細(xì)菌性和阿米巴性痢疾個(gè)案調(diào)查表.doc

海量資料 超值下載細(xì)菌性和阿米巴性痢疾個(gè)案調(diào)查表 病例編碼 1.一般情況1.1姓名： 1.2身份證號(hào)碼: 1.3出生日期： 年 月 日 （如出生日期不詳，實(shí)足年齡 歲 月 天） 1.4性別： 男 女 ； 1.5職業(yè)： 幼托兒童 散居兒童 學(xué)生 教師 醫(yī)務(wù)人員 餐飲業(yè) 商業(yè)服務(wù) 工人 民工 農(nóng)民 牧民 漁(船)民 干部職員 保育保姆 離退人員 家務(wù)待業(yè) 其他 1.6文化程度 學(xué)齡前兒童 小學(xué) 初中 高中或中專(zhuān) 大學(xué)及以上 文盲 不詳1.7現(xiàn)居住地或工作學(xué)習(xí)單位： 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)（街道） 村（社區(qū)） 聯(lián)系電話 1.8家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人姓名： 1.9病人屬于 本縣區(qū) 本市其他縣區(qū) 本省其他地市 外省 港澳臺(tái) 外籍1.10病例分類(lèi) 疑似病例 臨床診斷病例 實(shí)驗(yàn)室確診病例 1.11發(fā)病日期： 年 月 日 1.12初診日期： 年 月 日 1.13初診單位： 1.14初診病名： 1.15確診日期： 年 月 日 1.16確診單位： 1.17入院日期： 年 月 日 1.18住院?jiǎn)挝唬?1.19出院日期： 年 月 日 1.20出院時(shí)病原攜帶情況：不明、無(wú)、有（如有，注明細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果） 2.主要臨床表現(xiàn) 2.1發(fā)熱： 有 無(wú) 持續(xù) 天 最高體溫 2.2 腹瀉： 有 無(wú) 持續(xù) 天 最多 次/天 2.3糞便性狀：水樣 稀便 米泔樣 洗肉水樣 粘液樣 膿血 其它 2.4腹痛： 有 無(wú) 2.5腹痛部位：上腹部 下腹部 臍周 2.6腹痛類(lèi)型： 陣發(fā)性絞痛 隱痛 脹痛 持續(xù)性疼痛 2.7里急后重： 有 無(wú) 2.8 惡心 有 無(wú) 2.9嘔吐： 有 無(wú) 2.10 臨床分型： 輕型 中型 重型 中毒型 慢性 3.實(shí)驗(yàn)室檢查 3.1糞便鏡檢白細(xì)胞（膿細(xì)胞） 個(gè)/HP 3.2糞便鏡檢紅細(xì)胞 3.3糞便鏡檢阿米巴大滋養(yǎng)體 3.4糞便鏡檢阿米巴小滋養(yǎng)體 3.5糞便培養(yǎng)： 志賀氏 宋內(nèi)氏 福氏 鮑氏 陰性 4.流行病學(xué)調(diào)查 4.1既往一年內(nèi)痢疾史 有 無(wú) 發(fā)病時(shí)間 年 月 日 4.2病前一周內(nèi)喝生水史 有 無(wú) 4.3病前一周內(nèi)可疑飲食史 有 無(wú) 4.3.1進(jìn)食時(shí)間 年 月 日 4.3.2食物名稱： 4.3.3同餐 人 4.3.4發(fā)病 人4.4病前一周內(nèi)與確診痢疾病人接觸史 有 無(wú) 4.4.1與病人關(guān)系 4.4.2 接觸方式：同吃 同住 同生活 同工作 同學(xué)習(xí) 同玩 陪護(hù) 4.5飲用水源：淺井 深井 江河水 塘水 溝水 自來(lái)水 雨水 其它 4.6洗漱用水（備選項(xiàng)同4.5） 4.7上述用水是否消毒 是 否 4.8居所衛(wèi)生：清潔 一般 不清潔 4.9室內(nèi)蒼蠅：無(wú) 少 多（10只以上/15M2） 4.10廁所使用：獨(dú)家 公用 4.11 密切接觸者登記：姓名性別年齡關(guān)系單位或住址是否發(fā)病發(fā)病日期實(shí)驗(yàn)室檢查5.疫點(diǎn)處理情況 5.1病人是否隔離是 否5.2隔離地點(diǎn) 住院 家中 單位或?qū)W校 5.3病人住室消毒 有 無(wú) 5.4病人排泄物消毒 有 無(wú) 5.5消毒情況對(duì)象消