課件：轉(zhuǎn)移性肝癌外科治療現(xiàn)狀.ppt

轉(zhuǎn)移性肝癌 外科治療現(xiàn)狀,概 述,發(fā) 病 率,總發(fā)病率:4050% 西方國家,為HCC的2060.5倍 在我國,約為1.2倍 國內(nèi)惡性腫瘤肝轉(zhuǎn)移的發(fā)生率 消化造血呼吸泌尿系統(tǒng) 胃腸道系統(tǒng)癌肝轉(zhuǎn)移率:5070,轉(zhuǎn) 移 途 徑,門靜脈途徑: 門脈匯流的器官，胃腸道 肝動(dòng)脈途徑：所有血行播散的腫瘤 淋巴路途徑：多見于膽囊癌 直接浸潤：臨近臟器腫瘤,診 斷,影 像 學(xué) 診 斷,超聲： 術(shù)前敏感性對(duì)2cm者93.9，2cm者為56， 術(shù)中超聲（IOUS）32術(shù)前未發(fā)現(xiàn)1cm病灶 CT 敏感性約為85，對(duì)于1cm的病灶可達(dá)93， CT動(dòng)脈門脈成像（CTAP） 磁共振（MRI）敏感性約為84。,正電子發(fā)射斷層成像術(shù)(PET),診斷準(zhǔn)確率 1cm病灶的為97 1cm為43 總的敏感率為95 假陽性常見于肝內(nèi)膽汁郁積和肝內(nèi)膿腫,血液學(xué)檢查,肝臟酶譜：AKP、LDH、- GT 腫瘤標(biāo)志物（TM）的檢測 胃腸道腫瘤來源的：CEA、CA199 乳腺癌：ER、PR、CEA、CA153 前列腺癌：PSA等 血清原癌基因c-erbB2的檢測,治 療,概 況,自然病程為3.724個(gè)月，罕見能超過3年 手術(shù)切除轉(zhuǎn)移灶是唯一有效的治療措施 手術(shù)切除率僅為2025 術(shù)后5年生存率約40% 治愈性切除術(shù)后，60的病例復(fù)發(fā) 再次手術(shù)率僅為510,手 術(shù) 切 除,病 例 選 擇 標(biāo) 準(zhǔn),全身情況良好 心肺肝腎功能在正常范圍內(nèi) 轉(zhuǎn)移灶為單發(fā)或雖為多發(fā)范圍局限 無肝外病灶 原發(fā)灶能夠切除或已切除且無再發(fā)跡象,手 術(shù) 禁 忌 癥,多發(fā)轉(zhuǎn)移，包括肝臟的雙側(cè)轉(zhuǎn)移 臨近主要的血管、膽管結(jié)構(gòu) 肝臟轉(zhuǎn)移灶4 伴肝外病灶,新 的 觀 點(diǎn) 和 策 略,轉(zhuǎn)移灶的數(shù)目已經(jīng)不再是影響預(yù)后的主要因素 關(guān)鍵是完全切除所有存在的轉(zhuǎn)移灶并且切緣為陰性 對(duì)切緣的要求應(yīng)距離瘤體1cm 肝外轉(zhuǎn)移(包括淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)仍屬相對(duì)禁忌 以下情況仍可行手術(shù)切除 伴有局部浸潤性侵犯且可以同時(shí)整塊切除的病灶（多數(shù)為膈肌侵犯） 伴有可以切除的肺轉(zhuǎn)移灶,新的禁忌癥僅限于,伴有不能切除的肝外病灶 肝功能儲(chǔ)備不足，不能完全切除 所有的轉(zhuǎn)移灶,手術(shù)時(shí)機(jī)的探討,同時(shí)轉(zhuǎn)移 8.526% 異時(shí)轉(zhuǎn)移 分期切除 是否延長切除時(shí)間14個(gè)月,手術(shù)切除技術(shù)的改進(jìn),全肝血流阻斷 術(shù)中灌注技術(shù) 重建肝段流入和流出血管 移植自體靜脈或人造血管,術(shù)中B超（IOUS）的應(yīng)用,增加轉(zhuǎn)移灶檢出的敏感性，提高徹底切除率 IOUS的敏感率達(dá)93.3，而術(shù)前超聲為47，術(shù)中探查為66.7 明確病灶數(shù)目及部位，發(fā)現(xiàn)1cm的病灶 IOUS可以發(fā)現(xiàn)32術(shù)前未發(fā)現(xiàn)的1cm的病灶。 評(píng)估腫瘤與周圍血管的關(guān)系，指導(dǎo)手術(shù)操作,轉(zhuǎn)移性肝癌切除術(shù)后復(fù)發(fā),肝轉(zhuǎn)移癌切除后復(fù)發(fā)率：6085 復(fù)發(fā)時(shí)間：多數(shù)發(fā)生在術(shù)后2年內(nèi) 復(fù)發(fā)部位：4050的病例仍在肝臟,復(fù)發(fā)的再手術(shù)治療（RHR）,病例選擇的標(biāo)準(zhǔn) 510符合RHR指征 術(shù)后生存率：與第一次術(shù)后相似 手術(shù)并發(fā)癥率和死亡率：40和9 3次肝切除以上者，也能改善預(yù)后,圍 手 術(shù) 期 治 療,新輔助化療 （Neoadjuvant Chemotherapy） 術(shù)前輔助化療有益于降低肝轉(zhuǎn)移的分期 增加手術(shù)切除的可能 術(shù)后輔助治療 可延長生存期自8.7-31.8月 降低復(fù)發(fā)率,術(shù)后預(yù)后不良的因素,原發(fā)癌臨床分期為晚期 肝轉(zhuǎn)移灶4個(gè) 腫瘤超過肝臟大體的25 切緣距瘤體1cm 原發(fā)癌切除術(shù)后不足1年,其他局部治療,瘤內(nèi)局部注射治療 注射無水酒精、熱鹽水、冰醋酸等 注射香菇多糖、白介素-2、干擾素、胸腺素等 高溫或低溫治療 射頻治療 激光凝固治療 微波治療 冷凍治療,無水酒精注射治療,治療數(shù)量有限且瘤體3cm的轉(zhuǎn)移瘤 合用化療栓塞等方法 治療多發(fā)性或病灶大的肝轉(zhuǎn)移癌 術(shù)中治療部分難以切除處理的小病灶 優(yōu)點(diǎn)是耐受性好，可反復(fù)實(shí)施，費(fèi)用低,冷 凍 治 療,單獨(dú)實(shí)施時(shí)，1年存活率可達(dá)53， 作為手術(shù)切除中的輔助方法，可以擴(kuò)大手術(shù)治療范圍 治療手術(shù)難以到達(dá)或者切除對(duì)正常肝組織損傷太大的部位的轉(zhuǎn)移灶， 作為手術(shù)后切緣陽性患者的輔助治療,區(qū) 域 性 化 療,區(qū)域性化療的理論依據(jù),解剖學(xué)上大多數(shù)肝轉(zhuǎn)移癌由肝動(dòng)脈供血 局部藥物濃度高，殺傷選擇性強(qiáng) 毒副作用相對(duì)低，病人易耐受,肝動(dòng)脈灌注化療,藥 物 選 擇,常用藥物 5-氟脲嘧啶（5-FU） 氟脲嘧啶脫氧核苷（FUDR） 結(jié)直腸癌多選用5-FU或FUDR 胃癌、乳腺癌可加用絲裂霉素、阿霉素等 胰腺癌運(yùn)用健擇等,作為術(shù)后輔助化療,Asahara 38例 結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移,肝動(dòng)脈栓塞化療,無法切除的肝臟惡性腫瘤 能至少在一半患者延長生存期 術(shù)前輔助治療 Ceelen 平均隨訪 生存率 復(fù)發(fā)率 術(shù)前栓塞化療組 15.5個(gè)月 93% 8% 未行栓塞化療組 17.5個(gè)月 67 66.7%,近 距 放 療,術(shù)前放療副作用大，導(dǎo)致“放射性肝切除” 現(xiàn)采用釔微球或碘-125籽近距照射 Armstrong 12例 肝轉(zhuǎn)移切緣陽性或不能切除者的剖腹術(shù)中置入碘125籽，總中位生存期為18.2月，4例生存2年以上,肝 移 植,神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)來源的轉(zhuǎn)移性肝癌 非神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)來源的轉(zhuǎn)移性肝癌 腫瘤復(fù)發(fā)率達(dá)70100 生存期3年,小 結(jié),手術(shù)切除是轉(zhuǎn)移性肝癌唯一治愈性治療 5年生存率可達(dá)40% 手術(shù)治療的適應(yīng)證正在放寬 期待可靠評(píng)價(jià)有效的非手術(shù)治療,分子式(C6H10O5)n， 分子量約4080萬,日本學(xué)者已于80 年代開始將其作為生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑應(yīng)用于臨床。 香菇多糖(lentinan, LNT )為增強(qiáng)機(jī)體免疫，用于癌癥輔助治療和慢性病毒性肝炎的冶療，國內(nèi)也于90 年代起開始在臨床上大量應(yīng)用香菇多糖治療惡性腫瘤及病毒性肝炎等疾病，顯示了較好的療效。,以（1-3）為主鏈，（1-6）為側(cè)鏈的葡聚糖,天地欣,平均分子量越大，免疫活性越強(qiáng)； 大分子比例越大，免疫活性越強(qiáng)； 分子量分布均勻，效期內(nèi)越穩(wěn)定； 分子量4080萬的香菇多糖對(duì)人體的免疫增強(qiáng)效果最佳，而分子量小于2萬的基本無效。,Kim F., sakagami H., Anticancer Research 10(1990) 55-58,決定香菇多糖生物活性的要素,水針劑放置2個(gè)月檢測，有效成份降解明顯；凍干粉針劑放置24個(gè)月后含量基本沒有變化。這也是日本能治難、國產(chǎn)天地欣所選用凍干粉針劑型的主要原因之一。,香菇多糖分子量分布穩(wěn)定性比較,香菇多糖聯(lián)合化療能延長總生存期,香菇多糖免疫化療組的中位生存率為139天，而單純化療組為114天。以氟尿嘧啶和香菇多糖為基礎(chǔ)的免疫化療能明顯的延長總生存期（分層log rank p=0.011）?？傦L(fēng)險(xiǎn)比為0.80（95%可信區(qū)間0.68-0.95）。,ANTICANCER RESEARCH 29: 2739-2746 (2009),LNT和S-1、紫杉醇改善患者生活質(zhì)量,香菇多糖有選擇性誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞，長期使用，可降低血液中SIL-2（可溶性白介素2受體），提高Th1/Th2（輔助型T淋巴細(xì)胞），改善癌癥患者惡病質(zhì)的趨勢。香菇多糖顯著提高香菇多糖12周組QOL評(píng)分，而香菇多糖6周組則變化不明顯。,天地欣可有效治療惡性胸腹水,腔內(nèi)注射天地欣治療惡性胸腹腔積液，可以迅速改善患者癥狀，控制積液，使全身治療易于接受，尤其適于年老體弱和不能耐受強(qiáng)烈化療的病人。,江瀾、秦叔逵 臨床腫瘤學(xué) 1997年12月第2卷第4期 33,天地欣可有效治療腫瘤微轉(zhuǎn)移,腫瘤微轉(zhuǎn)移是惡性腫瘤治療失敗的主要原因之一，天地欣通過激活人體自身免疫，可以抑制腫瘤微轉(zhuǎn)移。,王林波. 中華腫瘤雜志. 2004年8月第26卷第8期: 504505,香菇多糖配合TACE 治療中晚期肝癌提高療效,將146 例同期收治的中晚期肝癌患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組,均行肝動(dòng)脈化療栓塞( TACE) ,治療組在此基礎(chǔ)上靜滴香菇多糖(2mg/ 次,2 次/ 周) ,連用6 個(gè)月。結(jié)果治療組外周血NK細(xì)胞活性和T 淋巴細(xì)胞亞群顯著高于對(duì)照組( P 0. 05 , P 0. 01) ,sIL-2R 及IL-2 含量顯著大于對(duì)照組( P 0. 05 , P 0. 01) 。提示香菇多糖配合TACE 可提高肝癌療效。,山東醫(yī)藥2005 年第45 卷第32 期,全身用藥按12mg/次、2次/周，加入5%葡萄糖或生理鹽水250500ml中靜滴，或用5%葡萄糖注射液510ml完全溶解后靜注。與化、放療并用者建議用68周，圍手術(shù)期或化、放療前使用可抑制癌細(xì)胞微轉(zhuǎn)移和減輕毒副反應(yīng)，單用天地欣患者建議用藥8周以上，或遵醫(yī)囑。 腔內(nèi)用藥為48mg /次，1次/周，2次為一療程?？梢愿鶕?jù)情況增加用藥量。,使用方法,謝 謝,后面內(nèi)容直接刪除就行 資料可以編輯修改使用 資料可以編輯修改使用 資料僅供參考，實(shí)際情況實(shí)際分析,主要經(jīng)營：課件設(shè)計(jì)，文檔制作，網(wǎng)絡(luò)軟件設(shè)計(jì)、圖文設(shè)計(jì)制作、發(fā)布廣告等 秉著以優(yōu)質(zhì)的服務(wù)對(duì)待每一位客戶，做到讓客戶滿意！ 致力于數(shù)據(jù)