持竇性心律后，1年和 2年的竇性心律維持率分別為40%和33。用于維持竇性心律的抗心律失常藥物的副作用較大。以胺碘酮為例，因不能忍受的副作用而導(dǎo)致停藥者占12，導(dǎo)致新的心律失常發(fā)生率占2，發(fā)生甲狀腺功能異常者占8.4%，以及出現(xiàn)肺纖維化等。15. 什么是房顫的導(dǎo)管根治治療絕大多數(shù)病人房顫的發(fā)生與肺靜脈有關(guān)，因此導(dǎo)管消融根治房顫主要是在左心房圍繞肺靜脈進(jìn)行。該方法應(yīng)用特殊的導(dǎo)管經(jīng)過(guò)靜脈插入到心臟，然后將這些導(dǎo)管送至肺靜脈發(fā)放射頻或采用其它能源，從而根治房顫。16.肺靜脈的解剖位置左心房后壁17.房顫導(dǎo)管根治的效果和安全性n 目前在歐美的大型治療中心,導(dǎo)管根治房顫已經(jīng)成為房顫治療的常規(guī)方法,成功率達(dá)到80-90%n 國(guó)內(nèi)房顫的導(dǎo)管消融治療始于1998年,新近的隨訪成功率單次消融為70%,二次以上消融為80-90%n 房顫的導(dǎo)管根治術(shù)操作較為復(fù)雜,應(yīng)盡可能到經(jīng)驗(yàn)豐富的治療中心就診n 與任何其它人體手術(shù)類(lèi)似,房顫的導(dǎo)管根治術(shù)亦非絕對(duì)安全,但在經(jīng)驗(yàn)豐富的中心,安全性有保證19.房顫的導(dǎo)管根治術(shù)主要適應(yīng)證n 發(fā)作頻繁癥狀嚴(yán)重的陣發(fā)性房顫n 癥狀嚴(yán)重的持續(xù)性或慢性房顫n 雖無(wú)癥狀,但有血栓栓塞危險(xiǎn)因素的房顫患者n 目前在國(guó)外發(fā)達(dá)的醫(yī)療中心,導(dǎo)管消融根治術(shù)適用于絕大多數(shù)房顫患者20左心耳堵閉術(shù)適應(yīng)證左心耳是房顫病人血栓的主要形成部位，左心耳堵閉術(shù)可預(yù)防房顫血栓形成和栓塞并發(fā)癥。這種技術(shù)主要用于無(wú)法維持竇性心律的病人。對(duì)于華法林抗凝治療禁忌、不能耐受華法林抗凝治療或者不能長(zhǎng)期堅(jiān)持華法林抗凝治療的病人，可采用左心耳堵閉術(shù)預(yù)防血栓形成和栓塞發(fā)生。21. 房顫病人生活中的注意事項(xiàng)n 戒煙n 限制飲酒n 限制或不用咖啡因；一些病人可能需要避免含有咖啡因的物質(zhì)諸如茶、咖啡、可樂(lè)以及一些非處方用藥n 謹(jǐn)慎應(yīng)用某些治療咳嗽或者感冒藥物，其中可能含有刺激物，這些物質(zhì)可能促進(jìn)不規(guī)則心律，服用前應(yīng)當(dāng)詢(xún)問(wèn)醫(yī)生或閱讀說(shuō)明書(shū)，看是否適合自己22. 目前用于房顫消融治療的主要方法n 一般需要在三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下進(jìn)行n 圍繞肺靜脈進(jìn)行消融（上圖深紅色點(diǎn)為消融線、下圖褐色點(diǎn)為消融線）n 部分患者可能需要其它部位的消融（如左、右心房峽部及左心房頂部的消融）n 手術(shù)一般需要3個(gè)小時(shí)左右n 術(shù)后皮膚穿刺點(diǎn)一般加壓包扎4小時(shí)、臥床6小時(shí)23.術(shù)前準(zhǔn)備n 您及其您親屬的知情并同意n 食管超聲檢查排除心房血栓n 經(jīng)胸超聲明確心臟的解剖及功能情況n 已服用華發(fā)林者需在術(shù)前停用并改用低分子肝素替代n 一般血液生化檢查24.術(shù)后隨訪n 除了您平時(shí)服用的其它基礎(chǔ)治療藥物外，導(dǎo)管消融術(shù)后前三個(gè)月內(nèi)您需要服用一種抗心律失常藥物（可能是可達(dá)龍、心律平和索它樂(lè)爾中的一種，需要根據(jù)您的情況選用）。n 另外，術(shù)后心房肌頓抑的存在，心房功能可能不能立刻恢復(fù)，仍有形成血栓的可能，所以需要服用抗凝藥物華發(fā)林?？鼓幬锶A發(fā)林在停用抗心律失常藥物后一個(gè)月經(jīng)動(dòng)態(tài)心電圖和自覺(jué)癥狀證實(shí)無(wú)房顫后才可以停用，否則您需要和我們及時(shí)聯(lián)系以確定是否繼續(xù)服用。n 術(shù)后三個(gè)月需要復(fù)查超聲心動(dòng)圖，以確定心房功能是否完全恢復(fù)、左心房直徑是否縮小。n 請(qǐng)您將日常的主觀癥狀及不適認(rèn)真記錄，然后傳真或郵寄給我們。我們會(huì)為您分析原因并制定處理方案。n 術(shù)后前三個(gè)月每個(gè)月需要做動(dòng)態(tài)心電圖（Holter）一次，以確定房顫治療情況，結(jié)果請(qǐng)傳真或郵寄給我們。25.術(shù)后抗心律失常藥物的使用n 手術(shù)后心房的電學(xué)紊亂可能不能立刻恢復(fù)到正常，此時(shí)服用抗心律失常藥物就是為了加快正常電學(xué)活動(dòng)的恢復(fù)。因?yàn)椴煌幕颊咚芙邮艿乃幬锊煌?，我們常要求您服用下面藥物中的一種。l 可達(dá)龍（胺碘酮）如能耐受或無(wú)禁忌證，該藥為首選；服用方法：第一周 每次200mg（1片），每日3次第二周 每次200mg（1片），每日2次第三周 每次200mg（1片），每日1次以后每日1片維持，直至我們要求您停藥l 心律平用法：每次150mg（進(jìn)口制劑悅復(fù)隆， 每片150mg ，1片即可； 國(guó)產(chǎn)心律平每片50mg，需3片），每日3次l 索它樂(lè)爾每次80mg（1片），每日2次n 副作用l 共同副作用致心律失常作用，這些心律失?？赡苁切穆蕼p慢（小于50次/分），傳導(dǎo)阻滯，早搏，室性心動(dòng)過(guò)速，甚至室顫。如果您同時(shí)服用利尿劑，血電解質(zhì)的紊亂的情況下容易出現(xiàn)。低血壓l 可達(dá)龍?zhí)赜懈弊饔?常見(jiàn)甲狀腺功能異常（甲狀腺功能亢進(jìn)或甲狀腺功能減退） 眼睛光過(guò)敏 長(zhǎng)期較大劑量服用可致肺纖維化，國(guó)人很少見(jiàn)n 注意事項(xiàng)l 服用可達(dá)龍2月后需查甲狀腺功能，以后每2至3個(gè)月需要查1次l 如發(fā)現(xiàn)心率減慢（小于50次/分）、血壓降低，并由此導(dǎo)致頭暈、乏力加重，應(yīng)查心電圖l 因?yàn)榭剐穆墒СＫ幬飳?duì)心電圖的影響，即使無(wú)任何不適，至少每月查心電圖1次l 出現(xiàn)任何副作用或由于用藥導(dǎo)致您癥狀加重，您需要先停藥并及時(shí)看醫(yī)生以確定原因，在決定是否繼續(xù)服用或減量l26.術(shù)后抗凝藥物的使用華發(fā)林治療效果需要通過(guò)抽血化驗(yàn)來(lái)證實(shí)，由于該藥在不同個(gè)體間反應(yīng)差別較大，所以，在用藥初期可能需要多次抽血來(lái)尋找適合您的劑量。合適的華發(fā)林抗凝強(qiáng)度是化驗(yàn)血液INR（中文稱(chēng)之為國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)比率）在1.82.5之間。調(diào)整華發(fā)林劑量方法如下：1 用藥第3天、1周、10天后需抽血化驗(yàn)，如果INR達(dá)標(biāo)，則第20天和1月后再查，如果仍然達(dá)標(biāo)，此后每個(gè)月查1次就可以了；2 如果不達(dá)標(biāo)（指的是INR低于1.8或高于3.0）,您需要在醫(yī)生建議下調(diào)整劑量（加量或減量），每次調(diào)整劑量后需要重復(fù)上述第一項(xiàng)監(jiān)測(cè)方案，直到INR達(dá)標(biāo)。3 華發(fā)林的療效受到多種藥物和食物的影響，所以在您飲食構(gòu)成變化很大或其它治療藥物調(diào)整時(shí)（常?？赡苁羌佑每股?、或鎮(zhèn)靜催眠藥物）可能會(huì)影響到INR值，進(jìn)而影響到華發(fā)林的抗凝效果。此時(shí)你需要及時(shí)和醫(yī)生聯(lián)系，主動(dòng)抽血查INR值。但在相同飲食和用藥背景下調(diào)整出來(lái)的華發(fā)林劑量是可靠的，在治療劑量?jī)?nèi)該藥也是安全的。有時(shí)INR值過(guò)高（超過(guò)3）可能會(huì)引起出血并發(fā)癥，常見(jiàn)的是皮膚、粘膜的出血。如出現(xiàn)出血并發(fā)癥你需要立刻停藥、并抽血查INR，重新調(diào)整華發(fā)林用量（減量）。4 如果您因?yàn)槠渌蚪邮芡饪剖中g(shù)時(shí)，請(qǐng)記住告訴您的主治醫(yī)生你正在使用華發(fā)林。多次抽血可能會(huì)讓你感覺(jué)不便，但是合適劑