高血壓防治策略修改.ppt

高血壓防治策略,陜西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 徐軍建,2,人群高血壓流行情況,1.高血壓流行的一般規(guī)律,2.我國人群高血壓患病率及其變化規(guī)律,3.人群高血壓患者的高血壓知曉率、治療率及控制率,4.心腦血管病是國人首位死因，高血壓是第一危險(xiǎn)因素,3,人群高血壓流行情況,一百多年前Riva-Rocci發(fā)明了袖帶血壓計(jì)后醫(yī)學(xué)界才對高血壓的生理和病理意義有了認(rèn)識； 20世紀(jì)5060年代開展了大量人群血壓分布及血壓與心血管病關(guān)系的流行病學(xué)和臨床研究，證實(shí)了高血壓是引起心血管病的主要危險(xiǎn)因素； 研究高血壓的流行特征首先要確定高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)； 高血壓流行病研究的重點(diǎn)是如何確定高血壓和正常血壓的分界點(diǎn)（cutoff point）；,4,診斷標(biāo)準(zhǔn),收縮壓140mmHg及或舒張壓90mmHg,5,高血壓流行的一般規(guī)律,1.高血壓患病率與年齡呈正比； 2.女性更年期前患病率低于男性，更年期后高于男性； 3.有地理分布差異。高緯度（寒冷）地區(qū)高于低緯度（溫暖）地區(qū)，高海拔地區(qū)低于低海拔地區(qū)； 4.同一人群有季節(jié)差異，冬季患病率高于夏季； 5.與飲食習(xí)慣有關(guān)。人均鹽和飽和脂肪攝入越高，平均血壓水平越高，經(jīng)常大量飲酒者血壓水平高于不飲或少飲者；,6,高血壓流行的一般規(guī)律,6.與經(jīng)濟(jì)文化發(fā)展水平呈正相關(guān)。經(jīng)濟(jì)文化落后未“開化”地區(qū)很少有高血壓，經(jīng)濟(jì)越發(fā)達(dá)，人均血壓水平越高； 7.患病率與人群肥胖程度和精神壓力呈正相關(guān)，與體力活動(dòng)水平呈負(fù)相關(guān)； 8.有一定的遺傳基礎(chǔ)。直系親屬（尤其是父母和親生子女之間）血壓有明顯相關(guān)，不同種族和民族之間血壓有一定的群體差異。,7,我國人群高血壓患病率及其變化趨勢,19581959年第一次調(diào)查，平均患病率為5.1%； 19791980年第二次調(diào)查，平均患病率為7.73%； 1991年第三次調(diào)查，平均患病率為13.58%。 2002年衛(wèi)生部組織的27萬人營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查顯示，18歲以上居民高血壓患病率為18.8%。,8,1991年全國城市血壓抽樣調(diào)查結(jié)果,9,1991年全國農(nóng)村血壓調(diào)查結(jié)果,10,2002年全國血壓調(diào)查結(jié)果,11,美國20世紀(jì)80年代高血壓資料,12,美國2000年高血壓資料,13,高血壓是心腦血管病的第一危險(xiǎn)因素,1.我國每15秒鐘就有一人死于心腦血管?。?2.2004年衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)資料表明，我國城市人口心腦血管疾病死亡率為20010萬，農(nóng)村為14210萬，分別占死亡構(gòu)成的37%和28%； 3.心腦血管病居死亡原因首位。,14,最近發(fā)表的我國40歲17萬人群8年 隨訪結(jié)果表明,總死亡人數(shù)20033人（1345.210萬人）,腦血管病 21.3%,惡性腫瘤 22.3%,心腦血管病 44.4%,15,血壓與心血管病危險(xiǎn),1.高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)因素,2.血壓升高是心血管發(fā)病的危險(xiǎn)因素,3.心血管病發(fā)生的其它危險(xiǎn)因素,16,血壓與心血管病危險(xiǎn),1.血壓水平與心血管 發(fā)病率呈正相關(guān)。 2.許多與高血壓有關(guān)疾病發(fā)生于通常被認(rèn)為是“正常血壓”者。 3.高血壓患者心血管危險(xiǎn)不僅取決于血壓水平，還取決于同時(shí)存在的其它心血管危險(xiǎn)因素的數(shù)量和程度。,17,高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)因素,國際公認(rèn)的高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)因素是： 超重； 高鹽膳食 ； 中度以上飲酒。,18,體重超重和肥胖或腹型肥胖,中國人正常體重指數(shù)（BMI：kgm2）為1924，BMI24為超重， BMI28為肥胖。 人群體重指數(shù)的差別對人群的血壓水平和高血壓患病率顯著相關(guān)。 我國人群血壓水平和高血壓患病率北方高于南方，與人群體重指數(shù)差異相平行。,19,體重超重和肥胖或腹型肥胖,我國24萬成人數(shù)據(jù)匯總分析表明: BMI24kgm2者患高血壓的危險(xiǎn)是體重正常者的34倍；患糖尿病的危險(xiǎn)是體重正常者的23倍；具有2項(xiàng)及2項(xiàng)以上危險(xiǎn)因素的高血壓及糖尿病危險(xiǎn)是體重正常者的34倍； BMI28kgm2者的肥胖者中90%以上患上述疾病或有危險(xiǎn)因素聚集；,20,體重超重和肥胖或腹型肥胖,男性腰圍85cm、女性80cm者高血壓的危險(xiǎn)為腰圍低于此界限者的3.5倍，其患糖尿病的危險(xiǎn)為2.5倍；其中有2項(xiàng)及2項(xiàng)以上危險(xiǎn)因素聚集者的高血壓及糖尿病危險(xiǎn)為正常體重的4倍以上。 （美國：男性腰圍102cm、 女性88cm ）,21,飲 酒,以每周至少飲酒一次為飲酒計(jì)算，我國中年男性人群飲酒率約3060，女性為27； 男性持續(xù)飲酒者比 不飲酒者4年內(nèi)高血壓發(fā) 生危險(xiǎn)增加40。,22,膳食高鈉鹽,我國北方人群食鹽攝入量每人每天約1218g，南方為78g； 膳食鈉攝入量與血壓水平呈顯著相關(guān)性，北方人血壓水平高于南方； 控制總熱量后，膳食鈉與收縮壓及舒張壓的相關(guān)系數(shù)分別達(dá)到0.63及0.58； 人群平均每人每天攝入食鹽增加2g，則收縮壓及舒張壓分別升高2.0mmHg及1.2mmHg。,23,血壓升高是中國人群腦卒中的最重要 危險(xiǎn)因素,我國10組人群研究表明，血壓水平與腦卒中發(fā)病危險(xiǎn)呈對數(shù)線性關(guān)系； 基線收縮壓每升高10mmHg，腦卒中發(fā)生相對危險(xiǎn)增加49（缺血性卒中增加47，出血性卒中增加54）； 舒張壓每升高5mmHg，腦卒中危險(xiǎn)增加46； 中國和日本人群中，血壓升高對腦卒中發(fā)病作用強(qiáng)度為西方人群的1.5倍。,24,血壓升高是中國人群冠心病發(fā)病的 危險(xiǎn)因素,血壓升高是西方人群冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素； 收縮壓120139mmHg時(shí)，冠心病相對危險(xiǎn)比120mmHg者增高40，140149mmHg者增加1.3倍； 血壓急劇升高可誘發(fā)急性心肌梗死。,25,血壓升高增加心力衰竭和腎臟疾病的 危險(xiǎn),有高血壓病史者的心力衰竭危險(xiǎn)比無高血壓病史者高6倍； 舒張壓每降低5mmHg，可使發(fā)生終末期腎病的危險(xiǎn)減少25。,26,脈壓對老年人心血管發(fā)病的影響,脈壓增大是反映動(dòng)脈彈性差的指標(biāo)； 研究證實(shí)，60歲以上老年 人基線脈壓與總死亡、心 血管性死亡、腦卒中和冠 心病發(fā)病均呈顯著正相關(guān)。,27,心血管病發(fā)生的其它危險(xiǎn)因素,年齡：年齡每增長10歲，冠心病發(fā)病率增高13倍； 性別：我國14個(gè)人群監(jiān)測5年結(jié)果顯示，2574歲男性冠心病、腦卒中發(fā)病率分別為女性的1.16.2和1.23.1倍；,28,心血管病發(fā)生的其它危險(xiǎn)因素, 吸煙：我國10組隊(duì)列人群前瞻性研究表明，吸煙者冠心病發(fā)病的相對危險(xiǎn)比不吸煙者高2倍，缺血性腦卒中危險(xiǎn)增高1倍，癌癥死亡危險(xiǎn)增高45%， 總死亡危險(xiǎn)增高21%，吸 煙總量每增加1倍，急性 心肌梗死發(fā)病危險(xiǎn)就增 加4倍。,29,心血管病發(fā)生的其它危險(xiǎn)因素,血脂異常：血清總膽固醇（TC）和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）升高是冠心病和缺血性卒中的危險(xiǎn)因素。TC200239mgdl者，冠心病的危險(xiǎn)為TC200mgdl者的2倍，TC240mgdl者的發(fā)病危險(xiǎn)為TC200mgdl者的3倍。高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）均值與冠心病發(fā)病率呈顯著負(fù)相關(guān)；,30,心血管病發(fā)生的其它危險(xiǎn)因素,超重和肥胖：基線時(shí)BMI每增加1kgm2，冠心病發(fā)病危險(xiǎn)增高12%，缺血性卒中危險(xiǎn)增高6%。提示超重和肥胖是我國人群冠心病和缺血性卒中發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。,31,心血管病發(fā)生的其它危險(xiǎn)因素,糖尿病和胰島素抵抗：資料研究表明，糖尿病組冠心病發(fā)病人數(shù)是糖耐量正常者的10倍以上。餐后血糖濃度與冠心病發(fā)病呈正相關(guān)； C-反應(yīng)蛋白：C-反應(yīng)蛋白可預(yù)測心血管事件的發(fā)生，其預(yù)測能力與LDL-C一樣強(qiáng)； 缺少體力活動(dòng)； 心血管病病史。,32,診斷性評估,確定血壓水平及其他心血管因素 判斷高血壓原因（明確有無繼發(fā)性高血壓） 尋找靶器官損害以及相關(guān)臨床的情況,33,診斷性評估,1.家族史和臨床病史,2.體格檢查,3.實(shí)驗(yàn)室檢查,4.血壓測量,5.尋找靶器官損害及某些臨床情況,6.繼發(fā)性高血壓的篩選,7.遺傳學(xué)分析,高血壓的治療,34,家族史和臨床病史,家族史：詢問患者高血壓、糖尿 病、血脂異常、冠心病、腦猝中或腎臟 病的家族史； 病程：患高血壓的時(shí)間、血壓水 平、是否接受過抗高血壓治療及療效和 副作用；,35,家族史和臨床病史,癥狀及既往史：目前及既往有無冠心病、心力衰竭、腦血管病外周血管病、糖尿病、痛風(fēng)、血脂異常、支氣管痙攣、睡眠呼吸暫停綜合癥、性功能異常和腎臟疾病等的癥狀或病史及其治療情況； 有無提示繼發(fā)性高血壓的癥狀； 生活方式：了解膳食中的脂肪、鹽、酒攝入量、吸煙量、體力活動(dòng)量及成年后體重情況；,36,家族史和臨床病史,藥物致高血壓：詳細(xì)詢問曾否服用可能升高血壓的藥物，如口服避孕藥、非甾體抗炎藥、甘草等； 心理社會(huì)因素：詳細(xì)了解可能影響高血壓病程及療效的個(gè)人心理、社會(huì)和環(huán)境因素、工作環(huán)境和文化程度。,37,體格檢查,測量四肢血壓； 測量體重指數(shù)； 測量腰圍； 其他常規(guī)體格檢查；,38,實(shí)驗(yàn)室檢查,血生化：鉀、空腹血糖、血清總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、肌酐； 全血細(xì)胞計(jì)數(shù)，血紅蛋白和血細(xì)胞比容； 尿液分析：尿蛋白、糖和尿沉渣鏡檢； 心電圖； 推薦檢查項(xiàng)目：超聲心動(dòng)圖、頸動(dòng)脈和股動(dòng)脈超聲、餐后血糖、C-反應(yīng)蛋白、微量白蛋白、尿蛋白定量、眼底、胸片、睡眠呼吸監(jiān)測、血漿腎素活性、血及尿醛固酮、血及尿兒茶酚胺動(dòng)脈造影、腎和腎上腺超聲、CT或MRI。,39,血壓測量,選擇符合計(jì)量標(biāo)準(zhǔn)的水銀血壓計(jì)或經(jīng)國際標(biāo)準(zhǔn)（BHS和AAMI）檢驗(yàn)合格的電子血壓計(jì)； 使用大小合適的袖帶，袖帶氣囊（成人型長35cm，寬1213cm）至少應(yīng)包裹80%上臂； 被測量者至少安靜休息5min，在測量前30min內(nèi)禁止吸煙或飲咖啡，排空膀胱； 被測量者取坐位，上臂與心臟處于同一水平；,40,血壓測量,袖帶下緣應(yīng)在肘彎上2.5cm處，緊切上臂，聽診器探頭置于肱動(dòng)脈搏動(dòng)處； 快速充氣，使氣囊內(nèi)壓力達(dá)到橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失后再升高30mmHg，然后以6mmHgs放氣； 在放氣過程中仔細(xì)聽取柯氏音，觀察柯氏音第時(shí)相（第一音）和第 時(shí)相（消失音）水銀柱凸面的 垂直高度； 血壓單位：mmHg； 應(yīng)相隔12分鐘重復(fù)測 量，取兩次平均值記錄。,41,動(dòng)態(tài)血壓（國內(nèi)）參考標(biāo)準(zhǔn),24小時(shí)平均值13080mmHg； 白晝平均值13085mmHg； 夜間平均值12575mmHg； 正常情況下，夜間血壓均值比白晝血壓均值低10%15%。,42,尋找靶器官損害及某些臨床表現(xiàn),心臟 血管 腎臟 眼底 腦,43,繼發(fā)性高血壓的篩選,成人高血壓中5%10%可查出高血壓 的原因，以下線索提示有繼發(fā)性高血壓可能： 嚴(yán)重或頑固性高血壓； 年輕時(shí)發(fā)病； 原來控制良好的高血壓突然惡化； 突然發(fā)病； 合并周圍血管病的高血壓。,44,繼發(fā)性高血壓的篩選,腎實(shí)質(zhì)性高血壓：以慢性腎小球腎炎最常見，包括結(jié)構(gòu)性腎病和梗阻性腎病等。 腹部超聲檢查、尿常規(guī)及血肌酐濃度測定均有助于明確診斷。,45,繼發(fā)性高血壓的篩選,腎血管性高血壓：主要由腎動(dòng)脈狹窄所致。實(shí)驗(yàn)室檢查可發(fā)現(xiàn)高腎素、低血鉀，晚期可見進(jìn)行性腎功能減退和腎臟體積縮小。 超聲腎動(dòng)脈檢查、增強(qiáng)螺旋CT、MRI、血管造影、數(shù)字減影有助于診斷。,46,繼發(fā)性高血壓的篩選,嗜鉻細(xì)胞瘤：尿與血兒茶酚胺檢測可明確是否存在兒茶酚胺分泌亢進(jìn)。 超聲或CT檢查可作出定位診斷。,47,繼發(fā)性高血壓的篩選,原發(fā)性醛固酮增多癥：停用影響腎素的藥物（如-阻滯劑、ACEI等）后，血漿腎素活性顯著低下（1ngmlh），且血漿醛固酮水平明顯增高者提示該病。血漿醛固酮（ngdl）與血漿腎素活性（ngmlh ）比值50時(shí)，高度提示原發(fā)性醛固酮增多癥。 CTMRI有助于確定腺瘤或增生。,48,繼發(fā)性高血壓的篩選,柯氏綜合征：此病80%伴高血壓， 24小時(shí)氫化可的松水平110nmolL（40ng）。,49,繼發(fā)性高血壓的篩選,藥物誘發(fā)的高血壓：甘草、口服避孕藥、類固醇、非甾體抗炎藥、可卡因、安非他明、促紅細(xì)胞生成素和環(huán)孢菌素等。,50,遺傳學(xué)分析,遺傳學(xué)分析在高血壓病人的常規(guī)評價(jià)中所起的作用尚不明確； 高血壓病人常有家族史，提示遺傳因素對高血壓的發(fā)病機(jī)制有一定作用； 高血壓是一種多病因的多基因疾病； 基因分析對確認(rèn)或排除罕見的單基因遺傳性高血壓有一定價(jià)值。,51,血壓的定義及分類,1.收縮壓、舒張壓、脈壓作為心血管病的預(yù)測因子,2.按血壓水平分類,3.高血壓的危險(xiǎn)分層,52,收縮壓、舒張壓和脈壓作為心血管病 的預(yù)測因子,舒張壓曾被認(rèn)為是比收縮壓更重要的腦血管和冠心病的預(yù)測因子； 有研究提示收縮壓與腦卒中和冠心病發(fā)病均呈正相關(guān)； 有些資料也顯示老年人 脈壓增大是比收縮壓和舒張壓更重要的心血管事件的預(yù)測因子。,53,血壓水平的定義和分類,54,高血壓的危險(xiǎn)分層 （心血管病的危險(xiǎn)因素）,收縮壓和舒張壓水平（13級）； 男性55歲，女性65歲； 吸煙； 血脂異常（TC5.7mmolL，或LDL-C 3.6 mmolL，或HDL-C1.0mmolL ）； 早發(fā)心臟病家族史； 腹型肥胖或肥胖； 缺乏體力活動(dòng)； C-反應(yīng)蛋白10mgL或高敏C-反應(yīng)蛋白3mgL。,55,高血壓的危險(xiǎn)分層 （靶器官損害）,左心室肥厚； 動(dòng)脈壁增厚或動(dòng)脈粥樣硬化斑塊； 血清肌酐輕度升高（男性115133umolL，女性107124umolL ） 微量白蛋白尿（尿白蛋白30300mg24h，白蛋白 肌酐：男性22mgg，女性31mgg ）,56,高血壓的危險(xiǎn)分層 （糖尿?。?空腹血糖7.0mmolL 餐后血糖11.1mmolL,57,高血壓的危險(xiǎn)分層 （并存的臨床情況）,腦卒中（缺血性卒中，腦出血，短暫性腦缺血發(fā)作）； 心臟疾?。ㄐ募」Ｋ朗?，心絞痛，冠脈重建，充血性心力衰竭）； 腎臟疾?。ㄌ悄虿∧I病，腎功能受損，蛋白尿）； 外周血管疾病； 視網(wǎng)膜病變。,58,高血壓的危險(xiǎn)分層,注：此表為1999年指南的危險(xiǎn)分層及定義。,59,高血壓的危險(xiǎn)分層,低危組： 男性年齡55歲，女性65歲，高血壓1級、無其他危險(xiǎn)因素者。典型情況下， 10年隨訪中患者發(fā)生主要心血管事件的危險(xiǎn)15%。,60,高血壓的危險(xiǎn)分層,中危組： 高血壓2級或12級同時(shí)有12個(gè)危險(xiǎn)因素者。典型情況下，該組患者后10年內(nèi)發(fā)生主要心血管事件的危險(xiǎn)約為15%20%。,61,高血壓的危險(xiǎn)分層,高危組： 高血壓水平屬1級或2級，兼有3種或更多危險(xiǎn)因素、兼患糖尿病或靶器官損害或高血壓水平3級但無其他危險(xiǎn)因素者。典型情況下，隨后10年間發(fā)生主要心血管事件的危險(xiǎn)約為20%30%。,62,高血壓的危險(xiǎn)分層,很高危組： 高血壓3級同時(shí)有1種以上危險(xiǎn)因素或兼患糖尿病或靶器官損害，或高血壓13級并有臨床相關(guān)疾病者。典型情況下，隨后10年間發(fā)生主要心血管事件的危險(xiǎn)最高達(dá)30%以上。,63,高血壓的治療,1.治療目標(biāo),2.治療策略,3.非藥物治療,4.高血壓的藥物治療,64,高血壓的治療目標(biāo),最大限度的降低長期心血管發(fā)病和死亡的總危險(xiǎn)； 普通高血壓病人的血壓（SBP和DBP）均應(yīng)嚴(yán)格控制在14090mmHg以下； 糖尿病和腎病病人的血壓則應(yīng)降至13080mmHg以下； 老年人SBP降至150mmHg以下。,65,治療策略,高危及很高危病人：立即開始對高血壓及其并存的危險(xiǎn)因素和臨床情況進(jìn)行藥物治療； 中危病人：先觀察患者的血壓及其他危險(xiǎn)因素?cái)?shù)周，進(jìn)一步了解情況，然后決定是否開始藥物治療； 低危病人：觀察患者相當(dāng)一段時(shí)間，然后決定是否開始藥物治療； 改善生活方式：所有病人均應(yīng)改善生活方式； 藥物治療：降低血壓，控制其他危險(xiǎn)因素和臨床情況。,66,降壓治療的效果評估 （降壓治療的絕對與相對效益）,定義：治療的相對效益是指臨床試驗(yàn)的組間疾病事件發(fā)生率的比例差異（如Syst-China中治療組與安慰劑組相比，SBP下降9.1mmHg，DBP下降3.2mmHg，卒中相對危險(xiǎn)為0.62，危險(xiǎn)降低38%）。 治療的絕對效益是指某藥物治療多少病人，方能防止1例主要事件的發(fā)生（如Syst-China 中卒中的絕對效益是每治療1000個(gè)病人，5年可減少39例卒中）。,67,降壓治療的效果評估 （降壓治療的絕對與相對效益）,意義：根據(jù)隨機(jī)化臨床試驗(yàn)結(jié)果的相對效益可以指導(dǎo)其他人群采用此種治療時(shí)進(jìn)行相對效益估算。但絕對效益則無此可能，因?yàn)椴∪说奈ｋU(xiǎn)分層不同。臨床試驗(yàn)一般選入的病人平均危險(xiǎn)較低，不同于日常臨床實(shí)踐中治療的病人各種的危險(xiǎn)分層。 較合理的估計(jì)絕對效益的方法：一方面根據(jù)臨床試驗(yàn)所反映的相對危險(xiǎn)降低程度，同時(shí)根據(jù)具體病人的疾病絕對危險(xiǎn)降低程度進(jìn)行估計(jì)。,68,降壓治療的效果評估 （降壓治療的絕對與相對效益）,69,降壓治療的效果評估 （抗高血壓治療對心血管病危險(xiǎn)的絕對效益）,國際大量隨機(jī)對照的降壓臨床試驗(yàn)結(jié)果： 收縮壓每降低1014mmHg或（和）舒張壓每降低56mmHg，腦卒中危險(xiǎn)減少25，冠心病減少16，總的主要心血管事件減少13。 中國試驗(yàn)結(jié)果： 收縮壓每降低9mmHg或（和）舒張壓每降低4mmHg，腦卒中減少36%，冠心病減少3%，總的主要心血管事件減少34%。,70,非藥物治療,1.減重； 2.采用合理膳食：減少鈉鹽，減少膳食脂肪，補(bǔ)充鉀和鈣，多吃蔬菜和水果，戒煙限酒； 3.增加體力活動(dòng)； 4.減輕精神壓力， 保持心理平衡。,71,高血壓的藥物治療 （藥物治療目標(biāo)）,降低血壓使其達(dá)到相應(yīng)病人的目標(biāo)水平； 通過降壓治療使高血壓病人的心血管發(fā)病和死亡總危險(xiǎn)降低；,72,高血壓的藥物治療 （高血壓藥物治療的基礎(chǔ)）,對各種降壓藥的臨床應(yīng)用來自科學(xué)的評估，主要依靠隨機(jī)臨床試驗(yàn)； 以致死和非致死性心血管事件的發(fā)生率作為終點(diǎn)予以衡量； 以科學(xué)方法了解每一種降壓藥的療效及安全性。,73,高血壓的藥物治療 （以血管事件或死亡為終點(diǎn)的臨床試驗(yàn)）,與安慰劑對照組比較，降壓藥治療收縮期和舒張期高血壓患者，可使腦卒中危險(xiǎn)減少42%，冠脈事件減少14%，總死亡減少14%； 降壓治療單純收縮期高血壓患者，可使上述事件分別減少30%，23%和14%。,74,高血壓的藥物治療 （以中間終點(diǎn)為基礎(chǔ)的臨床試驗(yàn)）,左室肥厚：研究顯示利尿劑吲達(dá)帕胺優(yōu)于依那普利；ACEI與鈣拮抗劑對左室肥厚的逆轉(zhuǎn)作用相似。 動(dòng)脈壁和動(dòng)脈粥樣硬化：幾項(xiàng)比較不同降壓治療對頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度（IMT）的長期影響的隨機(jī)試驗(yàn)一致認(rèn)為鈣拮抗劑對此具有有益作用。 腎功能：幾項(xiàng)降壓試驗(yàn)提示ARB可延緩糖尿病腎病患者腎功能不全的進(jìn)展。,75,降壓藥物治療原則,1.采取較小的有效劑量以獲得可能有的療效而使不良反應(yīng)最小； 2.為了有效的防止靶器官損害，要求每天24小時(shí)內(nèi)血壓穩(wěn)定于目標(biāo)范圍內(nèi)，如此可以防止夜間較低血壓到清晨血壓突然升高而致猝死、卒中或心臟病發(fā)作。建議最好使用一天一次給藥而又持續(xù)24小時(shí)作用的藥物（其目標(biāo)為：降壓谷峰比值50%）。 3.用低劑量單藥治療療效不滿意者，可采用兩種或兩種以上降壓藥聯(lián)合治療。,76,主要降壓藥物選用的臨床參考（之一）,77,主要降壓藥物選用的臨床參考（之二）,78,主要降壓藥物選用的臨床參考（之三）,79,降壓藥的種類,1.利尿藥 2.-阻滯劑 3.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI） 4.血管緊張素受體拮抗劑（ARB） 5.鈣拮抗劑,80,口服降壓藥物（利尿藥） 噻嗪類利尿藥, 降壓藥 每天劑量（mg） 分服次數(shù) 主要不良反應(yīng) 雙氫氯噻嗪 6.2525 1 低鈉低鉀、血尿酸升高 氯噻酮 12.525 1 同上 吲達(dá)帕胺 0.625 2.5 1 同上 吲達(dá)帕胺緩釋片 1.5 1 同上 ,81,口服降壓藥物（利尿藥） 袢利尿藥, 降壓藥 每天劑量（mg） 分服次數(shù) 主要不良反應(yīng) 呋塞米 2080 2 血鉀減低 保鉀利尿藥 阿米洛利 510 12 血鉀增高 氨苯蝶啶 25100 12 同上 醛固酮受體拮抗劑 螺內(nèi)酯 2550 12 血鉀增高 ,82,口服降壓藥物（-阻滯劑）, 降壓藥 每天劑量（mg） 分服次數(shù) 主要不良反應(yīng) 普萘洛爾 3090 12 支氣管痙攣，心功能抑制 美托洛爾 50100 12 同上 阿替洛爾 12.550 12 同上 倍他洛爾 520 1 同上 比索洛爾 12.510 1 同上 ,83,口服降壓藥物（、-阻滯劑）, 降壓藥 每天劑量（mg） 分服次數(shù) 主要不良反應(yīng) 拉貝洛爾 200600 2 體位性低血壓，支氣管痙攣 卡維地洛 12.550 2 同上 阿羅洛爾 1020 12 同上 ,84,口服降壓藥物（ACEI）, 降壓藥 每天劑量（mg） 分服次數(shù) 主要不良反應(yīng) 卡托普利 25100 23 咳嗽，血鉀升高，血管性水腫 依拉普利 540 2 同上 苯拉普利 540 12 同上 西拉普利 2.55 1 同上 培哚普利 48 1 同上 地拉普利 1560 2 同上 ,85,口服降壓藥物（ARB）,_ 降壓藥 每天劑量（mg） 分服次數(shù) 主要不良反應(yīng) _ 氯沙坦 25100 1 血鉀升高，血管性水腫（罕見） 纈沙坦 80160 1 同上 厄貝沙坦 150300 1 同上 坎地沙坦 832 1 同上 替米沙坦 2080 1 同上 奧美沙坦 2040 1 同上,86,口服降壓藥物（鈣拮抗劑） 二氫吡啶類, 降壓藥 每天劑量（mg） 分服次數(shù) 主要不良反應(yīng) 氨氯地平 2.510 1 水腫，頭痛，潮紅 非洛地平 2.520 1 同上 尼卡地平 6090 2 同上 硝苯地平 1030 2 同上 緩釋片 1020 2 同上 控釋片 3060 1 同上 尼群地平 2060 2 同上 尼索地平 1040 1 同上,87,口服降壓藥物（鈣拮抗劑） 非二氫吡啶類, 降壓藥 每天劑量（mg） 分服次數(shù) 主要不良反應(yīng) 維拉帕米 90180 3 房室傳導(dǎo)阻滯，心功能抑制 地爾硫卓 90360 3 同上 -阻滯藥 多沙唑嗪 116 1 體位性低血壓 哌唑嗪 220 23 同上 特拉唑嗪 120 12 同上,88,口服降壓藥物（中樞作用藥）,89,高血壓急癥靜脈注射用降壓藥,90,降壓治療的策略,大多數(shù)慢性高血壓病人應(yīng)該在幾周內(nèi)逐漸降低血壓至目標(biāo)水平； 推薦應(yīng)用長作用制劑，其作用可長達(dá)24h，每日服用一次，這樣可以減少血壓的波動(dòng)、降低主要心血管事件的發(fā)生危險(xiǎn)和防治靶器官損害，并提高用藥的依從性； 根據(jù)基線血壓水平、有無靶器官損害和危險(xiǎn)因素，選用單藥治療或聯(lián)合治療。,91,降壓治療的選擇,降壓治療的收益主要來自降壓本身，要了解各類降壓藥在安全性保證下的降壓能力； 不同類降壓藥除降低血壓外，有不同的其它作用； 五類降壓藥都可以作為降壓治療的起始用藥和維持用藥； 降壓藥的選用應(yīng)根據(jù)治療對象的個(gè)體情況，藥物的作用、代謝、不良反應(yīng)和藥物的相互作用。 高血壓急癥需靜脈藥物治療。,92,不同類降壓藥的相對優(yōu)勢,預(yù)防卒中：ARB優(yōu)于-阻滯劑，鈣拮抗劑優(yōu)于利尿劑； 預(yù)防心衰：利尿藥優(yōu)于其它類； 延緩糖尿病和非糖尿病腎病的腎功能不全：ACEI和ARB優(yōu)于其他類； 改善左心室肥厚：ARB優(yōu)于-阻滯劑； 延緩頸動(dòng)脈粥樣硬化：鈣拮抗劑優(yōu)于利尿劑或-阻滯劑； 可樂定對于戒煙有效，大劑量用于戒除藥物成癮性；,93,降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用,利尿藥和-阻滯劑 利尿藥和ACEI或ARB 鈣拮抗劑（二氫吡啶）和-阻滯劑 鈣拮抗劑和利尿劑 -阻滯劑-阻滯劑,94,特殊人群的降壓治療考慮,老年人：應(yīng)逐步降低血壓，注意危險(xiǎn)因素及靶器官損害，舒張壓降至70mmHg以下可能不利，建議收縮壓目標(biāo)為150mmHg，合并前列腺肥大者可優(yōu)先使用-阻滯劑； 冠心?。悍€(wěn)定性心絞痛時(shí)首選-阻滯劑或長作用鈣拮抗劑或ACEI，急性冠脈綜合征時(shí)選用-阻滯劑和ACEI，心梗后病人用ACEI、 -阻滯劑和醛固酮拮抗劑；,95,特殊人群的降壓治療考慮,心力衰竭：癥狀輕者用ACEI和-阻滯劑，癥狀較重者將ACEI、 -阻滯劑、ARB和醛固酮受體拮抗劑與袢利尿劑合用； 糖尿病高血壓：將血壓降至13080mmHg以下，首選ACEI和ARB，鈣拮抗劑、噻嗪類利尿劑、 -阻滯劑，ACEI對1型糖尿病防止腎損害有益； 慢性腎?。篈CEI、ARB有利于防止腎病進(jìn)展，重者可合用袢利尿劑。,96,治療相關(guān)危險(xiǎn)因素,降脂治療 抗血小板治療 血糖控制,97,特殊人群的高血壓處理,1.老年人高血壓,2.妊娠高血壓,3.腦血管病,5.高血壓合并心力衰竭,4.冠心病,98,特殊人群的高血壓處理,6.高血壓合并糖尿病,7.慢性腎臟疾病,8.難治性高血壓,10.高血壓危象,9.代謝綜合征,99,特殊人群的高血壓處理,（一）老年人高血壓 年齡：60歲； 推薦藥物：利尿劑、鈣拮抗劑、-阻滯劑、ACEI、硝苯地平片劑、尼群地平等； 高齡老人推薦使用吲達(dá)帕胺緩釋片。,100,特殊人群的高血壓處理,（二）妊娠高血壓綜合征 指妊娠20周后，孕婦發(fā)生高血壓，蛋白尿及水腫成為妊娠高血壓綜合征； 處理：加強(qiáng)母嬰監(jiān)測；治療：鎮(zhèn)定、防止抽搐；積極降壓；終止妊娠。 推薦藥物：硝苯地平、拉貝洛爾、甲基多巴、伊拉地平等。 不宜使用的藥物：ACEI及ARB可引起胎兒生長遲緩，羊水過少，新生兒腎衰，胎兒畸形；