《抗菌藥物的選擇》PPT課件.pptVIP

1,抗菌藥物的選擇,2,概述,3,一、常用抗菌藥物,4,二、影響內(nèi)酰胺類抗生素的因素 抗生素的血藥濃度和組織濃度。 對細(xì)菌外膜的滲透性或穿透力。 對內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性。 對細(xì)菌靶酶PBP的親和力。,5,抗生素的藥效學(xué)特點(diǎn),6,三、合理應(yīng)用抗生素,1. 合理選用類別、品種 重癥細(xì)菌感染，應(yīng)猛擊。 首先取相應(yīng)部位標(biāo)本作細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏，并根據(jù)感染部位，推測可能致病菌，選用抗生素。 2. 合理使用給藥方案 劑量，給藥途徑，給藥間隔，療程，注意毒副反應(yīng)，并結(jié)合機(jī)體肝腎功能調(diào)整劑量。,7,3. 合理聯(lián)合應(yīng)用。 4.去除原發(fā)感染灶，如膿腫形成，必須切開引流，支持治療，包括營養(yǎng)支持， 5.原發(fā)病的治療。,8,常用抗菌藥物的特點(diǎn),9,一、青霉素類,10,二. 頭孢菌素類,抗菌作用強(qiáng)，耐青霉素酶 臨床療效高，毒性低 過敏反應(yīng)較青霉素類少,11,（一）分類,第1代頭孢菌素 對青霉素酶穩(wěn)定， 對許多革蘭陰性菌產(chǎn)生的-內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定 主要用于產(chǎn)青霉素酶的金葡菌和某些革蘭陰性菌感染。,12,第2代頭孢菌素 對多數(shù)青霉素酶穩(wěn)定 抗菌譜較第1代為廣 對革蘭陰性菌的作用較第1代強(qiáng) 對某些腸桿菌科細(xì)菌和綠膿桿菌的抗菌活性差。,13,第3代頭孢菌素 對多種青霉素酶穩(wěn) 對革蘭陰性菌的抗菌作用強(qiáng) 某些品種對綠膿桿菌有效 某些品種的血清半衰期較長,14,第1代頭孢菌素：,頭孢氨芐（4號） 頭孢唑啉（5號） 頭孢拉定（6號） 頭孢羥氨芐,15,第2代頭孢菌素：,頭孢呋辛： 對多數(shù)G+菌有較強(qiáng)抗菌作用，對G-菌作用較頭孢唑啉強(qiáng)。能通過血腦屏障，為治療化膿性腦膜炎選用藥物。 頭孢克羅：對G+菌抗菌活性較頭孢氨芐強(qiáng)，對大腸、肺炎桿菌，奇異變形桿菌與頭孢羥氨芐相仿,16,第3代頭孢菌素：,頭孢噻肟： 對腸桿菌科有極強(qiáng)的抗菌活性，對不動(dòng)桿菌，綠膿桿菌，厭氧菌無效，對陰溝桿菌，產(chǎn)氣腸桿菌較差。 頭孢三嗪：半衰期較長；易透過血腦屏障。 頭孢他啶：對綠膿桿菌有高度活性為其特點(diǎn)。對腸桿菌科高敏。對金葡菌作用低于頭孢唑啉；對MRSA，腸球菌耐藥。 頭孢哌酮：對綠膿桿菌有較好作用，對-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定差 ，經(jīng)膽道排泄。 頭孢哌酮-舒巴坦：-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，增強(qiáng)對綠膿桿菌。,17,第4代頭孢菌素,1、對細(xì)菌通透性及組織滲透能力增加。 2、抗菌機(jī)制獨(dú)特，除與大腸桿菌PBP1結(jié)合外，與PBP3親和力強(qiáng)，抗菌活性增強(qiáng)。 3、對-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性增加，對產(chǎn)ESBL細(xì)菌的抗菌活性較頭孢他啶強(qiáng)。 4、 增強(qiáng)對革蘭陽性抗菌作用。 5、有較強(qiáng)抗銅綠假單胞菌活性。,18,1、頭孢吡肟： 第一個(gè)用于臨床的第4代頭孢菌素 2、頭孢吡羅：,19,三、頭霉素類,1. 抗菌譜似第2代頭孢菌素 2.對產(chǎn)ESBL菌有效 3.對一些厭氧菌有效 頭孢美唑： 頭孢西?。?20,四、碳青霉烯類抗生素,亞胺培南： 抗菌譜廣，對多數(shù)葡萄球菌屬，多種鏈球菌均敏感 對沙雷，不動(dòng)，假單胞菌屬作用較頭孢噻肟強(qiáng) 對脆弱類桿菌活性最強(qiáng) 對嗜麥芽窄食假單胞菌耐藥。,21,22,帕尼培南： 抗菌作用與亞胺培南相似， 對窄嗜假單胞菌耐藥。 對各種細(xì)菌有12h的抗生素后效應(yīng)。,23,氨曲南： 對-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定 對G-菌作用強(qiáng) 對各種G+菌、厭氧菌耐藥 不良反應(yīng)少,五、單環(huán)類抗生素,24,六、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素,主要作用于G+球菌，軍團(tuán)菌、支原體、衣原體 細(xì)菌對不同品種有不完全交叉耐藥性 藥物不易透過血腦屏障 血藥濃度低，在組織中濃度較高 主要經(jīng)膽汁排泄，進(jìn)行腸肝循環(huán) 不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)，靜脈給藥易引起血栓性靜脈炎,25,新大環(huán)內(nèi)酯類 阿奇霉素：半衰期長。 羅紅霉素： 克拉霉素：,26,七、氨基糖苷類抗生素,抗菌譜廣，對葡萄球菌屬、需氧G-桿菌均具有良好抗菌活性 某些品種對結(jié)核桿菌有作用 細(xì)菌對不同品種之間有交叉耐藥 胃腸道吸收差 有耳、腎毒性,27,前庭功能失調(diào)毒性順序?yàn)椋簯c大霉素妥布霉素奈替米星阿米卡星卡那霉素。 耳蝸神經(jīng)損害程度順序?yàn)椋簯c大霉素妥布霉素阿米卡星卡那霉素奈替米星。,氨基糖苷類抗生素的耳毒性,28,八、喹諾酮類抗菌藥物,第一代(1962年) 奈啶酸 僅用于尿路感染。 第二代(1970年) 吡哌酸 可用于尿路、腸道感染。 第三代(1980年) 氟喹諾酮類 可用于各系統(tǒng)感染的治療。 新氟喹諾酮類，可用于厭氧菌治療。,29,臨床如何選擇抗菌藥物,主要根據(jù) 1、病變部位 2、病原菌的藥敏 3、病情的輕重,30,一、根據(jù)部位：,（一) 橫隔以上的感染： 主要為G+球菌，首選青霉素G，嚴(yán)重感染加氨基糖苷類抗生素。 金葡菌首選苯唑青霉素，頭孢唑啉、頭孢美唑 MRSA：首選萬古霉素,31,社區(qū)獲得性肺炎的初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療,1、青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者： 常見病原體：肺炎鏈球菌，肺炎支原體，肺炎衣原體，流感嗜血桿菌等。 抗菌藥物選擇： 大環(huán)內(nèi)酯類， 青霉素，第1或2代頭孢菌素， 新喹諾酮類(如左氧氟沙星，司帕沙星等),32,2、老年人或有基礎(chǔ)疾病患者：,常見病原體：肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌，需氧G-桿菌，金黃色葡萄球菌，卡他莫拉菌等。 抗菌藥物選擇： 第2代頭孢菌素 內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑，或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類； 新喹諾酮類(如左氧氟沙星，司帕沙星等)。,33,3、需要住院患者：,常見病原體：肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌，復(fù)合菌(包括厭氧菌)，需氧G-桿菌，金黃色葡萄球菌，肺炎衣原體，呼吸道病毒等。 抗菌藥物選擇： (1) 第2代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類； (2) 頭孢噻肟或頭孢曲松，單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類。 (3) 新喹諾酮類或新大環(huán)內(nèi)酯類； (4) 青霉素或第1代頭孢菌素，聯(lián)合喹諾酮類或氨基糖苷類。,34,4、重癥患者：,常見病原體：肺炎鏈球菌，需氧G-桿菌，軍團(tuán)菌，肺炎支原體，呼吸道病毒，流感嗜血桿菌等。 抗菌藥物選擇： (1) 大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合頭孢噻肟或頭孢曲松； (2) 具有抗假單胞菌活性的廣譜青霉素/內(nèi)酰胺酶抑制劑或頭孢菌素類，或前兩者之一聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類。 (3) 碳青霉烯類。 (4) 青霉素過敏者選用新喹諾酮類聯(lián)合氨基糖苷類。,35,說明： (1)支氣管擴(kuò)張癥并發(fā)肺炎，銅綠假單胞菌是常見病原體，經(jīng)驗(yàn)性治療藥物選擇應(yīng)兼顧及此。亦有提倡喹諾酮類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類。 (2)疑有吸入因素時(shí)應(yīng)聯(lián)合甲硝唑或克林霉素，或優(yōu)先選擇氨芐西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉維酸。,36,醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)的初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療,輕中癥HAP： 常見病原體：腸桿菌科細(xì)菌，流感嗜血桿菌，肺炎鏈球菌，MSSA等。 抗菌藥物選擇： (1) 第2，3代頭孢菌素(不必包括具有抗假單胞菌活性者) (2) 內(nèi)酰胺類 /內(nèi)酰胺酶抑制劑 (3) 青霉素過敏者選用氟喹諾酮類或克 林霉素聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類,37,重癥HAP： 常見病原體： 銅綠假單胞菌， MRSA， 不動(dòng)桿菌， 腸桿菌科細(xì)菌， 厭氧菌等。,38,抗菌藥物選擇：氟喹諾酮類或氨基糖苷類聯(lián)合下列藥物之一 (1)抗假單胞菌內(nèi)酰胺類頭孢他啶，頭孢哌酮，哌拉西林，替卡西林等。 (2) 廣譜內(nèi)酰胺類 /內(nèi)酰胺酶抑制劑(替卡西林/克拉維酸，頭孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/他佐巴坦)。 (3)碳青霉烯類(如亞胺培南) (4)必要時(shí)聯(lián)合萬古霉素(針對MRSA) (5)當(dāng)估計(jì)真菌感染可能時(shí)應(yīng)選用有效抗真菌藥物。,39,(二）橫隔以下的感染：,可選哌拉西林，第3代頭孢菌素，喹諾酮類抗菌藥物，可加用氨基糖苷類抗生素 腹腔感染：要考慮厭氧菌感染，加用甲硝唑 膽道感染：可選哌拉西林，頭孢哌酮； 泌尿道感染：喹諾酮類抗菌藥物 消化道感染：喹諾酮類抗菌藥物,40,二、根據(jù)病原菌,1、腦膜炎雙球菌： 青霉素 頭孢三嗪,41,2、肺炎鏈球菌： 首選：青霉素G 替換：頭孢呋辛 頭孢克羅 頭孢羥氨芐 頭孢氨芐,表、 肺炎球菌肺炎的治療,肺炎球菌的級別 首選抗生素 替代抗生素 青霉素敏感 青霉素G或V，阿莫西林 頭孢唑林、頭孢噻肟 頭孢曲松、大環(huán)內(nèi)酯類 氨芐西林、多西環(huán)素 青霉素低耐 MIC 0.121ug/ml 青霉素G 200300MU IV Q4H， 頭孢噻肟、頭孢曲松、阿莫西林， 氟喹諾酮類 克林霉素，多西環(huán)素 青霉素高耐 MIC 1ug/ml 萬古霉素，氟喹諾酮類,43,3、金葡菌：,MSSA 首選：苯唑西林單用或聯(lián)合利福平、 慶大霉素 替代：頭孢唑林或頭孢呋辛， 克林霉素， 復(fù)方磺胺甲惡唑， 氟喹諾酮類。,44,MRSA 首選：萬古霉素單用或聯(lián)合利福平或奈替米星 替代(需經(jīng)體外藥敏試驗(yàn))： 氟喹諾酮類 碳青霉烯類 壁霉素,45,4、流感嗜血桿菌： 首選：第2，3代頭孢菌素， 新大環(huán)內(nèi)酯類 復(fù)方磺胺甲惡唑， 氟喹諾酮類。 替代： -內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑,46,5、腸球菌： (1)尿道感染: 首選氨芐西林/阿莫西林/青霉素+/-氨基糖苷類抗生素。 替換-萬古霉素、氟喹諾酮類。 (2）傷口感染，腹腔感染： 首選氨芐西林/青霉素+/-氨基糖苷類抗生素。 替換-萬古霉素、亞胺培南（糞腸球菌感染）。,47,(3）心內(nèi)膜炎： 首選青霉素G或氨芐西林+慶大霉素或鏈霉素。 替換-萬古霉素+慶大霉素或鏈霉素。 (4）萬古霉素耐藥株的治療： 首選：奎奴普丁-達(dá)福普丁 某些菌株對氯霉素，四環(huán)素或氟喹諾酮 類敏感，但臨床結(jié)果不定。 替換：替考拉寧（大多數(shù)耐藥） 新生霉素+環(huán)丙沙星或多西環(huán)素 呋喃妥因（尿道感染） 氨芐西林+環(huán)丙沙星+/-慶大霉素,48,6、肺炎克雷伯菌（敗血癥，肺炎，腹腔感染） 首選：亞胺培南 3代頭孢菌素 -內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合藥 氟喹諾酮 氨曲南 替換：氨基糖苷類 磺胺甲惡唑-甲氧芐啶 哌拉西林 頭孢吡肟,49,7、大腸桿菌（敗血癥，腹腔感染，傷口感染） 首選： 3代頭孢菌素 磺胺甲惡唑-甲氧芐啶 替換： 亞胺培南 氨基糖苷類 氟喹諾酮（耐藥株多） 第 1代或2代頭孢菌素 氨曲南 哌拉西林 -內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合藥,50,大腸桿菌（泌尿道感染） 首選：氨芐西林（只限敏感株） 磺胺甲惡唑-甲氧芐啶 氨基糖苷類 頭孢菌素類 抗假單胞青霉素類 替換：亞胺培南 氨曲南 氟喹諾酮（耐藥株增多）,51,8、產(chǎn)ESBL的大腸桿菌、肺炎可雷伯菌 碳青霉烯類 -內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合藥 頭霉素類 4代頭孢菌素，如頭孢吡肟,52,9、鮑曼不動(dòng)桿菌（肺炎，全身感染） 首選：亞胺培南 氟喹諾酮+/-阿米卡星 氟喹諾酮+/-頭孢他啶或頭孢 哌酮-舒巴坦 替換： 頭孢吡肟 哌拉西林,53,10、銅綠假單胞菌（敗血癥，肺炎，腹腔感染） 首選：哌拉西林+氨基糖苷類 替換：氨基糖苷類+/-碳青霉烯類 或-頭孢他啶 或氨曲南 或頭孢吡肟 或環(huán)丙沙星,54,銅綠假單胞菌（尿道感染） 首選：氨基糖苷類 哌拉西林 氟喹諾酮類 替換：碳青霉烯類 或頭孢他啶 或氨曲南 或頭孢吡肟,55,11、陰溝腸桿菌 （菌血癥和肺炎） 首選： 碳青霉烯類 氨基糖苷類 氟喹諾酮類 抗假單胞青霉素類 替換： 3代頭孢菌素類 或氨曲南 或頭孢吡肟,56,陰溝腸桿菌 （尿道感染） 首選：3代頭孢菌素類 替換：抗假單胞青霉素類 氨基糖苷類 氟喹諾酮類 碳青霉烯類,57,12、嗜麥芽窄食假單胞菌 （1）該菌是廣譜抗生素，特別是亞胺培南大量使用后新出現(xiàn)的致病菌； （2）它以天然的外膜通透性差而廣泛耐藥 （3）治療： 替卡西林/克拉維酸+環(huán)丙沙星 替卡西林/克拉維酸+SMZ/TMP,58,13、軍團(tuán)菌： 首選：紅霉素或聯(lián)合利福平，環(huán)丙沙星，左氧氟沙星 替代：新大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合利福平 強(qiáng)力霉素聯(lián)合利福平,59,14、厭氧菌： 首選：甲硝唑， 克林霉素， -內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑 替代：替硝唑， 氨芐西林， 阿莫西林， 頭孢西丁,60,15、真菌： 首選：氟康唑，兩性霉素B