廣州軍區(qū)總醫(yī)院心內(nèi)科邱健.ppt

廣州軍區(qū)總醫(yī)院心內(nèi)科 邱健,頑固性高血壓的診療策略,頑固性高血壓概念的歷史,1995年第一次被提出 2003年JNC7 2004年中國高血壓指南 2008年AHA,定 義（definition）,頑固性高血壓（Resistant Hypertension） 也叫難治性高血壓（Refractory hypertension ） 2008年AHA指南定義為：同時服用含利尿劑在內(nèi)的3種或3種以上不同作用機制的降壓藥物，血壓仍不能達(dá)標(biāo)，或需要4種及以上藥物才能使血壓達(dá)標(biāo)。,定義詮釋,要同時應(yīng)用3種藥物，而不是依次應(yīng)用 3種藥物是不同種類的藥物，且必須包含利尿劑 3藥物劑量是最佳劑量 血壓達(dá)標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)：140/90 mm Hg以下，糖尿病和腎臟疾病患者降至130/80mmHg,流行病學(xué)(Epidemiology),迄今為止，頑固性高血壓的確切發(fā)病率尚不清楚，但在ALLHAT及VALUE研究中發(fā)現(xiàn)約15的患者屬于頑固性高血壓。 90%來源于原發(fā)性高血壓 10%來源于繼發(fā)性高血壓 繼發(fā)性高血壓大部分表現(xiàn)為頑固性高血壓,流行病學(xué),隨著人口的老齡化以及糖尿病、CKD發(fā)病率越來越高，頑固性高血壓的發(fā)生率也必然持上升趨勢。 根據(jù)人口總數(shù)及高血壓中心推算，頑固性高血壓病發(fā)病率約占高血壓患者的5%30%。中國的發(fā)生率約占15%20%。,頑固性高血壓的診治流程,確定診斷 明確病因 綜合評估 治療方案 治療進(jìn)展,確定診斷(diagnosis),主要排除偽頑固性高血壓， 包括以下三種情況: 1. 血壓測量有問題；,2,3,病 因(etiology),高齡 Framingham等2研究發(fā)現(xiàn)年齡是收縮壓不易控制的預(yù)測指標(biāo),75歲收縮壓控制良好患者不及60歲以下者四分之一。,病因：不良生活方式,肥 胖 可能的機制為鈉離子排出障礙、交感活性高和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的激活等 鹽的攝入 一方面鹽的攝入會直接升高血壓;另一方面還會降低降壓藥物的療效。 飲 酒 飲酒不但增加高血壓的風(fēng)險,還會令高血壓的治療困難。臨床觀察發(fā)現(xiàn)戒酒能夠降低收縮壓7. 2mmHg,降低舒張壓6. 6mmHg。,病因：服用影響血壓的藥物,病因 ：繼發(fā)性高血壓,阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征 其發(fā)生高血壓的機制不明。目前認(rèn)為可能與間斷的缺氧和(或)睡眠暫停相關(guān)的上氣道阻塞引起的交感神經(jīng)活性增加有關(guān)。 原發(fā)性醛固酮增多癥 原發(fā)性醛固酮增多癥比以往要多見?，F(xiàn)在的研究發(fā)現(xiàn)在高血壓患者中占13%。,嗜鉻細(xì)胞瘤 嗜鉻細(xì)胞瘤作為繼發(fā)性高血壓的原因，雖然少見(約0. 1% 0. 6% )，但是很重要。明確診斷的最佳檢測方法是測定血漿的游離3-甲基腎上腺素，其敏感性99%、特異性89%。 庫欣綜合征(Cushings syndrome) 機制除了非選擇性的鹽皮質(zhì)激素受體的過度激活以外，尚有睡眠暫停、胰島素抵抗的因素在內(nèi)。,腎動脈狹窄 一系列研究表明，在50歲的高血壓患者中12.7%為繼發(fā)性高血壓，而繼發(fā)性高血壓患者中有35%為腎動脈狹窄。腎動脈狹窄中90%源于動脈粥樣硬化。多發(fā)生于老年、吸煙、有外周動脈疾病等明確動脈粥樣硬化疾病、難以解釋的腎功能不全患者。 腎實質(zhì)病變 ALLHAT研究發(fā)現(xiàn)CKD患者血清肌酐1.5mg/dl是發(fā)生頑固性高血壓最強的預(yù)測因子，患者導(dǎo)致降壓治療抵抗的原因大多與水鈉潴留有關(guān)。,糖尿病 糖尿病患者的高血壓難以控制?？赡艿脑蚴且葝u素抵抗導(dǎo)致的交感神經(jīng)活性增加、血管平滑肌細(xì)胞增生和水鈉潴留。,處理策略：進(jìn)行評估,病 史； 血壓測量：重視動態(tài)血壓和家庭血壓監(jiān)測 依從性； 體 檢： 眼底、動脈雜音等 血生化： 常規(guī)生化；尿檢以及清晨臥立位RAAS；正常飲 食患者 24 h尿鈉和尿鉀的檢測；24 h尿和血漿 的去甲腎上腺素。 影象學(xué)檢查： 腎動脈CTA等,處理策略：提高依從性,加強知識宣教，樹立患者信心，建立醫(yī)患信任 藥物選擇需考慮服用是否方便、價格是否接受、是否產(chǎn)生副作用 增加隨訪的頻率 建議患者記錄自己血壓的變化 包括護(hù)士、藥師、營養(yǎng)師在內(nèi)的梯隊治療,處理策略：生活方式的改變,減輕體重 體重的減輕往往會有益于降壓，常常能減少患者服藥的種類。研究發(fā)現(xiàn)，每減輕10kg的體重可以降低收縮壓6mmHg，降低舒張壓4. 6mmHg。 限制食鹽 限制食鹽可以降低收縮壓510mmHg，降低舒張壓26mmHg。頑固性高血壓患者食鹽攝入量應(yīng)控制在6 g/d以下。,處理策略：生活方式的改變,控制飲酒 減少飲酒量可明顯改善血壓控制，其機制目前尚不清楚?？刂骑嬀频牧繛槊刻煲∮诩s1盎司乙醇，即24盎司的啤酒、10盎司的葡萄酒和3盎司的40烈酒。對于女性則以上均減半。 增加體力活動 薈萃分析顯示，體力活動可以降低收縮壓4mmHg，舒張壓3mmHg。因此指南建議患者每天活動至少30分鐘。 攝食高纖維低脂肪的食物 飲食控制可以降低收縮壓11. 4mmHg，舒張壓5. 5mmHg。建議食用富含低脂奶、高鉀、高鎂、高鈣、低飽和脂肪酸的飲食以及水果及蔬菜。,處理策略：治療原發(fā)疾病,腎動脈狹窄 肌纖維發(fā)育不良合并高血壓，行血管成形術(shù)可使病情明顯好轉(zhuǎn)或治愈，因此是該病的首選治療，但1年后再狹窄的發(fā)生率接近20%。 腎動脈粥樣硬化合并頑固性高血壓，血壓控制不佳是心血管事件主要風(fēng)險因素，如患者血壓藥物控制不佳，應(yīng)考慮血管成形術(shù)(使用或不使用支架)。,阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征 多個隨機試驗結(jié)果提示，持續(xù)正壓通氣(CPAP)可以降低高血壓患者的血壓。尤其是在阻塞性睡眠呼吸暫停嚴(yán)重的接受高血壓治療的患者中，尤為有效 原發(fā)性醛固酮增多癥 嗜鉻細(xì)胞瘤 庫欣綜合征 ,處理策略：治療原發(fā)疾病,處理策略：藥物治療,停用干擾的藥物 停用影響血壓控制的藥物，尤其是非甾體類消炎藥。 但若停用困難，則盡量減小劑量； 而當(dāng)開始應(yīng)用這些藥物時，則要嚴(yán)密監(jiān)測血壓。,利尿劑的合理使用,頑固性高血壓患者對降壓治療抵抗大多 由于血容量過多有關(guān)，因此利尿治療具有重要作用。 噻嗪類利尿劑：大多數(shù)患者使用噻嗪類利尿劑，氫氯塞嗪12.5-50mg，隨劑量增大作用增強。 氯噻酮：氯噻酮跟雙氫克尿噻相比控制血壓更好 。因此頑固性高血壓患者應(yīng)首選氯噻酮。但氯噻酮多數(shù)醫(yī)院無藥，且較少見于復(fù)合制劑限制了其使用。 袢利尿劑：肌酐清除率30ml/min患者，須使用袢利尿劑。呋噻米為一短效制劑，常常需每天兩次給藥。,聯(lián)合治療,用藥原則,個體化的基礎(chǔ)上,調(diào)整用藥劑量、次數(shù)、時間,劑量逐步上調(diào)每個降壓藥物的劑量直至血壓控制、或用至最大推薦劑量 次數(shù)增加給藥次數(shù)，某些長效或非真正長效的藥物可由一天一次增加至一天兩次 時間調(diào)整給藥時間，根據(jù)血壓增高曲線，在增高時間段之前增加一次給藥或?qū)⑺幬镎{(diào)整至該時間,治療進(jìn)展,1.藥物進(jìn)展：內(nèi)皮素受體A 拮抗劑: 達(dá)盧生坦 醛固酮合成酶抑制劑LCI699 2非藥物進(jìn)展： 活化的頸動脈竇壓力反射 Rheos壓力反射高血壓治療系統(tǒng)是一種可植入的裝置。通過電刺激激活頸動脈竇壓力反射控制血壓。 Tordio報道，16例完成裝置植入后4個月隨訪的患者，收縮壓平均下降2822mmHg，舒張壓下降1611mmHg。,經(jīng)皮腎交感神經(jīng)消融術(shù) （Renal Sympathetic denervation ,RSD）,2007年澳大利亞Krum等將RSD用于治療高血壓。 2009年和2010年發(fā)表的Symplicity HTN-1和HTN-2研究結(jié)果均顯示RSD對頑固性高血壓有顯著、持久的降壓作用，安全性好