小時動態(tài)心電圖的分析.ppt

周學峰,24小時動態(tài)心電圖,動態(tài)心電圖是應(yīng)用Holter技術(shù)在病人日?；顒訝顟B(tài)下用一種隨身攜帶的記錄儀連續(xù)監(jiān)測體表24h的心電變化，經(jīng)信息處理分析及回放打印系統(tǒng)記錄的長程心電圖。,DCG特點: 非創(chuàng)傷性檢查， 動態(tài)的,常態(tài)下, 長時間的連續(xù)紀錄, 信息量大，病變發(fā)現(xiàn)率較高。,DCG的發(fā)展： 1961年應(yīng)用于臨床 導聯(lián)系統(tǒng)：單導-3導-12導-18導 記錄時程：數(shù)小時-24h-48h-72h -1.5-2年 記錄方式：磁帶-固態(tài)-大容量數(shù)字記 錄 軟件分析功能：單純心率、節(jié)律分析 -ST段分析-HRV、起搏通道、 Q-T、晚電位分析等,臨床應(yīng)用： -捕捉一過性心臟病變,做定性和定量分析,四大功能： 心律失常分析 心肌缺血分析 心率變異性分析 起搏信號分析,1.識別一過性癥狀（如：心悸、胸悶、 胸痛、氣急、黑朦、眩暈、暈厥、 抽搐等）是否與心血管病變有關(guān)， 可協(xié)助診斷和鑒別診斷。 適應(yīng)癥：疑為一過性心原性癥狀的病 人。,2.心律失常診治中的應(yīng)用： 捕捉發(fā)作性心律失常，明確診斷； 對任何類型的心律失常進行定性和定量分析，了解發(fā)生機制、判斷程度和危險性、推測預后； 了解心律失常發(fā)生與日?；顒拥年P(guān)系； 發(fā)現(xiàn)其他心電改變，協(xié)助診斷心律失常的病因；,評價抗心律失常藥物的療效、毒性、致心律失常作用。 協(xié)助診斷病態(tài)竇房結(jié)綜合癥。 適應(yīng)癥： 懷疑心律失常需明確診斷的病人 已診斷為心律失常的病人治療前、治療過程中以及隨訪； 懷疑或已診斷為病態(tài)竇房結(jié)綜合征病人。,3、在冠心病診治中的應(yīng)用：對不同階段的冠心病患者診斷和治療都有指導作用。 確定有無心肌缺血，協(xié)助診斷冠心病 ； 定性和定量分析心肌缺血，對嚴重程度、 與日?；顒拥年P(guān)系等進行判斷； 診斷不同類型的心絞痛，對發(fā)作特點、 嚴重程度等進行判斷。特別對診斷無癥 狀心肌缺血、不典型心絞痛、變異性心 絞痛等價值更大；,評定心肌梗死病人是否仍有心肌缺血、 心臟功能狀態(tài)、儲備能力，估測預后， 是否需要調(diào)整治療等，指導康復治療； 對于進行藥物干預、介入治療、搭橋術(shù) 后的病人，判定療效、危險分層、預后 推測等有指導意義。 對于進行藥物干預、介入治療、搭橋術(shù) 后的病人，判定療效、危險分層、預后 推測等有指導意義。,可在某種程度上替代運動負荷試驗。 適應(yīng)癥： 懷疑或臨床診斷的冠心病病人。 急性或陳舊性心肌梗死病人， 已確診的冠心病人診治前后 冠脈造影前后 需要做運動負荷試驗，但不能或不宜進 行運動者。,4.在心臟起搏治療中的應(yīng)用： 協(xié)助決定和選擇起搏器治療的適應(yīng) 癥、適用起搏器類型、評定起搏器功能 及監(jiān)測起搏器引起的心律失常。 適應(yīng)癥： 緩慢或快速心律失常病人，需安裝心 臟起搏器治療者； 已安裝永久心臟起搏器病人，隨訪起 搏器功能和療效者； 安裝起搏器，進行抗心律失常治療者。,5.根據(jù)心率變異性變化判斷心臟自主神經(jīng)功能狀態(tài)。 協(xié)助診治各種心血管疾病，判斷預后； 協(xié)助診斷心臟神經(jīng)官能癥、更年期綜合 癥； 了解抗心律失常、抗心肌缺血藥物等對 心臟自主神經(jīng)功能的影響。,適應(yīng)癥： 各種心血管疾病需要了解心臟自主神經(jīng)功能的病人，如冠心病、心肌梗死、心肌病、心肌炎、高血壓病、心臟移植等； 心臟神經(jīng)官能癥、更年期綜合癥、頸椎病等能導致心臟自主神經(jīng)功能異常者。 6.醫(yī)學科學研究方面的需要。,正常人DCG表現(xiàn)：,尚無統(tǒng)一標準，變異大，影響因素多，應(yīng)綜合分析。 張開滋等心電信息學和沈文錦主編現(xiàn)代心功能學中，正常人DCG表現(xiàn)： 1、心率： 成人24h平均心率：60（59）-87bpm 最高心率：活動時可達180bpm，隨年齡 增加而降低。 最低心率：睡眠中多40bpm，運動員可 更低，約38bpm，甚至26bpm。,竇性心動過緩的診斷標準： （1）一過性竇緩：某一時間內(nèi)HR100bpm （2）持續(xù)性竇速：24h總心搏數(shù)140000次。,* 研討會上，吳杰教授在3年的研究中，對5300多18-84歲的正常人檢測，結(jié)果：男性心率較恒定，與年齡關(guān)系不大，平均67-68bpm。女性心率變化較大，隨年齡增大而降低，50歲后可再上升，平均快于男性。 下限值：男 51bpm，60bpm的發(fā)生率18% 女 54bpm， 60bpm的發(fā)生率9% 建議：心率50（男）/55（女）- 95bpm 1992年美國人提出：心率50-90bpm 1994年英國人提出：心率50-95bpm（男） 55-100bpm（女）,2、節(jié)律： 可出現(xiàn)各種類型的心律失常。 竇性心律不齊 竇性停搏：多為1.5-2.0s，睡眠中。 2.0s常是異常。運動員2s的占37.1%。 室上性心律失常： 50-75%正常人可有，隨年齡增長。 以房早為多，一般房早100次/24h或1/1000心搏。,短陣，偶發(fā)的室上速，房顫、房撲少見。 室性心律失常： 50%的正常人 可見，隨年齡增多。 10次/1000次心搏，多為非生理性。 單發(fā)為多，偶有多源性、成對、R on T、VT等。,傳導阻滯： 主要是AVB，2-8%，多為I度、II度一型；短暫，多在睡眠中。兒童多，老人少。運動員更多，可有房室分離，逸搏等。 3、ST-T變化： 活動后常發(fā)生上斜型壓低，發(fā)生率可高達30%。水平型、下斜型壓低少見。 ST段抬高發(fā)生率可達25%，呈凹面向上。 T波可低平，雙向。,DCG診斷心肌缺血：,診斷心肌缺血，是DCG最基本、最重要的功能之一，有特殊價值。 對臨床應(yīng)用價值的大小，尚有爭議，因為影響因素多： 設(shè)備因素：導聯(lián)體系、電極質(zhì)量、記錄技術(shù)及軟件分析功能等。目前，已基本解決。 日常生活狀態(tài)：活動、體位、吸煙、進食、過度換氣、屏氣、情緒變化等。 心臟因素：非缺血性心臟病、心室肥大、心動過速、預激綜合征、室內(nèi)阻滯等。 非心性因素：藥物、電解質(zhì)、植物神經(jīng)功能紊亂等。,研討會對DCG診斷心肌缺血的問題探討較多： 1、DCG在心肌缺血診斷中的特殊價值： 不能被冠脈造影和運動試驗等替代。 （1）診斷日常活動引發(fā)心肌缺血的唯一方法。 DCG檢測的是日?；顒又休p度或中等程度活動量引發(fā)的缺血，運動試驗檢測的是中等程度以上的活動量引起的心肌缺血。,DCG檢測的心肌缺血更為嚴重，即當患者運動試驗陽性，DCG也陽性時，比單純運動試驗陽性者嚴重。 運動試驗陽性者，DCG檢測只有25-30% 陽性。,能檢測出更多的心肌缺血事件，尤其是無癥狀性心肌缺血。 1999年，ACC/AHA動態(tài)心電圖工作指南中指出：如果不應(yīng)用Holter進行檢測和評估，大約80%發(fā)生在日常生活中的無癥狀缺血事件不能被檢出和診斷。 DCG檢測限制性小，適應(yīng)面廣，易被接受。,（2）可對心肌缺血進行綜合評估。 DCG通過對ST段偏移的分析：導聯(lián)、起始和終止的時間、持續(xù)時間、發(fā)生前后及發(fā)作中的心率變化、偏移量、發(fā)作總次數(shù)、總持續(xù)時間、缺血總負荷、ST段趨勢圖、晝夜分布以及是否伴隨癥狀等方面，對心肌缺血進行綜合分析，提供更多信息。 （3）對不同階段的冠心病患者診斷和治療都有指導作用。,2、心肌缺血的DCG診斷標準： （1）“三個一”診斷標準： 1984年美國國立心肺血液研究院根據(jù)Deanfild等醫(yī)生的研究結(jié)果，最先提出的。 1986年我國部分心血管專家在廣西百色召開大會，建議接受該標準。 目前多數(shù)學者仍沿用此標準。,“三個一”的主要內(nèi)容： 以等電位線為基線，ST段水平型或下斜型下移1mm，下移持續(xù)時間1min，2次缺血發(fā)作的時間間隔1min。 如果原來已存在ST段下移，則要在ST段已降低的基礎(chǔ)上，ST段水平型或下斜型再降低1mm。,測量點：以J點后80ms（L點）為準。注意矯正心率對ST段改變的影響，當心率120bpm時，L點應(yīng)自動變?yōu)镴點后50ms。 以ST/HR比值消除心率的影響， 比值1.2uV/bpm 時為異常。,1999年ACC/AHA的動態(tài)心電圖指南中建議將“三個一”中的2次缺血事件的間隔時間1min 改為5min。 研討會上郭繼鴻也推薦此標準。,（2）補充排除條件：在“三個一”的基礎(chǔ)上， ST段降低前的10個R波平均幅度高于ST段降低最顯著時的R波幅度的20%；可能體位改變引起。 突然發(fā)生的ST段下斜型下移；可能偽差或體位改變。 伴隨P-Q段降低的ST段下移；常因心動過速引起。 學者Voller對一組健康志愿者的一過性ST段降低進行研究，發(fā)現(xiàn)造成假陽性的常見因素有：體位改變、儀器濾波特性、導聯(lián)的負極電位影響、儀器調(diào)整不良、心電向量方向改變等。,（3）研討會上提出幾條補充意見：供討論 心肌缺血性ST段偏移持續(xù)時間的上限： 30min 原因：與臨床相符；體位、偽差等造成ST降低常維持30min以上，或短于1min。 更應(yīng)重視心肌缺血事件中心率的增高。 缺血中ST段下移伴心率上升者約80%，心率不變或下降者約占20%，主要在夜間。 心率增快的高低與缺血的程度呈正相關(guān)。 假陽性者沒有這種規(guī)律, 強調(diào)缺血發(fā)生時ST/HR比值的穩(wěn)定性。 其他：注意缺血發(fā)作中是否伴發(fā)心律失常、胸痛以及發(fā)作情況的重復性。 如果同一患者在同一天發(fā)生ST段壓低的持續(xù)時間十分離散時，重復性差，假陽性可能大。,3、心肌缺血總負荷（TIB）： ST段下移幅度發(fā)作陣次持續(xù)時間 1987年美國學者Cohn提出的，有癥狀和無癥狀心肌缺血的總和。 是缺血評價的唯一定量指標，可充分反映缺血程度，是心臟相關(guān)死亡的最強且獨立的危險預示因子。 具有明顯預后價值的TIB量化值是60mmmin。TIB60mmmin/24h者，70%預后佳；TIB60mm min/24h者，冠脈病變廣泛，近期易發(fā)生急性冠脈綜合癥，僅6%預后佳。,DCG在心律失常診治中應(yīng)用：,1、Lown室性心律失常分級標準： 0 無室性早搏 a 室早1次/min 室早30次/h（頻發(fā)室早） 多形性或多源性室早 a 成對室早 b 短陣室性心動過速 早發(fā)室早（R on T）,LOWN標準：多個專家認為只使用于AMI。 室早的數(shù)量不能單獨作為功能性或器質(zhì)性病變的依據(jù)，要結(jié)合臨床。 功能性室早可發(fā)生頻繁，24h內(nèi)可達成千上萬，常起源于右室流出道，常無明顯其他心電變化（如缺血等），臨床上無器質(zhì)性心臟病證據(jù)，心功能良好。 病理性室早則相反。,2、DCG診斷病態(tài)竇房結(jié)綜合征：,關(guān)于SSS的DCG診斷標準，無完全統(tǒng)一標準。 具有下列變化時應(yīng)疑及SSS： 總心搏數(shù)2.0s； II度SAB； SVT終止時停搏3.0s；慢快綜合征等。,3、抗心律失常藥物的評價 （1）療效評價：常采用ESVEN標準。 用藥后達以下標準者判定有效： A、室早減少70%； B、成對室早減少80%； C、短陣室速減少90%，連續(xù)15次以上的室速及運動時連續(xù)5次以上的室速消失。,（等將用藥后心律失常惡化定義為： 2）抗心律失常藥物的致心律失常作用: Velebit平均每小時的室早數(shù)較用藥前增加4倍； 成對室早或/和室速較用藥前增加10倍； 用藥后新出現(xiàn)的持續(xù)性室速； 原有的室速心率明顯加快且難 Gallastagul等建議補充一條： 停用抗心律失常藥物后，加重的心律失常逐漸消失。,心率變異性（HRV） 概念：心率變異性（HRV）是指逐次竇性心動周期之間的微小變異，反映心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)的功能狀態(tài)。這種心搏間的微小差異，可以被計算機心電檢測系統(tǒng)記錄、測量和計算出來，作為臨床應(yīng)用指導。,測量及計算方法 常用的有兩種： 1、靜息短時測量法（5分鐘） 2、動態(tài)長程測量法（24小時）,常用分析方法： 時閾分析：對連續(xù)記錄的正常竇性心搏， 按時間或心搏順序排列的RR間期的數(shù)值， 進行數(shù)理統(tǒng)計學分析的方法。 頻閾分析：對心率變異的速度和幅度進行 心率功率譜的分析，亦稱心率能譜分析。 混沌分析：對RR間期的變化進行非線性分析，主要采用Poincare散點圖（Lorens散點圖）進行定性和定量分析，正常人96%呈彗星狀。,正常參考值： 國內(nèi)尚無統(tǒng)一的標準。 1996年歐洲心血管學會（ESC）和北美心臟起搏和電生理學會（NASPE）專題委員會提出正常參考值，推薦24小時HRV檢測采用時域分析指標，5分鐘靜息HRV分析采用頻域分析指標。,臨床意義： HRV降低為交感神經(jīng)張力增高，可降低室顫閾，屬不利因素； HRV升高為副交感神經(jīng)張力增高，提高室顫閾，屬保護因素。 大多數(shù)人認為SDNN、SDANN、SDNNIndex等時域指標小于50ms，為HRV顯著減低，病死率大大增高。,在頻域分析指標中， HF主要反映迷走神經(jīng)張力變化； LF主要反映交感神經(jīng)張力變化，與外周血管溫度調(diào)節(jié)、腎素-血管緊張素系統(tǒng)活動和心臟泵血功能等多種因素有關(guān)； LF/HF則可以評估心臟交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)活動均衡性。,HRV的分析中應(yīng)注意其對某一具體疾病的診斷并無特異性，只要是能引起自主神經(jīng)功能紊亂的疾病和情況，均可導致類似的HRV改變。,動態(tài)血壓監(jiān)測 Ambulatory Blood Pressure Monitor (ABPM),動態(tài)血壓監(jiān)測是一種采用間接無創(chuàng)性測量方法連續(xù)24小時，按設(shè)定的時間間隔進行跟蹤測量和記錄BP的便攜式血壓監(jiān)測方法。,臨床意義 : 24小時動態(tài)血壓監(jiān)測能夠反映病人晝夜血壓變化的總體狀況和變化趨勢，與偶測血壓相比24小時動態(tài)BP監(jiān)護具有以下優(yōu)點: 可提供24h或更長時間的多個血壓測值，具有更好的重復性，因而可發(fā)現(xiàn)偶測血壓不易發(fā)現(xiàn)的血壓升高病人，尤其是夜間血壓升高者，明確診斷高血壓。,ABP監(jiān)測較少受心理行為和安慰劑影響，利于排除“白大衣高血壓”。 所反映的血壓水平及晝夜趨勢變化與心腦腎靶器官損害程度之間 具有較好的相關(guān)