臨終關(guān)懷及疼痛管理.ppt

臨終關(guān)懷及疼痛管理,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 楊敏,一臨終關(guān)懷,生老病死是人類自然發(fā)展的客觀規(guī)律，死亡是人生旅途的終點(diǎn)，也是生命過(guò)程的最后一個(gè)階段。 在病人行將達(dá)到人生終點(diǎn)的時(shí)刻，了解病人心理和生理反應(yīng)，提供身心兩方面恰當(dāng)、正確的關(guān)懷，提高臨終病人的生命質(zhì)量，維護(hù)人的尊嚴(yán)；同時(shí)對(duì)臨終病人的家屬給予安慰和指導(dǎo)，使其早日從悲傷中得以解脫，都是十分重要的。,一臨終關(guān)懷,1.臨終關(guān)懷的概念 臨終關(guān)懷（hospice care），又稱善終服務(wù)、安寧照顧、安息所等。臨終關(guān)懷是向臨終病人及其家屬提供一種全面的照料，包括生理、心理、社會(huì)等方面，使臨終病人的生命得到尊重，癥狀得到控制，生命質(zhì)量得到提高，家屬的身心健康得到維護(hù)和增強(qiáng)，使病人在臨終時(shí)能夠無(wú)痛苦、安寧、舒適地走完人生的最后旅程。因此，臨終關(guān)懷不僅是一種服務(wù)，而且也是一門以臨終病人的生理、心理發(fā)展和為臨終病人提供全面照料減輕病人家屬精神壓力為研究對(duì)象的新興學(xué)科。,一臨終關(guān)懷,2.臨終關(guān)懷的理念 （1）以治愈為主的治療轉(zhuǎn)變?yōu)橐詫?duì)癥為主的照料 （2）以延長(zhǎng)病人的生存時(shí)間轉(zhuǎn)變?yōu)樘岣卟∪说纳|(zhì)量 （3）尊重臨終病人的尊嚴(yán)和權(quán)利 （4）注重臨終病人家屬的心理支持,一臨終關(guān)懷,3.臨終關(guān)懷的服務(wù)對(duì)象 大部分為癌癥病人。其次為預(yù)后不良的晚期病人，如艾滋病、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾患、 心、肺、肝、腎等晚期疾患以及老年慢性病患者，從疾病的確診開始直到死亡。,一臨終關(guān)懷,4.臨終關(guān)懷與安樂死的區(qū)別 前者的目的是使生命有價(jià)值、有尊嚴(yán)的存在，直至自然結(jié)束，不是為延長(zhǎng)生命。而是為改善生命質(zhì)量、生活質(zhì)量；而安樂死是認(rèn)為生命已失去存在的價(jià)值，“采取快速解脫，走向死亡”的措施。臨終關(guān)懷工作者幾乎全部反對(duì)安樂死而接受臨終關(guān)懷的病人大多慶幸自己沒有尋求“快速解脫的歸宿”。,一臨終關(guān)懷,5.臨終關(guān)懷的基本特點(diǎn)與核心內(nèi)容 讓病人舒服。 盡量控制疼痛和身體其他不適，有時(shí)有些不適或癥狀也沒有特效的治療辦法但也應(yīng)用一些簡(jiǎn)單而常用的治療與護(hù)理，目的在于讓病人自己感到倍受關(guān)懷，這樣同樣會(huì)收到很好的效果。,二臨終關(guān)懷與疼痛管理,疼痛折磨是臨終患者的最大痛苦，疼痛控制是臨終護(hù)理的重要內(nèi)容，特別對(duì)晚期癌癥患者來(lái)說(shuō)。因此，疼痛控制與否直接關(guān)系到臨終患者的生活質(zhì)量。,二臨終關(guān)懷與疼痛管理,1. 控制疼痛的方法 11 藥物鎮(zhèn)痛 對(duì)癌性疼痛患者，WHO推薦應(yīng)用“三階段止痛治療方案”。一階段為輕度疼痛用非阿片類鎮(zhèn)痛藥，如阿司匹林或?qū)σ阴０被?，可加用輔助藥物；二階段為中度疼痛或一階段藥物效果欠佳者用弱阿片類鎮(zhèn)痛藥，如可待因，可加用一階段藥物；三階段為重度疼痛或二階段藥物欠佳者用強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛藥如嗎啡、度冷丁等，可輔助應(yīng)用一、二階段藥物。應(yīng)按時(shí)給藥。,二臨終關(guān)懷與疼痛管理,考慮到藥物作用時(shí)間、用藥途徑和血漿半衰期的不同可選擇4種阿片類鎮(zhèn)痛劑，所選擇的最常見的阿片類藥是嗎啡(普通型)、嗎啡(緩釋型)、美沙酮和芬太尼貼皮劑。以上藥物的費(fèi)用為美沙酮最便宜，嗎啡制劑中等，貼皮芬太尼最貴?？偟膩?lái)說(shuō)嗎啡是首選藥物。但有些患者嗎啡鎮(zhèn)痛效果欠佳且不良反應(yīng)顯著(嗜睡、譫妄、惡心、嘔吐等)，而美沙酮相對(duì)劑量低、效果好，不良反應(yīng)少。嗎啡鎮(zhèn)痛效果差時(shí)，美沙酮可作為阿片類鎮(zhèn)痛的首選藥物。,二臨終關(guān)懷與疼痛管理,12 給藥途徑 給藥途徑包括胃腸道(如口服、直腸給藥)和非胃腸道途徑(皮下、靜脈、穴位、硬膜外、蛛網(wǎng)膜下腔注射等)。給藥方法可間斷(如口服，肌內(nèi)、靜脈注射)或持續(xù)給藥(靜脈持續(xù)點(diǎn)滴、任何途徑的患者自控鎮(zhèn)痛)。,二臨終關(guān)懷與疼痛管理,13 藥物鎮(zhèn)痛的輔助用藥 131 抗焦慮藥 最常用的是地西泮和咪達(dá)唑侖。地西泮半衰期長(zhǎng)(20 h 50 h)，優(yōu)點(diǎn)是血藥濃度穩(wěn)定，給藥次數(shù)少，撤藥反應(yīng)少。缺點(diǎn)是藥物蓄積，白天精神運(yùn)動(dòng)障礙危險(xiǎn)增加及白天過(guò)度鎮(zhèn)靜。瞇達(dá)唑侖半衰期短(4 h)，其優(yōu)點(diǎn)是沒有藥物蓄積，白天鎮(zhèn)靜作用較輕。缺點(diǎn)是給藥次數(shù)多，撤藥反應(yīng)較早較嚴(yán)重，且常發(fā)生失眠和進(jìn)行性記憶缺失。短效苯基安定較安全 ，但實(shí)施此治療的前提是識(shí)別患者對(duì)不同疾病時(shí)期的心理反應(yīng)，給予富有同情心的關(guān)懷照顧，并作良好的溝通。,二臨終關(guān)懷與疼痛管理,132 抗抑郁藥 常選用三環(huán)類抗抑郁藥如阿米替林作為疼痛治療的輔助用藥，因其具有外周療效和選擇性羥色胺重吸收抑制劑特征，對(duì)單純性抑郁癥療效佳。,二臨終關(guān)懷與疼痛管理,133 神經(jīng)阻滯類藥 對(duì)晚期癌癥疼痛患者實(shí)施神經(jīng)阻滯是臨床常用措施之一對(duì)頑固性癌痛患者，蛛網(wǎng)膜下腔持續(xù)滴注嗎啡和丁哌卡因，取得了滿意的效果。當(dāng)患者自控制鎮(zhèn)痛(PCA)意識(shí)朦朧時(shí)有可能觸及PCA控制面板，因此在巡視病房時(shí)注意核查PCA設(shè)定參數(shù)，或?qū)cA控制面板置于患者不易觸及處。,二臨終關(guān)懷與疼痛管理,134 其他輔助藥物 當(dāng)臨終患者有兩種或以上的癥狀時(shí)，最常選用的藥物是抗精神病藥如氟哌啶醇，治療患者的譫妄，它也是控制化療、放療、阿片類止痛藥等原因引起的惡心的首選藥物。,二臨終關(guān)懷與疼痛管理,2 家中止痛 Lichter報(bào)道約4o患者臨終期在家中度過(guò)。77 的臨終患者死于家中，所以教會(huì)疼痛患者在家中止痛很重要。在所有接受臨終護(hù)理的患者中，平均存活期61.5d。據(jù)國(guó)家臨終組織統(tǒng)計(jì)90的臨終照料是家庭提供的，家庭護(hù)理由患者的親屬、朋友提供。Ferrell提倡教育癌癥患者與其看護(hù)人員學(xué)會(huì)在家中止痛，有利于幫助患者緩解疼痛。護(hù)士給予患者和看護(hù)人員關(guān)于疼痛、藥物治療、成癮性和耐受性方面的教育，向患者介紹簡(jiǎn)單的非藥物處理(如熱療和冷療、按摩、松弛療法等)和分散注意力的方法(音樂療法、看娛樂片、回憶往事等)。,二臨終關(guān)懷與疼痛管理,3 減輕疼痛，增加患者舒適度 醫(yī)務(wù)人員必須以科學(xué)的手段，用姑息、支持療法最大限度地控制和緩解臨終患者的疼痛癥狀。癌癥患者被疾病和疼痛長(zhǎng)期折磨，有些患者因劇痛面色蒼白、皮膚濕冷、痛苦不堪，這些是患者和家屬都無(wú)法忍受的。對(duì)這類患者僅僅給予同情、關(guān)心照顧是不夠的，有效藥物止痛才是有意義的。應(yīng)按時(shí)給藥，保持無(wú)痛。因?yàn)閷?duì)生命尚存6個(gè)月的患者來(lái)說(shuō)，麻醉劑成癮已不是主要矛盾，應(yīng)以最大限度地減輕患者疼痛 、增加舒適度為原則。,二臨終關(guān)懷與疼痛管理,對(duì)臨終患者來(lái)說(shuō)，所不必要的藥物都可停用，只有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、解痙藥物是必需的 、用藥原則應(yīng)根據(jù)患者的病情、疼痛的性質(zhì)和鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的特點(diǎn)選擇用藥，此外，應(yīng)考慮藥物作用的維持時(shí)間。,二臨終關(guān)懷與疼痛管理,4 非藥物鎮(zhèn)痛 非藥物鎮(zhèn)痛是藥物鎮(zhèn)痛的有益補(bǔ)充，如松弛法、意念止痛法、肯定療法、針灸療法、心理療法等。,二臨終關(guān)懷與疼痛管理,41 重視心理護(hù)理 臨終患者心理復(fù)雜，多有焦慮、抑郁、憤怒等心理反應(yīng)，上述不良情緒可降低痛閾，加重痛感，疼痛又加重心理反應(yīng)，形成惡性循環(huán)。一般患者的需求常用語(yǔ)言來(lái)表達(dá)，而臨終患者的需求多通過(guò)非語(yǔ)言方式表達(dá) 。護(hù)士應(yīng)學(xué)習(xí)心理學(xué)，加強(qiáng)患者非言語(yǔ)行為的觀察(體態(tài)姿勢(shì)，神態(tài)，面部表情、眼神)，滿足患者的各種心理需求，并根據(jù)患者的病情、病程及心理特征，以親切、科學(xué)、可信的言語(yǔ)去幫助患者面對(duì)現(xiàn)實(shí) ，正視死亡。,二臨終關(guān)懷與疼痛管理,42 使患者滿懷希望 希望是對(duì)將來(lái)的美好期待，它在成功對(duì)抗疾病和改善患者生活質(zhì)量方面有重要作用。在患者臨終階段，希望仍可存在?；颊叩倪@些希望由如下因素支持：對(duì)患者價(jià)值的欣賞，加強(qiáng)和改善患者與家庭、朋友的關(guān)系，幫助他們探索精神問(wèn)題，控制他們的癥狀。將失去一切時(shí)仍懷有希望，盡管這似乎很難理解，但希望的確比以往任何時(shí)候都強(qiáng)。,二臨終關(guān)懷與疼痛管理,43 轉(zhuǎn)移思維方式，淡化臨終患者角色 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)通過(guò)各種方式分散患者的注意力，轉(zhuǎn)移其對(duì)死亡的恐懼心理。如談家常、談子女、談事業(yè)、談古論今，聽音樂、看電視， 讓患者在和諧融洽的氣氛中，在美好的回憶中，忘卻疾病和死亡。,二臨終關(guān)懷與疼痛管理,44 尊重和保護(hù)臨終患者的各種權(quán)利 中國(guó)傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，應(yīng)隱瞞患者病情及預(yù)后。而Faulder收集了大量資料表明，患者渴望了解病情真相，告訴患者預(yù)后應(yīng)是護(hù)士的責(zé)任。Seedhouse認(rèn)為隱瞞疾病真相不但影響醫(yī)