《食管癌放射治療》PPT課件.pptVIP

食管癌放射治療規(guī)范,世界各地發(fā)病情況（1/10萬(wàn)）,全球病例分布 (%),Parkin DM. Int J Cancer 1988; 41: 184,Esophageal Carcinoma,HIGHEST INCIDENCE AREA IN CHINA,Hou, et al. Cancer Prev 25: 73,Esophageal Carcinoma, 流行病學(xué)特征 1. 顯著的地理聚集性 我國(guó)是發(fā)病率最高的國(guó)家； 明顯的地域分布：太行山區(qū)、大別山、川北、 蘇北、潮汕等地； 年齡：5069歲 性別：男性發(fā)病多于女性。, 病因?qū)W 病因尚未完全明顯?？赡艿囊蛩赜校?多因素聯(lián)合作用的結(jié)果： 長(zhǎng)期嗜酒、大量吸煙、霉菌食物、營(yíng)養(yǎng)不良等 遺傳因素,（三） 病理學(xué) 細(xì)胞學(xué)類型 鱗癌：95 腺癌：5 其他：極少見。 鱗腺癌、粘液表皮樣癌、未分化癌、癌肉瘤等 X線鋇餐提示大體分類： 髓質(zhì)型：食管壁明顯增厚，表面潰瘍 蕈傘型：蘑菇狀突向腔內(nèi) 潰瘍型：食管壁一部，形成一個(gè)較深的潰瘍 縮窄型：明顯的狹窄與梗阻、縮短，全周，上段擴(kuò)張 腔內(nèi)型：腔內(nèi)隆起,（四）蔓延及轉(zhuǎn)移 1.直接侵潤(rùn) 2.淋巴轉(zhuǎn)移 3.血行轉(zhuǎn)移,（五） 臨床表現(xiàn) 早期食管癌：持續(xù)數(shù)日或23年 吞咽哽咽感：5060% 胸骨后疼痛：48% 胸骨后悶脹不適：1318% 食管內(nèi)異物感：15% 咽喉緊縮不適： 食物通過(guò)滯留感：, 中、晚期食管癌： 吞咽困難：典型癥狀 嘔吐沫狀粘液： 疼痛：穿孔？ 聲音嘶?。?嗆咳： 其他：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起地癥狀。 中晚期食管癌的體征： 營(yíng)養(yǎng)不良、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,（六）輔助檢查 1.X線檢查 最基本的無(wú)痛苦檢查，常用的是鋇餐造影。 基本表現(xiàn)： 粘膜皺襞的增粗，迂曲或中斷，管腔的充盈缺損或狹窄， 管腔舒張度變小及管壁僵硬、鋇劑通過(guò)障礙、軟組織腫塊 等。 (2) 食管癌穿孔前X征象： 尖刺突出： 大龕影形成： 憩室樣病變： 扭曲成角：,2. CT檢查 (1) 有助于準(zhǔn)確判斷病變范圍、制定正確的治療方案； (2)不能顯示食管粘膜，故無(wú)助于早期食管癌的診斷； (3)重點(diǎn)觀察食管癌的厚度、病變外侵程度、鄰近器官的受 情況、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。 3. 食管拉網(wǎng)細(xì)胞學(xué) 4. 食管鏡及超聲內(nèi)窺鏡檢查,(七)分期 TNM 1997年UICC分期 T：Tx：原發(fā)腫瘤不能確定 T0：無(wú)原發(fā)腫瘤證據(jù) Tis: 原位癌 T1: 腫瘤只侵及粘膜層和粘膜下層 T2：腫瘤只侵及肌層 T3: 腫瘤侵犯食管纖維膜 T4: 腫瘤侵及鄰近器官,N：Nx：區(qū)域淋巴結(jié)不能測(cè)定 N0：無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N1: 區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 區(qū)域淋巴結(jié)： 頸段食管癌：包括鎖骨上淋巴結(jié)。 胸段食管癌：縱隔及胃周淋巴結(jié)，不包括腹腔動(dòng)脈旁 淋巴結(jié)，腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，肝總動(dòng)脈 淋巴結(jié)。 M：M0：無(wú)遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移 M1: 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,食管癌放射治療規(guī)范的內(nèi)容,食管癌放射治療規(guī)范化的必要性 食管癌治療的原則 食管癌放射治療技術(shù)的規(guī)定 食管癌同期放化療的方案,北京各大醫(yī)院靶區(qū)勾畫區(qū)別,北京放射腫瘤論壇食管癌專題的結(jié)果顯示： 北京的大醫(yī)院之間在靶區(qū)勾畫上存在這很大差別,食管癌放射治療規(guī)范的內(nèi)容,食管癌放射治療規(guī)范化的必要性 食管癌治療的原則 食管癌放射治療技術(shù)的規(guī)定 食管癌同期放化療的方案,食管癌治療策略,Surgical Survival (China),J.F.Liu, British Journal of Surgery 2004; 91: 9098,距門齒,C6 15cm,T3 18cm,T5 24cm,T8 32cm,T11 40cm,生理狹窄,食管入口,主動(dòng)脈處,膈肌入口,食 管 的 解 剖決定了手術(shù)的局限性,Years,Survival(%),1,2,3,4,5,C F(n=42),LCAHF(n=43),Shi XH, et al. Chin J Radiat Oncol 1997; 6:12,P0.05,Esophageal Carcinoma,SURVIVAL RATES FOR RADIOTHERAPY,Fudan University,32%,14%,Esophageal Carcinoma,SURVIVAL RATES FOR RADIOTHERAPY,32%,17%,Hebei Medical University,放療在食管癌治療中的地位,目前食管癌的首選治療仍以手術(shù)為主，但由于手術(shù)指征或內(nèi)科原因確診時(shí)只有20%左右可手術(shù)切除。 7080需常規(guī)放療和放療與其他治療的綜合治療。,食管癌外科治療結(jié)果,作者 年份 例數(shù) 院內(nèi)死亡率 (%) 5年生存率(%) Earlam 1980 83783 29 4 Giuli 1980 2400 30 14 吳英愷 1982 13707 4 26 Kinoshita 1982 1329 6 19 Matthews 1986 4680 32 13 Skinner 1987 3262 9 13 Muller 1990 46692 13 29 張毓德 1991 10324 2.4 29 邵令方 1991 9107 1.6 31.6 張汝剛 2005 5498 3.5 30.4 平育敏 2005 20000 2.0 27.69,食管癌的治療（一）,頸段食管癌的治療： 建議同期放化療，手術(shù)僅限于放療失敗者。 失敗 頸段食管癌 放化療 手術(shù)挽救,食管癌的治療（二）,胸段食管癌（ I期）的治療： 開胸手術(shù)治療 能耐受手術(shù)者 內(nèi)鏡下粘膜腫瘤切除術(shù) 胸腔鏡下食管癌切除術(shù),食管癌的治療（三）,胸段食管癌（ a期）的治療： 開胸手術(shù)治療 術(shù)后輔助化療 能耐受手術(shù)者 胸腔鏡下切除術(shù) 術(shù)后輔助化療,食管癌的治療（四）,胸段食管癌（ b期和可切除期）的治療： 術(shù)前放化療 開胸手術(shù) 術(shù)后隨訪 能耐受手術(shù)者 開胸手術(shù) 術(shù)后輔助化療,食管癌的治療（五）,胸段食管癌（ 潛在可切除的期）的治療： 評(píng)估 可手術(shù)切除 開胸手術(shù) 能耐受手術(shù)者 術(shù)前放化療 有效 放+化 不可手術(shù)切除 無(wú)效 支持姑息,食管癌的治療（六）,食管癌（ 期和 a期不可切除者）的治療： KPS 60 放化療 期和 a期不可切除者 支持姑息 KPS60,提倡中國(guó)食管癌治療策略,可手術(shù)切除的病例也可選擇放射治療。 不能手術(shù)的病歷（T4）首選放療。 放療的方案建議選用 ： 1）同期放化療。 2）后程加速超分割,但是我國(guó)還無(wú)循證醫(yī)學(xué)的一類證據(jù),食管癌放射治療規(guī)范的內(nèi)容,食管癌放射治療規(guī)范化的必要性 食管癌治療的原則 食管癌放射治療技術(shù)的規(guī)定 食管癌同期放化療的方案,靶區(qū)勾畫,靶區(qū)勾畫,GTV原發(fā)灶的決定,強(qiáng)調(diào)多種影像資料的綜合利用。 判斷病灶長(zhǎng)度食管造影最符合實(shí)際。 強(qiáng)化CT對(duì)病變的T分期和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有幫助。 有條件作PET檢查。,影像資料綜合利用 病例1,輔助檢查,胃鏡 食管中段距門齒30cm處可見一隆起病變延續(xù)至32cm，病變范圍約占管腔1/5。,咬檢病理 中低分化鱗狀細(xì)胞癌,輔助檢查,食管造影,充盈像,胸部CT,胸部CT,PET-CT,左圖箭頭所示黑色高濃聚灶為肺門淋巴結(jié)。,PET-CT,白色實(shí)心箭頭所指為氣管前腔靜脈后淋巴結(jié)。 白色空心箭頭所指為食管癌原發(fā)灶。,PET-CT,氣管前腔靜脈后淋巴結(jié)，CT僅見淋巴結(jié)稍大，直徑小于1.0cm。 PET-CT融合圖像顯示代謝明顯增高。,PET-CT,隆突下及兩側(cè)肺門高代謝淋巴結(jié),PET-CT,兩側(cè)腎上腺體積增大，代謝率增高，以左側(cè)為著，考慮兩側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移。,這個(gè)病例僅從普通檢查（胃鏡、鋇餐片、CT ）可以診斷為較早期食管癌，但要結(jié)合PET/CT檢查， 發(fā)現(xiàn)實(shí)際上屬于晚期食管癌。,CT在T分期上的應(yīng)用,目前通用的食管癌T分期,固有膜,病理所見(低倍),腔內(nèi)超聲所見,說(shuō)明 對(duì)非手術(shù)病例的TNM分期非常困難. 最難的是T分期 對(duì)T分期最好的是腔內(nèi)超聲,腔內(nèi)超聲,腔內(nèi)超聲雖然能解決T分期的問(wèn)題，但不普及。,T 分期 T1+2 壁厚510mm T3 壁厚10mm 無(wú)鄰近器官、 組織受侵 T4 無(wú)論壁厚是多少,有鄰近器官 及/或組織受侵,建議分期 T 分期 T1+2 壁厚510mm,建議分期 T 分期 T3 壁厚10mm, 無(wú)鄰近器官或 組織受侵,椎前三角,食管,35,35,建議分期 T 分期 T4 無(wú)論壁厚是多少, 有鄰近器官及/或組織受侵,食管壁厚10mm，有鄰近器官受侵犯 （椎前三角消失，腫瘤與主動(dòng)脈夾角90度）,120,鄰近器官受侵的標(biāo)準(zhǔn) 氣管、支氣管受侵 主動(dòng)脈受侵 心包受侵,氣管、支氣管受侵 食管、氣管間脂肪組織消失 氣管、支氣管變形、移位 腫瘤突向氣管腔內(nèi),氣管受侵,突入氣管,主動(dòng)脈受侵 Picus(1983)：主動(dòng)脈夾角法 主動(dòng)脈橫截面為360 腫瘤與主動(dòng)脈接觸弧度90 主動(dòng)脈受侵 45 90之間 可疑受侵 William用此法 正確率 90% Robert 用此法 正確率 80%,主動(dòng)脈受侵 Takashima(1991)三角法 在食管、胸主動(dòng)脈和椎體之間有一三角形的脂肪間隙 若此間隙消失，表示主動(dòng)脈受侵,椎前三角,主動(dòng)脈受侵,120,椎前三角消失,心包受侵 正常情況下CT檢查時(shí),食管和心包間有脂肪線存在,而病灶層沒(méi)有脂肪線,且有局限性心包增厚及無(wú)其他原因解釋的心包積液,正確率約95%,一般淋巴結(jié)增大定為轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)是長(zhǎng)徑10mm； 食管旁、氣管食管溝、心膈角淋巴結(jié)診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)定為長(zhǎng)徑5mm,CT在食管癌N分期上的應(yīng)用,靶區(qū)勾畫,上下各放3cm可包括94%的亞臨床灶,靶區(qū)勾畫,靶區(qū)勾畫,靶區(qū)勾畫,不同部位腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,食管癌的淋巴轉(zhuǎn)移,食管癌淋巴結(jié)引流區(qū)預(yù)防照射特點(diǎn),淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律性差，很難包全整個(gè)引流區(qū)域。 食管癌放療后失敗的主要原因仍然是原發(fā)灶的復(fù)發(fā)或未控（不論是后程加速超分割、還是同期放化療）。 過(guò)大的照射野增加肺部損傷，影響局部劑量的提升。,靶區(qū)勾畫,NARUKE淋巴結(jié)CT分區(qū)圖,北美放射學(xué)會(huì)（RSNA） 淋巴結(jié)CT分區(qū)圖,PENc：食管旁淋巴結(jié) RCP：右頸氣管旁淋巴結(jié) LCP：左頸氣管旁淋巴結(jié) SclN：鎖骨上淋巴結(jié),鎖骨上淋巴結(jié),HMN：高位縱隔淋巴結(jié) PENs：食管旁淋巴結(jié) SclN：鎖骨上淋巴結(jié),RUP： 右氣管旁淋巴結(jié) LUP： 左氣管旁淋巴結(jié) PENs：食管旁淋巴結(jié) PecN： 胸肌淋巴結(jié) AxN： 腋淋巴結(jié) JVNs： 椎間淋巴結(jié),IMNs：內(nèi)乳淋巴結(jié) RUP：右氣管旁淋巴結(jié) LUP：左氣管旁淋巴結(jié) PENs：食管旁淋巴結(jié) JVNs：椎間淋巴結(jié) PecN：胸肌淋巴結(jié) PVsN：血管前淋巴結(jié),IMNs：內(nèi)乳淋巴結(jié) PENm：食管旁淋巴結(jié) JVNs：椎間淋巴結(jié) RLP：左氣管旁淋巴結(jié) PTrN： 縱隔氣管前淋巴結(jié) PVsN：血管前淋巴結(jié) PecN：胸肌淋巴結(jié) AxN：腋淋巴結(jié),IMNm：內(nèi)乳淋巴結(jié) PENm：食管旁淋巴結(jié) PHNr：右肺門淋巴結(jié) PTrN：縱隔氣管前淋巴結(jié) RLP：左氣管旁淋巴結(jié) APWN：主肺動(dòng)脈窗淋巴結(jié) PVsN：血管前淋巴結(jié) PecN：胸肌淋巴結(jié) AxN：腋淋巴結(jié),IMNm：內(nèi)乳淋巴結(jié) PENm：食管旁淋巴結(jié) PHNr：右肺門淋巴結(jié) PHNL：左肺門淋巴結(jié) snc：隆突下淋巴結(jié) APWN：主肺動(dòng)脈窗淋巴結(jié) PVsN：血管前淋巴結(jié) RANt：胸主動(dòng)脈后淋巴結(jié),IMNs：內(nèi)乳淋巴結(jié) PENm：食管旁淋巴結(jié) JVNs：椎間淋巴結(jié) PVsN：血管前淋巴結(jié) RANt: 胸動(dòng)脈后淋巴結(jié) PHNr：右肺門淋巴結(jié) PHNL：左肺門淋巴結(jié),IMNi：內(nèi)乳淋巴結(jié) PENi：食管旁淋巴結(jié)(低位) RANt：胸動(dòng)脈后淋巴結(jié) JVNi：椎間淋巴結(jié),IMNi：內(nèi)乳淋巴結(jié) PENi：食管旁淋巴結(jié)(低位) RANt：胸動(dòng)脈后淋巴結(jié) JVNi：椎間淋巴結(jié),DNa：橫膈淋巴結(jié) PENi：食管旁淋巴結(jié)(低位) RANt：胸動(dòng)脈后淋巴結(jié) JVNi：椎間淋巴結(jié),DNa： 橫膈淋巴結(jié) DNlat:橫膈淋巴結(jié)(側(cè)) PENi：食管旁淋巴結(jié)(低位) RANt：胸動(dòng)脈后淋巴結(jié) JVNi：椎間淋巴結(jié),CN：腹腔干淋巴結(jié) RPNsr：右腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié) LGNc：胃左淋巴結(jié) SplNs：脾淋巴結(jié) LPNsr：左腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié) RNAs：腹主動(dòng)脈后淋巴結(jié)(上),LGNlc：胃左淋巴結(jié)(小彎) HNha：肝動(dòng)脈淋巴結(jié) SplNh：脾淋巴結(jié)(脾門) SplNs：脾淋巴結(jié)(胰上) CN：腹腔干淋巴結(jié) LPNsr：左腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)(上組) RANsr：腹主動(dòng)脈后淋巴結(jié)(上組) RPNsr：右腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)(上組),靶區(qū)勾畫, 治療劑量： 原發(fā)灶總劑量6070Gy，低于60Gy或高于70Gy生存率都 會(huì)受到影響。淋巴引流區(qū)域的預(yù)防照射劑量一般為50Gy； (2) 正常組織控制劑量： 脊髓劑量：平均劑量9 21Gy和0體積劑量45Gy 肺劑量：雙肺V20 28 %,同時(shí)化放療者雙肺V20 27% 心臟劑量： V4040%, 照射方式 常規(guī)分割照射：2Gy/次，5次/周, 總劑量6070Gy； 分段照射：分為兩段，中間休息2周左右，總劑量偏高； 低分割照射：2.54.0Gy,每周23次，總劑量4055Gy； 超分割照射：每天照射2次，每次11.25Gy，間隔6h，總 療程天數(shù)不變，總劑量提高1525； 加速超分割照射：每天照射23次，每次11.5Gy，總劑 量5055Gy； 后程加速超分割：總量前一半采取常規(guī)分割3035Gy/3 3.5周，后一半采取每天照射2次，每次 1.5Gy，間隔6小時(shí)于或大6小時(shí)。,食管癌放射治療規(guī)范的內(nèi)容,食管癌放射治療規(guī)范化的必要性 食管癌治療的原則 食