績效考核_醫(yī)療機構(gòu)創(chuàng)建人民滿意醫(yī)院系列活動考核評估標(biāo)準(zhǔn)

2014年海南省醫(yī)療機構(gòu)創(chuàng)建人民滿意醫(yī)院系列活動考核評估標(biāo)準(zhǔn)注：1、本表總分1000分。單項分?jǐn)?shù)扣完為止，不倒扣分。 2、被考核醫(yī)療機構(gòu)未開展相應(yīng)業(yè)務(wù)的，該項不計分，總分也相應(yīng)扣除（少于1000分），以“實際得分/實際總分”互相比較。重點要求檢 查 內(nèi) 容評價要點及評分標(biāo)準(zhǔn)扣分依據(jù)得分（一）推進(jìn)創(chuàng)人民滿意醫(yī)院系列活動情況（110分）1.1加強組織領(lǐng)導(dǎo)（10分）1.1.1（5分）醫(yī)療機構(gòu)是否已成立“創(chuàng)建人民滿意醫(yī)院”系列活動、“三好一滿意”、抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治和“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動領(lǐng)導(dǎo)小組和工作小組。0分：以上任一活動未制定實施方案；2分：以上活動制定實施方案，未成立領(lǐng)導(dǎo)小組和工作小組；3分：以上活動有實施方案、成立領(lǐng)導(dǎo)小組和工作小組，但未細(xì)化工作措施、明確責(zé)任；4分：以上活動有實施方案、成立領(lǐng)導(dǎo)小組和工作小組，有總結(jié)、整改和持續(xù)改進(jìn)措施；5分：以上活動有實施方案、成立領(lǐng)導(dǎo)小組和工作小組，有總結(jié)、整改和持續(xù)改進(jìn)措施，且可操作性強。1.1.2（5分）醫(yī)療機構(gòu)是否按照“三好一滿意”活動、抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動和“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動要求，認(rèn)真查找醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和行風(fēng)建設(shè)方面存在的問題。0分：未開展相關(guān)工作查找問題；1-3分：采取相應(yīng)的措施查找問題，通過專題座談會、設(shè)置意見箱或其它方式了解和掌握患者對醫(yī)療服務(wù)的意見和建議，但無整改措施。每采取一項措施得1分，總得分不超過3分；4分：除查找問題外，制定整改方案，提出持續(xù)整改措施，明確整改責(zé)任，但未開展實質(zhì)性的整改工作；5分：除查找問題，制定整改方案，提出持續(xù)整改措施外，并開展實質(zhì)性的整改工作。1.2宣傳教育（20分）1.2.1（5分）通過現(xiàn)場講座、網(wǎng)絡(luò)視頻、展覽展示、媒體報道等多種宣傳形式，引導(dǎo)群眾正確認(rèn)識醫(yī)學(xué)科學(xué)和醫(yī)療風(fēng)險，正確擇醫(yī)、就醫(yī)。查看記錄，每采取一項措施，得1分，總分不超過5分。1.2.2（5分）通過單位內(nèi)部宣傳和思想動員，引導(dǎo)廣大干部職工充分認(rèn)識開展活動的重要意義，切實增強參與活動的積極性和主動性。查看記錄，每采取一項措施，得1分，總分不超過5分。1.2.3（5分）圍繞活動主題，通過單位網(wǎng)站、院報院刊、平面媒體、電視、電臺、網(wǎng)絡(luò)等組織開展形式多樣的宣傳報道活動,積極宣傳本單位的好經(jīng)驗、好做法以及涌現(xiàn)出的先進(jìn)典型，開展創(chuàng)建人民滿意醫(yī)院優(yōu)秀單位、醫(yī)務(wù)工作者評選和報道活動。樹立衛(wèi)生行業(yè)形象，營造良好活動氛圍。0分：未開展相關(guān)工作；1分：通過單位網(wǎng)站、院報院刊、平面媒體、電視、電臺、網(wǎng)絡(luò)等組織開展形式多樣的宣傳報道活動。2-4分：除以上工作外，還積極宣傳本單位的好經(jīng)驗、好做法以及涌現(xiàn)出的先進(jìn)典型，開展創(chuàng)建人民滿意醫(yī)院優(yōu)秀單位、醫(yī)務(wù)工作者評選和報道活動；5分：除以上工作外，采取措施樹立衛(wèi)生行業(yè)形象，營造良好活動氛圍。1.2.4（5分）沒有產(chǎn)生較大社會影響的負(fù)面新聞和事件。0分：發(fā)生一起較大社會影響的負(fù)面新聞和事件，查看網(wǎng)站、報紙等相關(guān)報道；5分：未發(fā)生一起較大社會影響的負(fù)面新聞和事件，查看網(wǎng)站、報紙等相關(guān)報道；1.3貫徹落實情況（80分）1.3.1（20分）貫徹落實國家衛(wèi)生計生委和省衛(wèi)生廳文件要求、文件和醫(yī)政工作推進(jìn)會等情況?！捌桨册t(yī)院”建設(shè)方面：海南省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)（瓊衛(wèi)醫(yī)201133號）；海南省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)（瓊衛(wèi)醫(yī)201324號）；關(guān)于進(jìn)一步做好醫(yī)療糾紛預(yù)防與處置工作的通知（瓊綜治辦201237號）；海南省衛(wèi)生廳海南省公安廳關(guān)于維護醫(yī)療機構(gòu)秩序的實施意見（瓊衛(wèi)醫(yī)201275號）；海南省衛(wèi)生關(guān)于印發(fā)的通知（瓊衛(wèi)醫(yī)201242號）；海南省衛(wèi)生廳海南省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局關(guān)于加強全省醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)安全生產(chǎn)工作的通知（瓊衛(wèi)醫(yī)20135號）；維護醫(yī)療秩序打擊涉醫(yī)違法犯罪專項行動方案、關(guān)于調(diào)整海南省創(chuàng)建“平安醫(yī)院”活動工作小組及辦公室成員的通知；關(guān)于加強醫(yī)療機構(gòu)治安保衛(wèi)進(jìn)一步推進(jìn)“平安醫(yī)院”創(chuàng)建活動的通知；“抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動”方面：海南省醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物分級管理規(guī)定和海南省醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理目錄（瓊衛(wèi)醫(yī)201239號）、海南省衛(wèi)生廳關(guān)于進(jìn)一步開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知（瓊衛(wèi)醫(yī)201353號）等；醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入方面：醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)200918號）、海南省衛(wèi)生廳關(guān)于公布海南省第二批允許臨床應(yīng)用的第二類醫(yī)療技術(shù)目錄的通知（瓊衛(wèi)醫(yī)201313號）等；“三好一滿意”活動方面：踐行黨的群眾路線 創(chuàng)建人民滿意醫(yī)院系列活動方案（瓊衛(wèi)醫(yī)20146號）、海南省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)海南省醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)“三好一滿意”活動工作方案的通知（瓊衛(wèi)醫(yī)201134號）、衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)“三好一滿意”活動2011年工作任務(wù)分解量化指標(biāo)通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)2011103號）、海南省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)2012年海南省醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)“三好一滿意”活動工作方案的通知（瓊衛(wèi)醫(yī)201247號）、海南省衛(wèi)生廳關(guān)于深入開展2013年全省醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)“三好一滿意”活動的通知（瓊衛(wèi)醫(yī)201354號）、海南省衛(wèi)生廳關(guān)于開展醫(yī)患雙方簽署不收和不送“紅包”協(xié)議書工作的通知、海南省貫徹加強醫(yī)療衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)“九不準(zhǔn)”實施方案等。醫(yī)政工作推進(jìn)會：2012年3月28日、2013年6月15日、2014年3月6日全省醫(yī)政工作會議、2014年5月30日全省城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援工作推進(jìn)會議。0分：以上文件未存檔，或管理混亂；以上文件和會議學(xué)習(xí)記錄缺失一個扣1分，扣完為止。1.3.2（20分）二級以上綜合醫(yī)院要開展特色健康小屋服務(wù)，實施惠民便民服務(wù)工作。包括開設(shè)高血壓健康小屋或社區(qū)門診、用藥咨詢、糖尿病或疼痛病社區(qū)健康小屋，或社區(qū)診室。0分：未制定方案、措施，未開展相應(yīng)工作；10分：制定方案措施；15分：制定方案措施，開設(shè)健康小屋，但未開展實際工作；20分：制定方案措施，開設(shè)健康小屋，并開展相應(yīng)工作，有記錄。1.3.3（20分）開展創(chuàng)建人民滿意醫(yī)院大討論（科室、全院大討論）、創(chuàng)建人民滿意醫(yī)院大講座和開設(shè)門診大廳講堂服務(wù)（圍繞服務(wù)、質(zhì)量、醫(yī)德、醫(yī)療安全、用藥、管理和醫(yī)院文化等內(nèi)容。）0分：未制定方案、措施，未開展相應(yīng)工作；10分:已制定方案、措施;每開展一次全院大講座、大討論和大講堂服務(wù)活動的得5分。1.3.4（20分）制定方案、措施，開展義診、下鄉(xiāng)巡回醫(yī)療活動。0分：未制定方案、措施，未開展相應(yīng)工作；10分:已制定方案、措施;20分：已制定方案、措施，并按照省衛(wèi)生計生委和市縣衛(wèi)生行政部門的要求開展義診、巡回醫(yī)療活動。重點要求檢 查 內(nèi) 容評價要點及評分標(biāo)準(zhǔn)扣分依據(jù)得分（二）加強醫(yī)療服務(wù)管理和價格管理，推進(jìn)醫(yī)務(wù)社會工作（225分）2.1試點開展醫(yī)務(wù)社會工作，推進(jìn)醫(yī)院志愿者服務(wù)活動（30分）2.1.1（5分）按照中組部、民政部等18部門關(guān)于加強社會工作專業(yè)人才隊伍建設(shè)的意見及與省委宣傳部、省文明辦等九廳局關(guān)于印發(fā)海南省“志愿者醫(yī)院服務(wù)”活動實施方案的通知（瓊衛(wèi)醫(yī)201112號）。探索建立醫(yī)院社會工作者制度，制定醫(yī)務(wù)社會工作實施方案，并將醫(yī)務(wù)社會工作納入常規(guī)工作。查相關(guān)資料，無制度、實施方案各扣1分，未將醫(yī)務(wù)社會工作納入常規(guī)工作扣3分。2.1.2（2.5分）人員配置：配置專職醫(yī)務(wù)社工，明確為專業(yè)技術(shù)崗位，專職醫(yī)務(wù)社工持證上崗。查相關(guān)資料，不符合不得分2.1.3（2.5分）機構(gòu)及管理：三級醫(yī)院有獨立設(shè)置的社會工作部或作為其他內(nèi)設(shè)機構(gòu)的二級科室,其他醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)明確醫(yī)務(wù)社工崗位的管理部門。查相關(guān)資料，不符合不得分2.1.4（2.5分）工作場所：具備開展醫(yī)務(wù)社工活動的工作場所。現(xiàn)場察看是否符合業(yè)務(wù)開展需要。查相關(guān)資料，酌情扣分2.1.5（5分）醫(yī)療機構(gòu)有逐步推動志愿者醫(yī)院服務(wù)工作開展的計劃，有初步的管理制度和工作機制，并已啟動相關(guān)工作。積極創(chuàng)建志愿者基地。查相關(guān)資料，酌情扣分2.1.6（5分）醫(yī)療機構(gòu)有開展醫(yī)療人員志愿服務(wù)的工作計劃、經(jīng)費保障，建立了管理制度和工作機制，并已組織開展相關(guān)工作。查相關(guān)資料，一項不符合扣1分2.1.7（2.5分）醫(yī)療機構(gòu)力爭達(dá)到組織志愿者服務(wù)2000人次小時/年，三級醫(yī)院力爭達(dá)到4000人次小時/年。查相關(guān)資料，酌情扣分2.1.8（5分）招募志愿者和培訓(xùn)情況。查相關(guān)資料，無招募志愿者扣5分；招募志愿者，無培訓(xùn)扣2.5分。2.2醫(yī)療機構(gòu)檢查結(jié)果互認(rèn)、“一站式”付費方式工作的開展（20分）2.2.1（5分）開展醫(yī)療機構(gòu)檢查結(jié)果互認(rèn)。各醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)一步完善“檢查互認(rèn)”工作制度，制定復(fù)核、告知制度，按照衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強醫(yī)療質(zhì)量控制中心建設(shè)推進(jìn)同級醫(yī)療機構(gòu)檢查結(jié)果互認(rèn)工作的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)2010108號）要求，在加強醫(yī)療質(zhì)量控制的基礎(chǔ)上，大力推進(jìn)下級醫(yī)療機構(gòu)認(rèn)可上級醫(yī)療機構(gòu)檢查、檢驗結(jié)果和同級醫(yī)療機構(gòu)檢查、檢驗結(jié)果互認(rèn)工作，促進(jìn)合理檢查，降低患者就診費用；互認(rèn)項目包括醫(yī)學(xué)檢驗和醫(yī)學(xué)影像2大類。查相關(guān)資料，提問醫(yī)護人員各一名，不執(zhí)行扣5分，發(fā)現(xiàn)一項目執(zhí)行不到位扣1分。2.2.2（10分）檢查結(jié)果互認(rèn)項目。符合海南省衛(wèi)生廳關(guān)于深入開展2013年全省醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)“三好一滿意”活動的通知（瓊衛(wèi)醫(yī)201354號）中工作任務(wù)分解量化指標(biāo)有關(guān)檢查結(jié)果互認(rèn)的要求。查相關(guān)資料，醫(yī)院是否有相關(guān)規(guī)定，是否實施，如沒有規(guī)定不得分，一項實施不到位扣2分。2.2.3（5分）開展“先診療，后結(jié)算”服務(wù)（一站式付費）。實施“一站式”服務(wù)或“先診療，后結(jié)算”服務(wù)并取得良好效果。看方案和現(xiàn)場服務(wù)模式，問相關(guān)工作人員和病人各一名，未實施者不得分，實施效果欠佳扣2.5分。2.3優(yōu)化門急診環(huán)境和服務(wù)流程，廣泛開展便民服務(wù)（65分）2.3.1（45分）優(yōu)化門急診服務(wù)，廣泛開展便民門診服務(wù)（10分）落實海南省二級以上醫(yī)療機構(gòu)便民服務(wù)規(guī)范（30條）便民惠民措施，醫(yī)療機構(gòu)有優(yōu)化患者門急診就診流程的具體措施，有門急診高峰時段合理分流患者的工作預(yù)案，并已組織實施。無措施、預(yù)案的，扣5分；有措施、預(yù)案但未組織實施的，扣5分。（30條措施缺一項扣1分。從總分中扣）（5分）門急診環(huán)境整潔，候診設(shè)施完善、安全。不符合要求，根據(jù)實際情況，每一問題扣1分。（5分）指示標(biāo)識規(guī)范、醒目，能有效合理規(guī)劃患者流向，科室設(shè)置合理，按需設(shè)置樓層收費點。不符合要求，根據(jù)實際情況。每一問題扣1分。（5分）各窗口服務(wù)規(guī)范，服務(wù)意識強，服務(wù)人員態(tài)度良好，親切、文明、禮貌?，F(xiàn)場了解服務(wù)情況，發(fā)現(xiàn)不符合要求的問題，每一問題扣1分；（5分）高峰時段開足服務(wù)窗口（如掛號、收費、藥房等），有導(dǎo)醫(yī)和巡視力量，導(dǎo)診措施科學(xué)、合理?，F(xiàn)場查看掛號、收費、藥房三個區(qū)域中一個區(qū)域不符合要求扣1.5分，扣完5分為止。（5分）門急診醒目公示服務(wù)須知，醫(yī)療收費，規(guī)范公開。公開門急診、住院服務(wù)須知、窗口服務(wù)規(guī)范，設(shè)有便民服務(wù)中心，公開便民服務(wù)舉措，公開監(jiān)督電話（監(jiān)督電話分多個層次設(shè)立，如醫(yī)院、縣市衛(wèi)生局、衛(wèi)生廳層面）、投訴信箱，公示領(lǐng)導(dǎo)接待日時間和地點等。查看現(xiàn)場和資料，一處不符合扣0.5分，扣完5分為止。（5分）有需求、具備條件的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)開展雙休日及節(jié)假日門診，充實門診力量，延長門診時間。推進(jìn)注冊醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的辦法和措施，鼓勵、支持三級醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展執(zhí)業(yè)活動。有需求、具備條件的醫(yī)院未開展雙休日及節(jié)假日門診扣2.5分，無注冊醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的辦法和措施的，扣2.5分，扣完5分為止。（5分）醫(yī)療機構(gòu)具有科學(xué)、合理的門急診導(dǎo)診措施（例如：門急診設(shè)立導(dǎo)診臺、導(dǎo)診人員等）引導(dǎo)患者就診?，F(xiàn)場查看，一項不符合要求扣1.5分，扣完5分為止。2.3.2（5分）優(yōu)化入、出院服務(wù)。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)有縮短患者等待入、出院時間的措施并組織實施；患者辦理入、出院手續(xù)等候時間不超過10分鐘。0分：沒有具體措施或雖有措施但未組織實施；或者等候超時；2.5分：制定措施并組織實施；或者等候時間不超過10分鐘；5分：制定措施并組織實施，并且等候時間不超過10分鐘；2.3.3（15分）檢查結(jié)果查詢服務(wù) （5分）醫(yī)療機構(gòu)設(shè)立專門的檢查結(jié)果查詢電話，能夠向患者提供多種形式的查詢服務(wù)（例如：現(xiàn)場、電話、短信、網(wǎng)絡(luò)查詢中至少1項查詢方式）?，F(xiàn)場查看，未開展扣5分（10分）掛號、劃價、收費、取藥等服務(wù)窗口等候時間10分鐘。超聲檢查自檢查開始到出具結(jié)果時間30分鐘。大型設(shè)備檢查項目自開具檢查報告申請單到出具檢查結(jié)果時間48小時。血、尿、便常規(guī)檢驗、心電圖、影像常規(guī)檢查項目自檢查開始到出具結(jié)果時間30分鐘，生化、凝血、免疫等檢驗項目自檢查開始到出具結(jié)果時間6小時，細(xì)菌學(xué)等檢驗項目自檢查開始到出具結(jié)果時間4天。術(shù)中冰凍病理切片自送檢到出具結(jié)果時間30分鐘?？礄z查報告出結(jié)果時間，一項不達(dá)標(biāo)扣1.5分，扣完10分為止。2.4預(yù)約診療（22分）2.4.1（2分）醫(yī)療機構(gòu)有完善的預(yù)約診療管理制度，著力加強預(yù)約號源的科學(xué)管理、第三方協(xié)助提供預(yù)約診療服務(wù)的規(guī)范管理及預(yù)約投訴管理等制度建設(shè),進(jìn)一步強化管理責(zé)任。0分：無管理制度；1分，有管理制度；但內(nèi)容還有待完善，可操作性不強。2分：有管理制度，科學(xué)合理，內(nèi)容完善且可操作性強。2.4.2（5分）設(shè)計科學(xué)合理的預(yù)約診療服務(wù)流程，為患者提供8小時以上的預(yù)約診療服務(wù)。3分：服務(wù)流程科學(xué)合理，但不能提供8小時以上預(yù)約服務(wù)5分：流程合理且主要預(yù)約服務(wù)途徑能提供8小時以上服務(wù)。2.4.3（2.5分）能夠向患者提供多種渠道的預(yù)約診療服務(wù)，如電話預(yù)約、網(wǎng)絡(luò)預(yù)約、診間預(yù)約、門診服務(wù)臺預(yù)約、自助預(yù)約機等。每種服務(wù)渠道得0.5分2.4.4（2.5分）提高醫(yī)院預(yù)約診療服務(wù)信息化管理水平,優(yōu)化信息系統(tǒng)標(biāo)識，實現(xiàn)預(yù)約號源統(tǒng)一號池管理與動態(tài)調(diào)配,測算醫(yī)師應(yīng)診耗時，科學(xué)管理預(yù)約時間。開展分時段預(yù)約，努力縮短預(yù)約時間與實際就診時間間隔。0分：預(yù)約管理未實現(xiàn)信息化；1分：預(yù)約管理實現(xiàn)信息化管理，但未開展分時段預(yù)約；2.5分：重視提高預(yù)約診療管理信息化水平，開展分時段預(yù)約。2.4.5（5分）到2014年底，三級醫(yī)院月平均實際預(yù)約率50%；月平均復(fù)診預(yù)約率60%；口腔、產(chǎn)前檢查月平均復(fù)診預(yù)約率85%。查看2014年上半年情況，每項內(nèi)容各得2分。2.4.6（2.5分）加強患者預(yù)約管理：患者預(yù)約信息完整、翔實，建立預(yù)約患者滿意度評價機制。0分：未開展患者管理工作；1分：有專門的患者預(yù)約登記記錄；1.5分：患者信息完整、詳實；2.5分：患者信息完整、詳實，且建立了預(yù)約患者滿意度評價機制。2.4.7（2.5分）三級醫(yī)院每月及時通過衛(wèi)生部預(yù)約診療服務(wù)信息管理系統(tǒng)（）填報預(yù)約診療服務(wù)信息報表。0分：未填報信息系統(tǒng)1分：填報信息系統(tǒng)，但未按照要求及時填報；2.5分：按照要求且及時填報。2.5深化二、三級醫(yī)院對口支援基層醫(yī)療機構(gòu)工作（43分）2.5.1（5分）支援醫(yī)院和受援醫(yī)院應(yīng)有對口支援和“萬名醫(yī)師支援農(nóng)村衛(wèi)生工作”的計劃、實施方案和考評的措施。醫(yī)院應(yīng)有專門部門和人員負(fù)責(zé)支援工作。應(yīng)有受援醫(yī)院的反饋意見和持續(xù)改進(jìn)的方案。0分：無管理制度、無部門和專人負(fù)責(zé)該項工作；1分：有專門部門和人員負(fù)責(zé)工作；2分：有專門部門和人員負(fù)責(zé)工作，制定管理制度、計劃、實施方案等；3分：查閱相關(guān)管理制度，工作計劃、實施方案、考評措施等內(nèi)容詳實、可操作性強；5分：除以上要求外，有應(yīng)援醫(yī)院的反饋意見和持續(xù)改進(jìn)的方案。2.5.2（13分）派駐醫(yī)務(wù)人員到崗率達(dá)100%；派駐醫(yī)務(wù)人員月度考核完成率達(dá)90%以上；受援醫(yī)院開展適宜新技術(shù)每年2項；受援醫(yī)院所在縣新農(nóng)合病人縣外二級以上醫(yī)療機構(gòu)就診率小于10%或較上年度下降；受援專科平均住院日較上一年度有所下降；受援?？谱≡骸⒊鲈喝藬?shù)和門診量較上一年度同期有所增長。查看資料和統(tǒng)計數(shù)據(jù)，每項不符合扣3分，扣完為止。2.5.3（10分）每1-2年實現(xiàn)“五個一”，即形成一個特色或重點?？啤⒔鉀Q一項醫(yī)療急需、突破一個薄弱環(huán)節(jié)、帶出一支技術(shù)團隊、新增一個服務(wù)項目。查看資料和統(tǒng)計數(shù)據(jù)，未實現(xiàn)一個扣3分，扣完為止。2.5.4（5分）受援醫(yī)院監(jiān)督考核完善。0分：查閱相關(guān)資料，無考核。2分：有考評措施和考核記錄；5分：有內(nèi)容較完善的考核指標(biāo)，且按照要求實施考核工作。2.5.5（5分）支援工作人員信息填報及時、完整、準(zhǔn)確。0分：未填報系統(tǒng)；5分：查看系統(tǒng)，填報及時、完整、準(zhǔn)確。沒發(fā)現(xiàn)一項不符合要求的情況扣1分，扣完為止。2.5.6（5分）骨干醫(yī)師培訓(xùn)工作情況，有培訓(xùn)規(guī)劃、計劃、工作措施和落實考核情況。缺一項扣1分，扣完為止。2.6推進(jìn)“平安醫(yī)院”創(chuàng)建活動（35分）2.6.1（2分）單位主要領(lǐng)導(dǎo)任活動領(lǐng)導(dǎo)小組組長，落實“主要領(lǐng)導(dǎo)負(fù)總責(zé)，分管領(lǐng)導(dǎo)具體負(fù)責(zé)，相關(guān)職能部門各負(fù)其責(zé)”的醫(yī)療機構(gòu)治安保衛(wèi)責(zé)任制。建立多部門分工協(xié)作的工作機制，定期召開聯(lián)席會議，包括院內(nèi)相關(guān)科室之間的協(xié)調(diào)會、培訓(xùn)會議；市縣內(nèi)各相關(guān)部門聯(lián)席會。（提供文件、圖片、數(shù)據(jù)等材料）0分：未成立“平安醫(yī)院”創(chuàng)建活動領(lǐng)導(dǎo)小組；成立“平安醫(yī)院”創(chuàng)建活動領(lǐng)導(dǎo)小組的按以下評分標(biāo)準(zhǔn)打分：1、查閱文件，若該單位主要領(lǐng)導(dǎo)任活動領(lǐng)導(dǎo)小組組長，落實“主要領(lǐng)導(dǎo)負(fù)總責(zé)，分管領(lǐng)導(dǎo)具體負(fù)責(zé)，相關(guān)職能部門各負(fù)其責(zé)”的醫(yī)療機構(gòu)治安保衛(wèi)責(zé)任制，得0.5分；2、查閱文件及記錄，若該單位建立多部門分工協(xié)作工作機制，并定期召開院內(nèi)相關(guān)科室之間協(xié)調(diào)會、培訓(xùn)會議；市縣內(nèi)各相關(guān)部門聯(lián)席會。得0.5分；3、能夠提供文件、圖片、數(shù)據(jù)等證明材料，得1分；2.6.2（3分）建立涉醫(yī)突發(fā)事件應(yīng)急處理機制并運轉(zhuǎn)有效（提供文件、圖片、演練記錄等材料）0分：未建立涉醫(yī)突發(fā)事件應(yīng)急處理機制；建立涉醫(yī)突發(fā)事件應(yīng)急處理機制的按以下評分標(biāo)準(zhǔn)打分：1、查閱文件，若該單位建立涉醫(yī)突發(fā)事件應(yīng)急處理機制,得1分；2、詢問相關(guān)工作人員，了解涉醫(yī)突發(fā)事件應(yīng)急處理機制運轉(zhuǎn)情況，若良好，得1分；3、能夠提供文件、圖片、演練記錄等證明材料，得1分；2.6.3（2分）加強內(nèi)部治安保衛(wèi)工作，健全保衛(wèi)機構(gòu)和安保人員，完善內(nèi)部規(guī)章制度，加強醫(yī)院安保人員培訓(xùn)，落實人防、物防、技防措施。加強重點區(qū)域、要害部門、夜間值班科室等關(guān)鍵部門的巡查守護。定期排查醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部治安突出問題和案件隱患。特別是加大對醫(yī)患糾紛易發(fā)的重點科室醫(yī)患矛盾隱患的排查化解力度。是否制定對出現(xiàn)/未出現(xiàn)糾紛的科室及個人的獎懲制度。（查閱資料、圖片、培訓(xùn)檢查記錄以及現(xiàn)場查看等）1、查閱資料、圖片、培訓(xùn)檢查記錄以及現(xiàn)場查看，加強內(nèi)部治安保衛(wèi)工作，健全保衛(wèi)機構(gòu)和安保人員，完善內(nèi)部規(guī)章制度，加強醫(yī)院安保人員培訓(xùn)，落實人防、物防、技防措施的，得0.5分；2、查看記錄，加強重點區(qū)域、要害部門、夜間值班科室等關(guān)鍵部門的巡查守護的，得0.5分；3、查看記錄，定期排查醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部治安突出問題和案件隱患，特別是加大對醫(yī)患糾紛易發(fā)的重點科室醫(yī)患矛盾隱患的排查化解力度的，得0.5分；4、查閱文件，制定對出現(xiàn)/未出現(xiàn)糾紛的科室及個人的獎懲制度的，得0.5分；2.6.4（4分）加強警醫(yī)聯(lián)動，嚴(yán)厲打擊傷害醫(yī)務(wù)人員違法犯罪行動。協(xié)調(diào)當(dāng)?shù)毓矙C關(guān)，三級醫(yī)院建立警務(wù)室，二級以上醫(yī)療機構(gòu)作為治安巡邏的必巡點。各地公安部門是否強化警力部署，加強對醫(yī)療機構(gòu)安全防范工作指導(dǎo)檢查及周邊的巡邏防控。對在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)拉橫幅、擺設(shè)花圈、設(shè)靈堂、違規(guī)停尸等擾亂正常診療秩序的，是否組織警力采取果斷措施予以制止，并依法處置。是否與公安部門聯(lián)合對近期傷醫(yī)案件進(jìn)行分析研究，宣傳剖析一批典型案例。（查閱資料、圖片、培訓(xùn)檢查記錄以及現(xiàn)場查看等）1、現(xiàn)場查看，有協(xié)調(diào)當(dāng)?shù)毓矙C關(guān)，三級醫(yī)院建立警務(wù)室，二級以上醫(yī)療機構(gòu)作為治安巡邏的必巡點的，得1分；2、查閱資料，有要求各地公安部門強化警力部署，加強對醫(yī)療機構(gòu)安全防范工作指導(dǎo)檢查及周邊的巡邏防控的，得1分；3、查閱資料、圖片、培訓(xùn)檢查記錄，有同公安部門聯(lián)合對近期傷醫(yī)案件進(jìn)行分析研究，宣傳剖析典型案例的，得1分；4、查閱資料，對在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)拉橫幅、擺設(shè)花圈、設(shè)靈堂、違規(guī)停尸等擾亂正常診療秩序的，及時組織警力采取果斷措施予以制止并依法處置，得1分；2.6.5（4分）設(shè)立指定部門承擔(dān)醫(yī)院投訴管理工作，采取設(shè)置統(tǒng)一投訴窗口、公布投訴電話等形式接受患者投訴，并在顯著位置公布醫(yī)患糾紛的解決途徑和程序。相關(guān)部門要切實增強敏感性，對重大傷醫(yī)情況積極會同宣傳部門引導(dǎo)輿情，及時發(fā)布權(quán)威信息，避免炒作性報道。醫(yī)院投訴管理與醫(yī)療糾紛人民調(diào)解建立有效銜接，開展醫(yī)療糾紛防范培訓(xùn)班。（查閱資料、圖片、工作制度以及現(xiàn)場查看等）1、查閱文件，有設(shè)立指定部門承擔(dān)醫(yī)院投訴管理工作，并采取設(shè)置統(tǒng)一投訴窗口、公布投訴電話等形式接受患者投訴的，得1分；2、查看現(xiàn)場，在顯著位置公布醫(yī)患糾紛的解決途徑和程序的，得1分；3、查看記錄，相關(guān)部門切實增強敏感性，對重大傷醫(yī)情況積極會同宣傳部門引導(dǎo)輿情，及時發(fā)布權(quán)威信息并避免炒作性報道的，得1分；4、查閱資料、圖片、工作制度，醫(yī)院投訴管理與當(dāng)?shù)蒯t(yī)療糾紛人民調(diào)解建立有效銜接，并開展醫(yī)療糾紛防范培訓(xùn)班的，得1分；2.6.6（5分）嚴(yán)格執(zhí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，及時處理投訴，一般投訴二周內(nèi)予以答復(fù)，對投訴問題及時反饋并跟蹤整改落實情況，按時投訴答復(fù)率90%1、查閱資料和文件，嚴(yán)格執(zhí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，及時處理投訴，一般投訴二周內(nèi)予以答復(fù)的，得1分；2、查閱投訴記錄，對投訴問題及時反饋并跟蹤整改落實情況，按時投訴答復(fù)率90%的，得1分；3、抽查3例投訴記錄，查處置的規(guī)范性、及時性、整改意見、追蹤落實情況，每例計1分；2.6.7（4分）積極落實十一部委關(guān)于維護醫(yī)療秩序打擊涉醫(yī)違法犯罪專項行動方案要求，嚴(yán)格按照文件中實施步驟的時間節(jié)點完成各項工作。積極落實省衛(wèi)生廳、省公安廳聯(lián)合下發(fā)的關(guān)于加強醫(yī)療機構(gòu)治安保衛(wèi) 進(jìn)一步推進(jìn)“平安醫(yī)院”創(chuàng)建活動的通知要求，努力完成各項工作。（查閱資料、圖片以及現(xiàn)場查看等）1、查閱相關(guān)文件、資料，積極落實十一部委關(guān)于維護醫(yī)療秩序打擊涉醫(yī)違法犯罪專項行動方案要求，嚴(yán)格按照文件中“集中整治階段（2014年2月-9月）”的時間節(jié)點完成各項工作的，得2分；2、查閱相關(guān)文件、資料、圖片以及現(xiàn)場查看等，積極落實省衛(wèi)生廳、省公安廳聯(lián)合下發(fā)的關(guān)于加強醫(yī)療機構(gòu)治安保衛(wèi) 進(jìn)一步推進(jìn)“平安醫(yī)院”創(chuàng)建活動的通知要求的，得2分；2.6.8（3分）做好醫(yī)療糾紛處理信息上報工作，及時填寫醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)患糾紛處理情況匯總表上報衛(wèi)生行政部門。查閱“醫(yī)療質(zhì)量安全事件信息報告系統(tǒng)”信息填報情況。填報信息及時、完整。重大傷醫(yī)案件，要及時上報省級衛(wèi)生計生部門、公安部門，并隨時上報事件進(jìn)展。（查閱資料等）1、查閱資料，及時填寫醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)患糾紛處理情況匯總表上報衛(wèi)生行政部門的，得1分；2、查閱“醫(yī)療質(zhì)量安全事件信息報告系統(tǒng)”信息填報情況。填報信息及時、完整的，得1分；3、查閱資料，及時把重大傷醫(yī)案件上報省級衛(wèi)生計生和公安部門，并隨時上報事件進(jìn)展的，得1分；2.6.9（2分）積極參與醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機制和醫(yī)療責(zé)任保險制度工作，建立醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)機制。（查閱資料等）建立醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)機制：1、查閱資料，與醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機構(gòu)建立醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)機制的，得1分；2、查閱資料，與保險機構(gòu)建立醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)機制的，得1分；2.6.10（3分）社會和醫(yī)務(wù)人員滿意度調(diào)查：查看患者對醫(yī)療服務(wù)的滿意度、醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療機構(gòu)安全保衛(wèi)工作的滿意度、患者和醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療糾紛人民調(diào)解工作的滿意度、患者和醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)機制的滿意度。1、征詢1名患者，對醫(yī)療服務(wù)滿意的，每人得0.5分；2、征詢1名醫(yī)務(wù)人員，對所在醫(yī)療機構(gòu)安全保衛(wèi)工作滿意的，每人得0.5分；3、征詢（電話征詢）1名糾紛當(dāng)事患者，對醫(yī)療糾紛人民調(diào)解工作滿意的，每人得0.5分；4、征詢（電話征詢）1名糾紛當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員，對醫(yī)療糾紛人民調(diào)解工作滿意的，每人得0.5分；5、征詢（電話征詢）1名患者，對醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)機制滿意的，每人得0.5分；6、征詢（電話征詢）1名醫(yī)務(wù)人員，對醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)機制滿意的，每人得0.5分；2.6.11（2分）查閱維護安全穩(wěn)定醫(yī)療秩序情況：是否發(fā)生社會影響惡劣的涉醫(yī)事（案）件、重大醫(yī)療安全事件（含在省醫(yī)調(diào)委調(diào)解的重大醫(yī)療安全事件）、媒體對涉醫(yī)事件惡意炒作、重大醫(yī)藥領(lǐng)域商業(yè)賄賂案件。抽查4份維護安全穩(wěn)定醫(yī)療秩序情況的報表，每發(fā)生一例社會影響惡劣的涉醫(yī)事（案）件、重大醫(yī)療安全事件（含在省醫(yī)調(diào)委調(diào)解的重大醫(yī)療安全事件）、媒體對涉醫(yī)事件惡意炒作、重大醫(yī)藥領(lǐng)域商業(yè)賄賂案件的，扣0.5分；2.6.12（1分）妥善處理報告醫(yī)療安全（不良）事件，對重大不安全事件要有根本原因分析，將安全信息與醫(yī)院實際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對性持續(xù)改進(jìn)。1、醫(yī)療安全（不良）事件處理有記錄，時間均不超過兩周，得0.25分2、最終賠償、判定為醫(yī)療事故的事件有原因分析，提出改進(jìn)意見，得0.25分3、根據(jù)改進(jìn)意見，有實際調(diào)整落實，得0.5分。2.7加強醫(yī)療機構(gòu)價格管理工作（10分）2.7.1（5分）醫(yī)療機構(gòu)建立價格管理委員會和價格管理部門，建立責(zé)任追究制度和費用審查制度，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)國家及省物價部門制定價格標(biāo)準(zhǔn)。1、查閱文件，醫(yī)療機構(gòu)建立價格管理委員會和價格管理部門的，得2.5分；2、查閱文件，醫(yī)療機構(gòu)建立責(zé)任追究和費用審查制度，并嚴(yán)格執(zhí)行國家及省物價部門制定的價格標(biāo)準(zhǔn)，得2.5分；2.7.2（2.5分）建立健全價格投訴接待制度，及時調(diào)查和解決價格投訴并通知當(dāng)事人。查閱文件、價格投訴記錄，若建立健全價格投訴接待制度，并及時調(diào)查和解決價格投訴并通知當(dāng)事人的，得2.5分；2.7.3（2.5分）建立健全價格公示制度、費用清單制度、價格管理獎懲制度以及醫(yī)藥價格政策文件檔案管理制度等。查閱文件，建立健全價格公示、費用清單、價格管理獎懲以及醫(yī)藥價格政策文件檔案管理等制度的，得2.5分；重點要求檢 查 內(nèi) 容評價要點及評分標(biāo)準(zhǔn)扣分依據(jù)得分（三）加強醫(yī)院內(nèi)部管理，完善院內(nèi)質(zhì)量管理和控制體系(50分）3.1切實加強醫(yī)院內(nèi)部管理和基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理（5分）3.1.1醫(yī)療機構(gòu)切實加強醫(yī)院內(nèi)部管理和基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理，繼續(xù)強化臨床?？颇芰ㄔO(shè)和醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，加強醫(yī)療服務(wù)過程中重點環(huán)節(jié)、重點區(qū)域、重點人員管理。1.無醫(yī)院管理相關(guān)制度，-1分2.無醫(yī)療質(zhì)量管理制度，-1分3.無?？颇芰ㄔO(shè)相關(guān)制度，-1分4.無醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)教育制度，-1分5.相關(guān)制度未落實、執(zhí)行，-1分3.2繼續(xù)貫徹落實醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦法，加強醫(yī)療質(zhì)量管理與控制，建立完善院內(nèi)質(zhì)量管理與控制體系（25分）3.2.1（10分）開展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作（6分）建立院科兩級質(zhì)量管理組織。明確院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，科主任為本科室醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人。醫(yī)療機構(gòu)有專門的部門和人員負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作，有明確的職責(zé)與權(quán)限、工作制度和流程；按照相關(guān)規(guī)定接受衛(wèi)生行政部門和省級質(zhì)控中心的質(zhì)控檢查，報送質(zhì)控信息，根據(jù)反饋信息組織整改，改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)院至少設(shè)立下列管理委員會：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、醫(yī)療安全管理委員會、護理質(zhì)量管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、藥事管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、設(shè)備管理委員會等。1. 須有醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、護理質(zhì)量、醫(yī)院感染、藥事、病案、輸血、設(shè)備管理委員會設(shè)立，每個-0.5分。2. 未建立院科兩級質(zhì)量管理組織，-1分3. 院長、科主任不是第一責(zé)任人，-1分4. 未及時報送質(zhì)控信息，-1分5. 未實施整改、改進(jìn)，-2分扣盡滿6分為止。（4分）制定科學(xué)、合理、重點突出、操作性強的工作計劃，定期發(fā)布質(zhì)控報告并提出醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)建議。0分-院科兩級均未建立工作計劃和改進(jìn)措施2分-院科其中一級未建立工作計劃和改進(jìn)措施4分-院科兩級均建立工作計劃和改進(jìn)措施3.2.2（15分）組織實施醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的管理與評估指標(biāo)相關(guān)工作(三級綜合醫(yī)院)（2分）建立醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)管理相關(guān)工作制度和醫(yī)療安全的管理與評估實施工作方案。0分-未建立相關(guān)制度和方案1分-缺少質(zhì)控或安全其中一個的制度和方案2分-質(zhì)控和安全均有相關(guān)制度和方案（7分）做好本機構(gòu)住院死亡類指標(biāo)、重返類指標(biāo)、醫(yī)院感染類指標(biāo)、手術(shù)并發(fā)癥類指標(biāo)、患者安全類指標(biāo)、醫(yī)療機構(gòu)合理用藥指標(biāo)、醫(yī)院運行管理類指標(biāo)等7類指標(biāo)的計算等相關(guān)工作。缺住院死亡類指標(biāo)統(tǒng)計-1分缺重返類指標(biāo)統(tǒng)計-1分缺醫(yī)院感染類指標(biāo)統(tǒng)計-1分缺手術(shù)并發(fā)癥類指標(biāo)統(tǒng)計-1分缺患者安全類指標(biāo)統(tǒng)計-1分缺醫(yī)療機構(gòu)合理用藥指標(biāo)統(tǒng)計-1分缺醫(yī)院運行管理類指標(biāo)統(tǒng)計-1分（6分）抽查醫(yī)院7類指標(biāo)中的部分指標(biāo)，包括運行管理類指標(biāo)、 重點手術(shù)住院死亡率、重點病種患者出院31天內(nèi)再住院率、手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率等相關(guān)指標(biāo)情況。醫(yī)院運行管理類指標(biāo)不全-1分重點手術(shù)住院死亡率過高-1分重點病種患者出院31天內(nèi)再住院率過高-1分手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率過高-1分醫(yī)院感染率發(fā)生過高-1分3.3醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)提升(20分）3.3.1(3分）手術(shù)治療持續(xù)改進(jìn)有針對手術(shù)質(zhì)量評價的體系，作出定期評價并指導(dǎo)了手術(shù)質(zhì)量的持續(xù)提升。開展腔鏡手術(shù)等微創(chuàng)手術(shù)的比例或例數(shù)持續(xù)增長，科室增加；“非計劃再次手術(shù)”例數(shù)或比例下降；平均百臺手術(shù)用血量持續(xù)下降。1.有針對手術(shù)質(zhì)量評價的小組、制度2.有定期評價3.開展腔鏡手術(shù)等微創(chuàng)手術(shù)的比例或例數(shù)持續(xù)增長4.開展腔鏡手術(shù)的科室增加5.“非計劃再次手術(shù)”例數(shù)或比例下降6.平均百臺手術(shù)用血量持續(xù)下降以上每項各得0.5分3.3.2(2分）麻醉持續(xù)改進(jìn)有針對麻醉質(zhì)量評價的體系，作出定期評價并指導(dǎo)了麻醉質(zhì)量的持續(xù)提升。麻醉并發(fā)癥發(fā)生率持續(xù)下降；全麻比率持平或緩慢下降1. 有針對麻醉質(zhì)量評價的小組、制度2. 有定期進(jìn)行評價3. 并發(fā)癥發(fā)生率持續(xù)下降4. 全麻比率持平或緩慢下降以上每項各得0.5分3.3.3(2分）重癥醫(yī)學(xué)持續(xù)改進(jìn)有針對重癥醫(yī)學(xué)質(zhì)量評價的體系，作出定期評價并指導(dǎo)了治療質(zhì)量的持續(xù)提升。除壓床（住院90日）病例外，平均住科天數(shù)持平或下降；?？圃\療費用持平或下降；死亡率下降1.有針對重癥醫(yī)學(xué)質(zhì)量評價的小組、制度、有定期進(jìn)行評價2.平均住科天數(shù)持平或下降3.專科診療費用持平或下降4.死亡登記本顯示科室內(nèi)死亡率下降以上每項各得0.5分3.3.4(2分）感染性疾病治療持續(xù)改進(jìn)有針對感染性疾病質(zhì)量評價的體系，作出定期評價并指導(dǎo)了治療質(zhì)量的持續(xù)提升。除壓床（住院90日）病例外，平均住院天數(shù)持平或下降；平均住院費用持平或下降1. 有針對感染性疾病治療質(zhì)量評價的小組、制度2. 有定期進(jìn)行評價3. 平均住院天數(shù)持平或下降4. 平均住院費用持平或下降以上每項各得0.5分3.3.5(2分）中醫(yī)持續(xù)改進(jìn)有針對中醫(yī)質(zhì)量評價的體系，作出定期評價并指導(dǎo)了中醫(yī)質(zhì)量的持續(xù)提升。除壓床（住院90日）病例外，平均住院天數(shù)持平或下降；平均住院費用持平或下降1.有針對中醫(yī)質(zhì)量評價的小組、制度、有定期進(jìn)行評價2.中醫(yī)診療科目檢查前三年內(nèi)持續(xù)增加3.平均住院天數(shù)持平或下降4.平均住院費用持平或下降以上每項各得0.5分3.3.6(2分）康復(fù)治療持續(xù)改進(jìn)有針對康復(fù)治療質(zhì)量評價的體系，作出定期評價并指導(dǎo)了治療質(zhì)量的持續(xù)提升。除壓床（住院90日）病例外，平均住院天數(shù)持平或下降；平均住院費用持平或下降1.有針對康復(fù)治療質(zhì)量評價的小組、制度、有定期進(jìn)行評價2.檢查前三年有康復(fù)項目開展、設(shè)備更新、新設(shè)備增加3.平均住院天數(shù)持平或下降4.平均住院費用持平或下降以上每項各得0.5分3.3.7(2分）臨床檢驗持續(xù)改進(jìn)有針對臨床檢驗質(zhì)量評價的體系，作出定期評價并指導(dǎo)了臨床檢驗質(zhì)量的持續(xù)提升。檢驗項目持續(xù)增加；常規(guī)檢驗項目報告發(fā)出時間持平或下降，醫(yī)務(wù)人員、患者對臨床檢驗滿意度持續(xù)上升。1.有針對臨床檢驗質(zhì)量評價的小組、制度、有定期進(jìn)行評價2.檢查前三年臨床檢驗新項目每年有增加、設(shè)備更新、新設(shè)備增加3.常規(guī)檢驗項目報告發(fā)出時間持平或下降4.醫(yī)務(wù)人員、患者對臨床檢驗滿意度持續(xù)上升以上每項各得0.5分3.3.8(2分）病理持續(xù)改進(jìn)有針對病理質(zhì)量評價的體系，作出定期評價并指導(dǎo)了病理質(zhì)量的持續(xù)提升。手術(shù)冰凍/石蠟診斷符合符合率持續(xù)上升；發(fā)出病理報告時間持平或下降。1.有針對病理質(zhì)量評價的小組、制度、有定期進(jìn)行評價2.手術(shù)冰凍/石蠟診斷符合符合率持續(xù)上升3.發(fā)出病理報告時間持平或下降4.二級醫(yī)院遠(yuǎn)程病理會診開展順利以上每項各得0.5分3.3.9(3分）醫(yī)學(xué)影像持續(xù)改進(jìn)有針對醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量評價的體系，作出定期評價并指導(dǎo)了醫(yī)學(xué)影像的持續(xù)提升。大型設(shè)備檢查陽性率持續(xù)提升；設(shè)備運轉(zhuǎn)良好，開機率保持在95%以上。1.有針對醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量評價的小組、制度2.有定期進(jìn)行評價3.CT檢查陽性率持續(xù)提升4.MRI檢查陽性率持續(xù)提升5.超聲檢查陽性率持續(xù)提升6.CT、MRI、DR開機率保持在95%以上以上每項各得0.5分重點要求檢 查 內(nèi) 容評價要點及評分標(biāo)準(zhǔn)扣分依據(jù)得分（四）認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療核心制度，落實病歷管理（85分）4.1落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度（27.5分）4.1.1 核心制度知曉情況（5分）抽查外科、內(nèi)科系統(tǒng)各1個病房，病房負(fù)責(zé)人、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師各1人對醫(yī)療核心制度的掌握情況，每人至少考核2項。1.核心制度1項不了解或基本不掌握，每人每項-1分;2.掌握不全或有明顯缺陷每人每項-0.5分。4.1.2首診負(fù)責(zé)制（5分） （1分）抽查急診內(nèi)科、外科各1位醫(yī)師對首診科室、首診醫(yī)生負(fù)責(zé)制度的知曉情況。1. 不了解或不掌握每人-0.5分，2. 概念不清、掌握不全每人-0.5分。 （1分）抽查急診外科2名醫(yī)師對復(fù)合傷病人首診處理流程的掌握情況。對處理流程有缺陷的每人扣0.5分。 （3分）抽查外科、內(nèi)科系統(tǒng)各1個病房各1位醫(yī)師對轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院流程的掌握情況，檢查轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院過程中醫(yī)師審核程序。0分-2醫(yī)師對轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院流程不掌握的或轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院無上級醫(yī)師意見記錄1分-1醫(yī)師不掌握、無上級意見記錄2分-2醫(yī)師均掌握、有上級意見記錄4.1.3查房制度（2.5分）抽查外科、內(nèi)科系統(tǒng)各1個病房，每個病房抽查2份運行病歷(外科抽查術(shù)后病歷、內(nèi)科抽查住院10天左右病歷)，檢查查房制度落實情況。1. 入院48小時內(nèi)無主治醫(yī)師查房記錄，每份-0.5分2. 主任醫(yī)師查房記錄、主治醫(yī)師查房記錄與住院醫(yī)師病程記錄內(nèi)容相同或基本相同，每發(fā)現(xiàn)1次-0.5分3. 主治醫(yī)師每周查房少于2次、主任醫(yī)師每周查房少于1次的，發(fā)現(xiàn)1次-0.5分。4.1.4疑難病例討論制度（2.5分）抽查外科、內(nèi)科系統(tǒng)各1個病房疑難病例討論本，檢查2014年4、5、6月疑難病例討論制度執(zhí)行情況。1. 無疑難病例討論本，每病房-0.5分2. 參加疑難病例討論的人員應(yīng)有三級醫(yī)師，每缺一級醫(yī)師參加每例-0.5分3. 根據(jù)疑難病例情況，缺少相關(guān)科室人員參加的，每例-0.5分4. 討論記錄不規(guī)范（未記錄發(fā)言人具體意見、討論無總結(jié)意見、字跡潦草不易辨認(rèn)、無記錄醫(yī)師簽名等），每例-0.5分。4.1.5危重患者搶救制度（2.5分）抽查放射科、超聲診斷科等輔助科室和門診治療室的危重癥病人搶救預(yù)案和搶救設(shè)備、藥品的齊備情況。1. 無危重患者搶救預(yù)案的，每例-0.5分2. 無搶救設(shè)備或搶救設(shè)備未處于應(yīng)急狀態(tài)的，每例-0.5分3. 無搶救藥品或搶救藥品已過期的，每例-0.5分4. 各抽查1名醫(yī)務(wù)人員對危重患者搶救預(yù)案掌握情況，不掌握或掌握不全的，每例-0.5分。4.1.6會診制度（2.5分）抽查內(nèi)、外科急會診是否在10分鐘內(nèi)到場。抽查外科、內(nèi)科系統(tǒng)各1個病房，每病房各2份運行病歷會診制度執(zhí)行情況。1. 急會診未在10分鐘內(nèi)到場的，每例-0.5分2. 常規(guī)會診未在48小時內(nèi)完成的，每例-0.5分3. 會診醫(yī)師為住院總醫(yī)師以下資質(zhì)的，每次-0.5分4. 會診記錄不規(guī)范（會診記錄項目填寫不全、病歷摘要過于簡單、會診目的不明確、會診意見過于簡單、字跡潦草不易辨認(rèn)、缺簽名等）每項-0.5分。4.1.7術(shù)前討論制度（2.5分）抽查外科系統(tǒng)1個病房三級以上手術(shù)的術(shù)后運行病歷各2份。1. 無術(shù)前討論的、術(shù)者未參加討論的，每例-0.5分2. 術(shù)前討論記錄不規(guī)范（無手術(shù)適應(yīng)癥或手術(shù)適應(yīng)癥描述籠統(tǒng)，無針對性；無手術(shù)風(fēng)險評估或?qū)︼L(fēng)險估計不足；無手術(shù)意外或并發(fā)癥、合并癥處理預(yù)案；無醫(yī)師簽名等），每項-0.5分。4.1.8死亡病例討論制度（2.5分）（1分）抽查2014年上半年死亡病例2份;未在患者死亡后一周內(nèi)討論的，每例扣0.5分;（1.5分）抽查內(nèi)、外科系統(tǒng)各1個病房的死亡病例討論本。病房無死亡病例討論記錄本的，每例-0.5分討論記錄不規(guī)范（未記錄發(fā)言人具體意見、對死亡原因分析不足,無上級醫(yī)師參加、討論無總結(jié)意見、字跡潦草不易辨認(rèn)、無記錄醫(yī)師簽名等），每項-0.5分。4.1.9交接班制度（2.5分）參加1個病房的早交班：早交班無科主任（病房主任）參加的，扣1分；內(nèi)容簡單、重點不突出的，每例扣0.5分；醫(yī)護交班內(nèi)容不符的，每例扣0.5分；抽查內(nèi)、外科系統(tǒng)各1個病房的交接班記錄本和病歷：無交接班本的，每例扣0.5分；夜班有處置，但病歷中未體現(xiàn)的，每例扣0.5分；交接班記錄不規(guī)范的（病人病情描述不清、處置記錄不全或過于簡單、字跡潦草不易辨認(rèn)、無記錄醫(yī)師簽名等），每例扣0.5分。早交班無科主任（病房主任）參加的，-1分內(nèi)容簡單、重點不突出的，每例-0.5分醫(yī)護交班內(nèi)容不符的，每例-0.5分無交接班本的，每例-0.5分夜班有處置，但病歷中未體現(xiàn)的，每例-0.5分交接班記錄不規(guī)范的（病人病情描述不清、處置記錄不全或過于簡單、字跡潦草不易辨認(rèn)、無記錄醫(yī)師簽名等），每例-0.5分?？?.5分扣盡為止4.2大力推進(jìn)臨床路徑，規(guī)范臨床診療行為，推進(jìn)合理檢查、合理治療，開展單病種費用控制工作，減輕群眾看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)（22.5分）4.2.1（5分）開展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作醫(yī)療機構(gòu)成立臨床路徑管理委員會和臨床路徑指導(dǎo)評價小組，開展調(diào)研工作，對臨床路徑試點工作情況定期進(jìn)行質(zhì)量分析，加強臨床路徑信息化管理，與醫(yī)院信息化建設(shè)相銜接。0分-委員會和評價小組均未成立2分-委員會或評價小組僅有其一3分-有委員會和評價小組，但未定期進(jìn)行質(zhì)量分析4分-臨床路徑未電子化5分-委員會和評價小組均成立，定期分析，使用電子病歷臨床路徑4.2.2（7.5分）組織實施臨床路徑相關(guān)工作（2分）完善相關(guān)工作制度，加強人員培訓(xùn)，實施臨床路徑的臨床科室成立實施小組，加強對患者教育和臨床路徑宣教工作。0分-未落實1分-僅醫(yī)務(wù)人員落實，無患者宣教2分-醫(yī)患雙方均落實（4分）制定本機構(gòu)常見病種的臨床路徑。三級綜合醫(yī)院不少于13個專業(yè)50個主要病種病種開展臨床路徑管理；三級?？漆t(yī)院不少于8個主要病種開展臨床路徑管理；二級綜合醫(yī)院不少于8個專業(yè)30個主要病種病種實施臨床路徑管理；二級?？漆t(yī)院不少于7個主要病種開展臨床路徑管理。按實際制定數(shù)量占要求數(shù)量的比例扣分（1.5分）抽查2個科室臨床路徑的實施情況?？剖椅闯闪⑴R床路徑管理實施小組-0.5分未制定具體實施計劃-0.5分常見病種臨床路徑入組率較低的-0.5分。4.2.3（2.5分）臨床路徑管理入組比例各醫(yī)院對本院實施臨床路徑管理的病種，對于符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的病例，其入組率不得低于30%；入組后完成率不得低于40%；實施臨床路徑管理的病例數(shù)達(dá)到本院出院病例數(shù)的30%，臨床路徑實施的變異率30%。符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的病例入組率低于30%-0.5分入組后完成率低于40%-0.5分實施臨床路徑管理的病例數(shù)未達(dá)到本院出院病例數(shù)的30%-0.5分臨床路徑實施的變異率30%-0.5分以上4項均不合格的本欄不得分。4.2.4（5分）質(zhì)量管理與控制（2.5分）效率指標(biāo)：臨床路徑管理病種平均住院日較前縮短或基本持平。不達(dá)標(biāo)扣2.5分。（2.5分）醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)：臨床路徑管理病種死亡率、醫(yī)院感染發(fā)生率、手術(shù)部位感染率、在住院率、