KDIGO繼發(fā)性腎小球腎炎臨床實(shí)踐指南.pptVIP

KDIGO繼發(fā)性腎小球腎炎臨床實(shí)踐指南介紹,感染相關(guān)的腎小球腎炎,感染相關(guān)的腎小球腎炎,感染相關(guān)的腎小球腎炎包括細(xì)菌、病毒、真菌、原蟲(chóng)和蠕蟲(chóng)感染相關(guān)各種腎炎。 對(duì)于以下感染相關(guān)的腎炎我們建議對(duì)于感染進(jìn)行合理的治療，并且對(duì)于腎病病的臨床表現(xiàn)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的治療（2D） 鏈球菌感染后腎小球腎炎 感染性心內(nèi)膜相關(guān)的腎小球腎炎 分流性腎炎,丙型肝炎病毒感染相關(guān)性腎炎,（參照KDIGO有關(guān)CKD丙肝感染預(yù)防、診斷、評(píng)估和治療臨床實(shí)踐指南） 建議CKD1、2期合并丙肝者，如普通人群一樣，采用聯(lián)合聚乙二醇干擾素和利巴韋林抗病毒劑量（未分級(jí)） 按照病人的耐受性逐漸增加利巴韋林的劑量。,推薦對(duì)于CKD2-3、5期未透析病人采用聚乙二醇干擾素單治療，并按照腎功能進(jìn)行調(diào)整。 建議HCV合并混合型冷球蛋白血癥（IgG/IgM）病人全并腎綜、或者進(jìn)展性腎功能下降、或急生冷球蛋白血癥發(fā)作應(yīng)當(dāng)選擇血漿置換或或利妥昔單抗或CTX，同時(shí)聯(lián)合靜脈甲強(qiáng)龍和抗病毒治療。（2D）,HBV相關(guān)性腎炎,我們推薦HBV感染相關(guān)性腎炎病人接受干擾素和核苷類似物治療，相關(guān)治療和普通人群中標(biāo)準(zhǔn)臨床治療指南推薦相同。（1C） 我們推薦抗病毒治療劑量要根據(jù)腎功能調(diào)整。（1C）,HIV相關(guān)性腎小球疾病,在腎活檢已經(jīng)證實(shí)的HIV相關(guān)腎病病人，我們推薦無(wú)論CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)多少均應(yīng)當(dāng)開(kāi)始進(jìn)行抗病毒治療。（1B）,血吸蟲(chóng)、原蟲(chóng)、瘧疾腎病,建議同時(shí)伴有腎小球腎炎和瘧疾、血吸蟲(chóng)、絲蟲(chóng)的病人應(yīng)當(dāng)接受合適的、足量足療程的抗凝劑原蟲(chóng)治療，以去除原蟲(chóng)（未分級(jí)） 建議對(duì)于血吸蟲(chóng)腎炎的治療不要使用激素或免疫抑制劑治療。（2D）,建議對(duì)于所有伴有尿檢異常或者GFR下降的肝脾血吸蟲(chóng)病患者進(jìn)行沙門(mén)菌培養(yǎng)。（2C） 建議所有沙門(mén)菌培養(yǎng)陽(yáng)性的病人進(jìn)行抗沙門(mén)菌治療。（2C）,過(guò)敏性紫癜性腎炎,過(guò)敏性紫癜性腎炎,兒童過(guò)敏性紫癜性腎炎的治療 建議對(duì)于持續(xù)蛋白尿0.5-1g/d/1.73m2的過(guò)敏性紫癜性腎炎的患兒，應(yīng)使用ACEI或ARBs進(jìn)行治療。（2D） 建議對(duì)于持續(xù)蛋白尿1g/d/1.73m2，已應(yīng)用ACEI或ARBs進(jìn)行治療、GFR50ml/(min1.73m2)的，應(yīng)與治療IgA腎病相同，即給予激素治療6個(gè)月。 （2D）,兒童新月體性紫癜性腎炎的治療,我們建議對(duì)于表現(xiàn)為腎綜和或腎功能持續(xù)惡化的新月體性紫癜性腎炎的患兒，治療方案與處理新月體性IgA腎病相同。,兒童過(guò)敏性紫癜性腎炎的預(yù)防 我們不推薦使用激素來(lái)預(yù)防過(guò)敏性紫癜性腎炎。（1B） 成人過(guò)敏性紫癜性腎炎的治療 我們建議成人過(guò)敏性紫癜性腎炎的治療與兒童相同。（2D）,狼瘡性腎炎,狼瘡性腎炎,I型狼瘡性腎炎（輕度系膜性LN） I型狼瘡性腎炎的治療主要根據(jù)腎外 狼瘡的臨床表現(xiàn)來(lái)決定。（2D）,型狼瘡性腎炎（系膜增殖性LN）,對(duì)型狼瘡性腎炎伴蛋白尿3g/d的患者就使用激素或者鈣調(diào)磷酸酶抑制劑治療，具體用法同MCD的治療。 （2D）,型（局灶性LN）和型狼瘡性腎炎（彌漫性LN）-初始治療,推薦初始治療應(yīng)使用激素（1A）聯(lián)合CTX（1B）或者M(jìn)MF（1B） 建議如果患者在治療前三個(gè)月階段有病情惡化的趨勢(shì)（如血肌酐升高，蛋白尿增多等）應(yīng)該考慮換用其他治療措施或者進(jìn)行重復(fù)腎活檢指導(dǎo)下一步治療。（2D）,型（局灶性LN）和型（彌漫性LN）-維持緩解治療,我們推薦完成初始治療后，應(yīng)用硫唑嘌呤（1.5-2.5mg/kd/d）或MMF（1-2g/d分次口服），同時(shí)合并使用小劑量口服激素（相當(dāng)于10mg潑尼松）進(jìn)行維持緩解治療。（1B） 建議對(duì)于不能耐受MMF和硫唑嘌呤患者，可使用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑和小劑量激素。（2C）,型（局灶性LN）和型（彌漫性LN）-維持緩解治療,獲得完全緩解后，我們建議至少進(jìn)行1年維持緩解后再考慮將免疫抑制劑減量（2D） 如果經(jīng)過(guò)12個(gè)月的維持緩解治療，病情仍未達(dá)到完全緩解，應(yīng)該考慮重復(fù)腎活檢，以決定是否改變治療方案。（未分級(jí)）,型（局灶性LN）和型（彌漫性LN）-維持緩解治療,當(dāng)維持緩解治療減量時(shí)，如果腎功能惡化和（或）蛋白尿加重，我們建議為了控制病情，免疫抑制劑的治療需要增強(qiáng)至原有的水平。（2D）,型狼瘡腎炎 （膜性腎?。?建議對(duì)于型狼瘡腎炎并且表現(xiàn)為正常腎功能和非腎病水平蛋白尿的患者，應(yīng)主要使用降蛋白尿及抗高血壓藥物的治療，需要根據(jù)SLE腎外表現(xiàn)的程度來(lái)決定糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑的治療。（2D） 建議單純型狼瘡腎炎并表現(xiàn)為腎病水平蛋白尿者，予激素聯(lián)合一個(gè)免疫抑制劑治療，如CTX（2C）、CNIs(2C)、MMF（2D）、硫唑嘌呤（2D）,狼瘡性腎炎的一般治療,我們建議，如果沒(méi)有禁忌證，所有類型的狼瘡腎炎患者均應(yīng)加羥氯喹治療（每日最大劑量為（6-6.5mg/kd理想體重） （2C）,狼瘡性腎炎（進(jìn)展硬化型狼瘡性腎炎）,我們建議狼瘡性腎炎患者需要根據(jù)狼瘡腎外表現(xiàn)的程度決定是否使用激素及免疫抑制劑治療。（2D）,狼瘡性腎炎的復(fù)發(fā),建議在完全緩解或部分緩解后復(fù)發(fā)的狼瘡腎炎，應(yīng)重新初始及維持治療，參考之前有效的方案。（2B） 若重新應(yīng)用原方案將使患者面臨CTX累積過(guò)量的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，建議換用非CTX的初始方案治療。 （2B） 復(fù)發(fā)時(shí)若考慮病理類型有所改變，或不能確定血肌酐升高和/或蛋白尿的加重是由于疾病活動(dòng)還是慢性病變導(dǎo)致時(shí)，可重復(fù)腎活檢。（未分級(jí)）,難治性疾病的處理,在完成初始治療后，對(duì)血肌酐和/或蛋白尿仍持續(xù)惡化者，應(yīng)考慮重復(fù)腎活檢來(lái)區(qū)分是活動(dòng)性病變還是瘢痕性（慢性）損傷。（未分級(jí)） 對(duì)血肌酐和/或蛋白尿仍持續(xù)惡化且重復(fù)腎活檢顯示仍有活動(dòng)性病變者，應(yīng)使用初始誘導(dǎo)治療的替代方案。（未分級(jí)）,難治性疾病的處理,對(duì)于那些用了不止一種的推薦初始誘導(dǎo)治療方案但仍然沒(méi)有效果的耐藥患者，建議考慮靜脈注射丙種球蛋白，或者用CNIs（2D）等方法治療。,SLE和血栓性微血管病,在SLE的患者中，無(wú)論是否伴有狼瘡性腎炎，如果存在抗磷酯綜合征累及腎臟的情況，應(yīng)該使用抗凝治療（目標(biāo)INR為2-3）。（2D） 對(duì)于SLE伴隨血栓性血小板減少性紫癜的患者，治療原則同特發(fā)性血栓性血小板減少性紫癜，應(yīng)用血漿置換療法。（2D）,SLE和懷孕,建議婦女應(yīng)該延遲妊娠，直到狼瘡腎炎完全緩解。（2D） 推薦妊娠期間，不使用CTX、MMF、ACEI、ARB。（1A） 建議在懷孕期間，可以繼續(xù)使用羥氯喹。（2B） 推薦使用MMF治療LN的患者，在妊娠期間應(yīng)將藥物轉(zhuǎn)換為硫唑嘌呤。 （1B）,SLE和懷孕,推薦LN患者如果在妊娠期復(fù)發(fā)，應(yīng)該接受激素治療，同時(shí)根據(jù)復(fù)發(fā)的程度，必要時(shí)考慮使用硫唑嘌呤治療。（1B） 如果患者在妊娠期正在接受激素或者硫唑嘌呤治療，在妊娠期間以及分娩后的至少3個(gè)月內(nèi)不減量。（未分級(jí)） 建議在妊娠期間可使用小劑量的阿司匹林以降低胎兒流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。（2C）,兒童LN,建議對(duì)兒童LN的治療同成人，但需要根據(jù)體表面積和腎小球?yàn)V過(guò)率調(diào)整用藥劑量。（2D）,寡免疫局灶節(jié)段壞死性腎小球腎炎,寡免疫局灶節(jié)段壞死性腎小球腎炎的初始治療,推薦CTX聯(lián)合激素用于初始治療。（1A） 對(duì)于病情不嚴(yán)重或者對(duì)CTX禁忌的患者，推薦的替代方案是利妥昔單抗聯(lián)合激素。（1B）,特殊患者群體,對(duì)于需要透析或血肌酐迅速升高的患者，推薦加用血漿置換治療。（1C） 對(duì)于有彌漫性肺出血的患者，建議加用血漿置換治療。（2C）,特殊患者群體,對(duì)于有ANCA血管炎和抗GBM腎炎重疊綜合征的患者，建議加用血漿置換治療，治療方案應(yīng)根據(jù)抗GBM腎炎的治療規(guī)范及建議（詳見(jiàn)抗GBM腎炎的治療一章）（2D） 對(duì)于CTX治療3全月后仍依賴透析和沒(méi)有腎外受累表現(xiàn)的患者，建議停用CTX。（2C）,維持治療,已達(dá)到緩解的患者，推薦給予維持治療。（1B） 對(duì)于保持完全緩解的患者，建議至少18個(gè)月的維持治療。（2D） 對(duì)于依賴透析且沒(méi)有腎外受累表現(xiàn)的患者，不推薦維持治療。（1C）,維持治療的藥物選擇,推薦口服硫唑嘌呤1-2mg/kd/d進(jìn)行維持治療。（1B） 對(duì)硫唑嘌呤過(guò)敏或者不能耐受者，建議使用MMF，最多1g每日兩次，進(jìn)行維持治療。（2C） 對(duì)于有上呼吸道疾病的患者，建議使用SMZco作為維持治療的輔助用藥。（2B）,維持治療的藥物選擇,對(duì)硫唑嘌呤和MMF均無(wú)法耐受者，除了GFR60ml/min的患者外，建議使用MTX（首劑0.3mg/kg/w,最大劑量25mg/周）進(jìn)行維持治療。（1C） 不推薦使用依那西普作為輔助治療。（1A）,復(fù)發(fā)的治療,對(duì)于ANCA血管炎出現(xiàn)嚴(yán)重復(fù)發(fā)（危及生命或器官）的患者，推薦依據(jù)指南中的初始治療方案進(jìn)行治療。（1C） 對(duì)于ANCA血管炎出現(xiàn)非嚴(yán)重復(fù)發(fā)的患者，建議重新給予免疫抑制劑或增加其強(qiáng)度，建議使用CTX以外的藥物，包括給予或增加激素的劑量、聯(lián)合或不聯(lián)合硫唑嘌呤或MMF。（2C）,難治性疾病的治療,對(duì)于使用CTX聯(lián)合激素進(jìn)行誘導(dǎo)治療無(wú)效的ANCA腎小球腎炎的患者，建議加用靜脈免疫球蛋白（2C）或者利妥昔單抗（2D）或者血漿置換治療（2D）。,監(jiān)測(cè),不推薦單獨(dú)依靠ANCA滴度的變化來(lái)調(diào)整免疫抑制劑治療。（2D）,移植,推薦推遲移植，直至達(dá)到完全腎外緩解12個(gè)月之后。（1C） 已達(dá)到完全緩解但ANCA仍陽(yáng)性的患者不需要推遲移植。（ 1C ）,抗腎小球基底膜抗體腎小球腎炎的治療,抗腎小球基底膜抗體腎小球腎炎的治療,推薦對(duì)所有抗GBM腎小球腎炎的患者給予血漿置換、CTX和激素聯(lián)合的免疫抑制