《PEEP的滴定》PPT課件.ppt

惠愛 精醫(yī) 實干 創(chuàng)新,郴州市第一人民醫(yī)院（集團）,PEEP的確定,郴州市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 王盛標(biāo),惠愛 精醫(yī) 實干 創(chuàng)新,郴州市第一人民醫(yī)院（集團）,PEEP或者CPAP,是正壓機械通氣呼吸末環(huán)路中壓力水平 高于0稱之為呼吸末壓力水平（PEEP）或者持續(xù)氣道正壓（CPAP） PEEP 是在強制呼吸中存在 CPAP 是在存在自主呼吸時存在 呼吸末正壓的增加可同時增加平均氣道壓及胸腔內(nèi)壓,惠愛 精醫(yī) 實干 創(chuàng)新,郴州市第一人民醫(yī)院（集團）,PEEP的作用,增加肺泡內(nèi)壓及功能殘氣量，使肺泡-動脈氧分壓差減小，改善通氣血流比例失調(diào)，有利于氧彌散，增加氧合。 對容量及血管外肺水的肺內(nèi)分布產(chǎn)生有利影響。 使萎陷的肺泡復(fù)張，并在呼氣末保持肺泡的開放。 增加肺順應(yīng)性，減少呼吸做功。,惠愛 精醫(yī) 實干 創(chuàng)新,郴州市第一人民醫(yī)院（集團）,PEEP的副作用,減少回心血量 降低心輸出量 增加中心靜脈壓 增加顱內(nèi)壓 氣壓傷 總之減少了重要器官的血流灌注,惠愛 精醫(yī) 實干 創(chuàng)新,郴州市第一人民醫(yī)院（集團）,胸片上有雙側(cè)浸潤影 反復(fù)發(fā)生的肺不張伴低功能殘氣量 肺順應(yīng)性降低 高的FiO20.5下,PO260mmHg 頑固的低氧血癥， FiO2增加0.2，PO2增加10mmHg,PEEP使用的生理學(xué)適應(yīng)癥,惠愛 精醫(yī) 實干 創(chuàng)新,郴州市第一人民醫(yī)院（集團）,急性呼吸窘迫綜合征 胸部創(chuàng)傷 手術(shù)后肺不張 心源性肺水腫 急性人工氣道在無特殊禁忌癥時均需要給予5cmH2O PEEP 患者存在PEEPi,PEEP使用的臨床適應(yīng)癥,惠愛 精醫(yī) 實干 創(chuàng)新,郴州市第一人民醫(yī)院（集團）,PEEP使用的禁忌癥,惠愛 精醫(yī) 實干 創(chuàng)新,郴州市第一人民醫(yī)院（集團）,增加組織氧合，降低吸入FiO2水平在安全的0.6之內(nèi) 維持PO260mmHg ,SPO290%，PH值在可接受范圍 復(fù)張肺泡并維持其在開放和充氣狀態(tài) 恢復(fù)功能殘氣量,PEEP使用的目的,惠愛 精醫(yī) 實干 創(chuàng)新,郴州市第一人民醫(yī)院（集團）,生理性PEEP：以最小的PEEP35cmH2O水平協(xié)助保持患者的正常功能殘氣量。 治療性PEEP 低水平治療性PEEP15cmH2O:僅用于部分ARDS患者，因高水平的PEEP經(jīng)常與心肺并發(fā)癥相關(guān)。,PEEP的分類,惠愛 精醫(yī) 實干 創(chuàng)新,郴州市第一人民醫(yī)院（集團）,是指治療作用最好而副作用最小的PEEP水平。 即是增加氧輸送、功能殘氣量、肺順應(yīng)性及減少分流，同時并無明顯減少靜脈回心血量、 降低血壓、增加分流、增加死腔通氣、增加容積傷及氣壓傷且吸入氧濃度在安全范圍等心肺相關(guān)并發(fā)癥。 最佳PEEP的確定不是根據(jù)PO2水平確定，而是臨床多指標(biāo)確定。,最佳或者最理想PEEP,惠愛 精醫(yī) 實干 創(chuàng)新,郴州市第一人民醫(yī)院（集團）,滴定PEEP？,PEEP對氧輸送的影響取決于動脈血氧含量的增加與心輸出量減少之間的平衡。 急性呼吸衰竭什么時候需要使用PEEP。 PEEP多高才是合適的PEEP。,惠愛 精醫(yī) 實干 創(chuàng)新,郴州市第一人民醫(yī)院（集團）,最佳氧合法 吸入氧濃度與PEEP偶聯(lián)法 P-V曲線法 最好的肺順應(yīng)性法 平臺壓法 CT法 肺牽張指數(shù)法,最佳PEEP確定方法,惠愛 精醫(yī) 實干 創(chuàng)新,郴州市第一人民醫(yī)院（集團）,根據(jù)PaO2或者PaO2/FiO2確定 法一：先給基礎(chǔ)的35cmH2O PEEP,視反應(yīng)情況每次增加23 cmH2O PEEP，在FiO20.6能提供PaO260mmHg或者PaO2/FiO2 300mmHg。 法二：充分肺復(fù)張后，直接將PEEP設(shè)置在較高水平，然后隔一段時間將PEEP下調(diào)降2cmH2O，直至PaO2/FiO2 的降低大于5%，此時提示肺泡重新塌陷。重新肺復(fù)張后，直接將PEEP設(shè)置在PaO2/FiO2 的降低大于5%水平+ 2cmH2O，此時的PEEP為最佳PEEP。 利處是目標(biāo)明確，原理簡單。不利是PEEP的增高可能導(dǎo)致心輸出量減少從而損害氧輸送。需要反復(fù)的進行血氣分析，操作繁瑣，費用高。,最佳氧合法,惠愛 精醫(yī) 實干 創(chuàng)新,郴州市第一人民醫(yī)院（集團）,FiO2-PEEP法,,惠愛 精醫(yī) 實干 創(chuàng)新,郴州市第一人民醫(yī)院（集團）,P-V曲線拐點法,吸氣支的低位拐點是肺順應(yīng)性增加并肺復(fù)張開始的區(qū)域。 PEEP設(shè)置是低位拐點LIP值+2cmH2O，此水平的PEEP科避免呼吸末肺泡陷閉，并維持肺泡開放。 是動物實驗及臨床中唯一可以改善ARDS預(yù)后的PEEP設(shè)置方法。 危重病人在床旁進行P-V曲線描記是比較困難的，某些ARDS患者是無法確定P-V曲線的低位拐點。,惠愛 精醫(yī) 實干 創(chuàng)新,郴州市第一人民醫(yī)院（集團）,P-V曲線拐點法,P-V呼氣支在肺復(fù)張后PEEP設(shè)置之前使用。 復(fù)張后先設(shè)置較高水平PEEP值1820cmH2O，降低FiO2維持PaO2目標(biāo)值。 每次降低PEEP值12cmH2O，觀察SPO2或者PaO2，當(dāng)PaO2下降至最大值的90%停止試驗， PaO2下降前的PEEP值即為最佳PEEP。 有研究表明，呼氣支拐點UIP才是維持肺泡持續(xù)開放的最佳PEEP。呼氣相最大拐點才能獲得最佳的肺復(fù)張。,惠愛 精醫(yī) 實干 創(chuàng)新,郴州市第一人民醫(yī)院（集團）,最佳肺順應(yīng)性法,在充分肺復(fù)張的基礎(chǔ)上，先設(shè)定較高的PEEP值，比如20cmH2O, 然后逐步降低PEEP值，同時觀察每次PEEP調(diào)整后的動態(tài)肺順應(yīng)性，直到動態(tài)肺順應(yīng)性突然下降，然后重新進行肺復(fù)張，將PEEP設(shè)置在動態(tài)肺順應(yīng)性突然下降前的水平。 要求呼吸機具有監(jiān)測動態(tài)肺順應(yīng)性的功能，最好是具有每次檢測動態(tài)肺順應(yīng)性的變化曲線。 動態(tài)順應(yīng)性（Cdyn）=VT/(Ppeak-PEEP-PEEPi),在容控方波模式下測定。,惠愛 精醫(yī) 實干 創(chuàng)新,郴州市第一人民醫(yī)院（集團）,根據(jù)動態(tài)觀察平臺壓的變化選擇PEEP值，原則上平臺壓的增加值PEEP調(diào)節(jié)增加值，即可進一步調(diào)節(jié)PEEP值，直至平臺壓增加值PEEP調(diào)節(jié)增加值，然后調(diào)低PEEP值12cmH2O。,平臺壓法,惠愛 精醫(yī) 實干 創(chuàng)新,郴州市第一人民醫(yī)院（集團）,胸部CT掃描是反映塌陷肺泡是否復(fù)張的最為可靠方法，根據(jù)CT掃描選擇PEEP被認(rèn)為是最佳PEEP選擇的金標(biāo)準(zhǔn)。 方法：先進行充分肺復(fù)張，使得塌陷的肺泡充分復(fù)張（塌陷肺泡5%），此時的PEEP為肺泡重新塌陷的臨界值，該值+ 2cmH2O即為最佳PEEP。 反復(fù)進行CT掃描，操作繁瑣，必須在掃描時持續(xù)使用呼吸機，且在轉(zhuǎn)運途中必須使用呼吸機。,CT法,惠愛 精醫(yī) 實干 創(chuàng)新,郴州市第一人民醫(yī)院（集團）,肺牽張指數(shù)是在容量控制通氣恒流的壓力時間曲線吸氣支，用曲線回歸方法測算得方程： Y=a*tb+c b即為牽張指數(shù)。牽張指數(shù)可以反映隨著呼氣末正壓PEEP的增加，肺泡是不斷復(fù)張還是過度膨脹。 b1表明隨著吸氣潮氣量的增加，肺泡過度膨脹，肺順應(yīng)性持續(xù)降低， b=1，表明對應(yīng)的肺泡無塌陷及過度膨脹，一直處于開放狀態(tài)。 需要呼吸功能監(jiān)護儀記錄吸氣過程的所有壓力值及對應(yīng)時間，通過計算機軟件進行計算。臨床容控壓力時間曲線吸氣支的的形狀通過目測初步估計b值。,肺牽張指數(shù)法,惠愛 精醫(yī) 實干 創(chuàng)新,郴州市第一人民醫(yī)院（集團）,肺牽掛指數(shù)與肺泡擴張的關(guān)系P（壓力）=a*tb+c,a表示曲線的斜率，c表示開始吸氣時的壓力水平，b即為牽張指數(shù)，P-t曲線的非線性特征。b=1為最佳PEEP。,PEEP試驗與血流動力學(xué),任何方式的PEEP試驗都必須嚴(yán)密監(jiān)測體循環(huán)及肺循環(huán)血流動力學(xué)指標(biāo)。 血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者才可以實施PEEP試驗。 在PEEP實驗過程中出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定時應(yīng)立即停止試驗。 決定最佳PEEP要充分考慮患者的血流動力學(xué)狀態(tài)。,內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEPi）,在肺的彈性回縮下導(dǎo)致呼氣末肺泡內(nèi)呈正壓，稱為PEEPi 只要呼氣時間小于肺排空的實際時間（3倍時間常數(shù)）就會產(chǎn)生PEEPi PEEPi的存在說明存在動態(tài)肺過度充氣（DPH）,PEEPi的影響因素,氣道阻力增加 呼吸系統(tǒng)彈性下降 氣道動態(tài)塌陷 通氣量過大 呼氣時間不足 呼氣肌的作用,PEEPi的臨床意義,對循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生不良影響 增加呼吸功，導(dǎo)致呼吸肌疲勞 增加肺損傷的危險性,PEEPi的監(jiān)測方法:間接觀察,胸圍增大 患者呼吸費力 心血管功能惡化 呼氣末有持續(xù)呼氣氣流，呼氣的最后部分突然被吸氣中斷 壓力控制通氣時潮氣量或每分通氣量下降 不能用呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性下降解釋的平臺壓升高 容量控制通氣時氣道壓力升高,監(jiān)測有無PEEPi,呼氣末阻斷法測定PEEPi,呼氣末阻斷法測定PEEPi,患者：充分鎮(zhèn)靜 模式：容量控制 參數(shù)：PEEPe 全肺平均PEEPi,PEEPi的臨床處理,降低PEEPi COPD，哮喘 降低氣道阻力 減少分鐘通氣量 延長呼氣時間 消除呼氣肌的作用,增加PEEPi ARDS，間質(zhì)性肺病 延長吸氣時間 PEEPe,惠愛 精醫(yī) 實干 創(chuàng)新,郴州市第一人民醫(yī)院（集團）,PEEP在ARDS中的應(yīng)用 PEEP在AECOPD中的應(yīng)用 PEEP在哮喘中的應(yīng)用,PEEP在特殊病種中的使用,惠愛 精醫(yī) 實干 創(chuàng)新,郴州市第一人民醫(yī)院（集團）,ARDS是PEEP使用的適應(yīng)癥。 ARDS使用PEEP目的在于防止肺復(fù)張后重新萎陷及維持組織的氧合，同時加用PEEP可以改善分流、逆轉(zhuǎn)低氧血癥、減小呼吸做功及減少心肌做功。 ARDS設(shè)置PEEP的水平應(yīng)該在防止肺泡重新萎陷的水平?？煽紤]在LIP之上2cmH2O。一般屬于高PEEP范疇，即在15cmH2O以上。 加用PEEP均應(yīng)該監(jiān)測動脈血壓及脈氧飽和度。 通過使用最佳氧合法確定最佳PEEP值，且將PEEP持續(xù)維持使用直至FiO20.5方可緩慢下調(diào)PEEP。,PEEP在ARDS中的應(yīng)用,惠愛 精醫(yī) 實干 創(chuàng)新,郴州市第一人民醫(yī)院（集團）,AECOPD患者需要使用低水平的PEEP。 使用PEEP的主要目的不是改善氧合，而是抵消PEEPi，減輕呼吸肌負(fù)荷，且不增加肺容量。 只有患者存在高水平的PEEPi或者呼氣流速受限時使用PEEP方可達到使用PEEP的目的。 僅有低水平的PEEPi或者沒有呼氣流速受限狀態(tài)，使用PEEP無用。在呼氣流速受限患者應(yīng)該避免使用高水平PEEP。 PEEP的設(shè)置值在PEEPi的80%是合適的。,PEEP在AECOPD中的應(yīng)用,惠愛