病歷評估ppt課件

病歷常見錯(cuò)誤,點(diǎn)評,心內(nèi)科 董克允 2011.5.,本次點(diǎn)評旨在提高病歷質(zhì)量，減少書寫錯(cuò)誤，盡量避免醫(yī)療糾紛。涉及到的內(nèi)容絕大多數(shù)取自本院病歷。極少數(shù)內(nèi)容取自外院病歷，但具有相當(dāng)代表性。,一、主訴與現(xiàn)病史時(shí)間不一致 主訴 喪失肢體自主活動7年。 現(xiàn)病史 其家人代訴患者20年前發(fā)生腦出血， 點(diǎn)評 主訴時(shí)間為7年，現(xiàn)病史時(shí)間為20年。此種情況并不少見?，F(xiàn)病史中“家人代述發(fā)生腦出血”只有診斷，沒有癥狀。病史中應(yīng)首先描述患者癥狀，即使是代述。,二、主訴癥狀不屬于同一疾病 主訴 頭暈伴胸悶1周。 主訴 喪失肢體自主活動，7年余，咳嗽、咳痰、喘息2小時(shí)。 主訴 車禍蛛網(wǎng)膜下腔出血、左脛骨平臺左前臂雙骨折術(shù)后2個(gè)月，左髖部疼痛活動受限15天。 點(diǎn)評 以上主訴涉及到的癥狀分屬兩個(gè)系統(tǒng)疾病，不能混為一談。第二、三個(gè)主訴字?jǐn)?shù)過多，超過20個(gè)字。,三、主訴與診斷不相符 主訴 咳嗽、咳痰伴發(fā)熱10天。 初步診斷 冠心病 型 主訴 氣管切開后5月，呼吸困難1天 初步診斷 1、心功能級，2、 主訴 左下肢活動不利4年，加重伴胸悶、氣短1周。 初步診斷 1、腦梗死后遺癥 點(diǎn)評 很顯然，這兩個(gè)主訴分別與診斷不相符，后兩個(gè)主訴描述不恰當(dāng)，第三個(gè)主訴中的癥狀不屬同一疾病。,四、現(xiàn)病史、既往史某些內(nèi)容描述不 準(zhǔn)確，缺乏個(gè)體化描述 （21歲女性）無冠心病、高血壓史 （胸痛2小時(shí)）發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便均正常，體重?zé)o減輕。 點(diǎn)評 1. 年輕患者，描述冠心病、高血壓史沒有大的必要；2. 一共兩個(gè)小時(shí)的病史，怎能評價(jià)飲食、睡眠、大小便情況、體重？病后總情況的描述要因人而異，不能千篇一律地照搬或復(fù)制。,五、既往史中出現(xiàn)第一診斷疾病 主訴 胸悶、氣短2天。 既往 “冠心病”病史30余年， 初步診斷 冠心病。 點(diǎn)評 既然冠心病史已30年，本次第一診斷又是冠心病，主訴應(yīng)從30年前寫起，而不是兩天。,六、既往史中時(shí)間的書寫不符合要求 既往 “高血壓”病史18年，“胃潰瘍”5年，“糖尿病”12年。 既往 “冠心病”16年，2004年患“腦梗死”，“膽石癥”3年。 點(diǎn)評 既往史一律按發(fā)病的時(shí)間順序，由遠(yuǎn)到近敘述，時(shí)間的描述方法應(yīng)前后一致，上述兩種方法不能混用。,七、診斷的疾病名稱不規(guī)范 初步診斷 1. 腦供血不足 2. 冠心病 心肌缺血型 3. 糖尿病2型 4. 頸腰椎病 5. 雙下肢慢性關(guān)節(jié)炎。 點(diǎn)評 以上診斷所列的疾病均不是正規(guī)疾病名稱。冠心病沒有心肌缺血這一類型；糖尿病2型應(yīng)改為2型糖尿病。,八. 診斷依據(jù)重點(diǎn)不突出 診斷依據(jù)：1. 老年男性，慢性起?。?. 發(fā)病及診治經(jīng)過；3. 查體：運(yùn)動性失語，右側(cè)肢體偏癱，雙側(cè)病理征陽性；4. 顱腦CT提示左額顳部占位。 點(diǎn)評 診斷依據(jù)要突出重點(diǎn)，把病史、查體、輔助檢查中對疾病診斷有幫助的幾條依據(jù)寫出來，讓人一目了然。不要羅列一些對診斷沒有價(jià)值的內(nèi)容。相當(dāng)多的病歷，診斷依據(jù)只是對病歷特點(diǎn)的復(fù)制。,九、病史、查體描述不當(dāng)或不符事實(shí) 無胸痛及放散痛 胸悶無放散 神志不清，昏迷狀態(tài)。語顫正常，上腹部無壓痛反跳痛 雙下肢不能活動逐漸加重，需在他人攙扶下才能行走。查體右下肢肌力V級，左下肢肌力IV級。 觸脈搏仍有房早。查體：心率62次/分，可聞及房性（室性）期前收縮。,點(diǎn)評 1. 有胸痛才可能有放散痛，二者不是并列關(guān)系；2. 胸悶?zāi)芊派ⅲ?. 昏迷狀態(tài)能檢查語顫、壓痛？4. 肌力IV級、V級，不能行走？5. 觸脈搏和聽診能區(qū)別房早、室早？,十、鑒別診斷缺乏實(shí)際內(nèi)容 鑒別診斷：1、腦出血：大面積腦梗死與腦出血極為相似，CT或MRI可明確診斷 點(diǎn)評 缺乏臨床表現(xiàn)方面的描述，從內(nèi)容上看本患者診斷應(yīng)為腦梗死，但不能看出如何排除腦出血，如二者相似和不同之處以及準(zhǔn)備做哪些進(jìn)一步的檢查。,十一、鑒別診斷所選疾病無鑒別價(jià)值 診斷 心功能不全 鑒別診斷：1. 腦血管意外：；2.糖尿病酮癥酸中毒：；3、肺部感染： 點(diǎn)評 3個(gè)疾病與所診斷的疾病共性不多，與心功能不全無鑒別價(jià)值。腦血管意外，是缺血性還是出血性？不明確。,十二、上級醫(yī)師查房提法不規(guī)范 不恰當(dāng)?shù)臅鴮?主任查房 今日 主任查房， 主任分析 點(diǎn)評 上級醫(yī)師查房要求寫技術(shù)職稱，不寫行政職務(wù)，而且職稱前要有全名，如： 李 主任醫(yī)師查房，張 主治醫(yī)師查房等。,十三、上級醫(yī)師查房內(nèi)容空洞 病程記錄 今日 主治醫(yī)師查房，患者（以上均是查體和輔助檢查的內(nèi)容）初步診斷：。指示給予骨科護(hù)理常規(guī)、完善各項(xiàng)檢查，請示上級醫(yī)師下一步處理。 點(diǎn)評 護(hù)理常規(guī)、完善各項(xiàng)檢查還需主治醫(yī)師指示？而且完善相關(guān)檢查項(xiàng)目要具體，以使別人能看出你的診斷思路，不能走過場。,十四、觀察病情不細(xì)致，導(dǎo)致病程記 錄內(nèi)容與病情不符 （住院志記載兩肺有少許濕性羅音） 入院后第2天 肺部濕性羅音明顯減少 入院后第3天 肺部濕性羅音明顯減少 入院后第18天 肺部濕性羅音明顯減少 點(diǎn)評 入院時(shí)只有少許的濕性羅音，每天都