課件：乳腺癌中醫(yī).ppt

乳腺癌,廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院腫瘤教研室 王雄文,乳腺癌的定義,廣義： 原發(fā)于乳腺（男性、女性）主質(zhì)和間質(zhì) （脂 肪、纖維結(jié)締組織、血管及淋巴管）的惡 性腫瘤。 俠義：原發(fā)于乳腺主質(zhì)（乳腺導(dǎo)管系統(tǒng)和小葉） 的惡 性腫瘤。,乳腺癌流行病學(xué),乳腺癌美國(guó)為女性惡性腫瘤發(fā)病率的首位，占26。 中國(guó)大城市的女性乳腺癌的發(fā)病率在明顯增加。 天津市女性乳腺癌1980年的發(fā)病率為17.510萬(wàn)，至1989年為23.510萬(wàn)。 上海1998年的發(fā)病率為4710萬(wàn)，已達(dá)到中等發(fā)達(dá)國(guó)家的水平。 北京市1991年女性乳腺癌死亡率為7.810萬(wàn)，占全部癌癥死亡率的第6位。,美國(guó)乳腺癌發(fā)病年齡的分布曲線,我國(guó)乳腺癌發(fā)病特點(diǎn),發(fā)病高峰45-55歲，絕經(jīng)前婦女發(fā)病率較歐美偏高。 大城市婦女發(fā)病率高于中小城市及農(nóng)村婦女 組織學(xué)分級(jí)相對(duì)較高,乳腺癌的分類,文獻(xiàn)概述,病 名： “乳巖” 、“乳石癰”、“奶巖” 等 歷代文獻(xiàn)： 晉.葛洪肘后備急方 宋.陳自明婦人大全良方 金元.竇漢卿瘡瘍經(jīng)全書 明.李挺醫(yī)學(xué)入門 癥 狀：陳實(shí)功外科正宗：初如豆大，漸若圍棋子，半 年一年，二載三載，不痛不癢，漸漸而大，婦生疼痛，痛則無(wú) 解。日后腫如堆粟，或如復(fù)碗，紫色氣穢，漸漸潰爛，潰者如巖 穴，凸者如泛蓮，疼痛連心，出血?jiǎng)t臭，其時(shí)五臟俱衰，四大不 救，名曰乳巖。,病因病機(jī)： 陳實(shí)功外科正宗： “憂郁傷肝，思慮傷脾，積想在 心，所愿不得不志者，致經(jīng)絡(luò)痞 澀，聚結(jié)成核。”病 久可致氣血虧損。 清.張璐張氏醫(yī)通：“乳巖屬肝脾二臟久郁，氣血虧 損”。 治 法：內(nèi)服外敷 開刀,方 藥 婦人良方（宋.陳自明）：“乳巖初患，用益氣養(yǎng)榮湯， 加味逍遙，加味歸脾，可以內(nèi)消；若用行氣破血之劑， 則速死亡?！?外科證全生集：犀黃丸 醫(yī)宗金鑒：神效瓜蔞散等。 預(yù) 后： 外科正宗：凡犯此者，百人必百死，清心靜養(yǎng)，服 藥調(diào)理，只可茍延歲月。 外科證全生集 乳巖：大忌開刀，開則翻花最慘，萬(wàn)無(wú)一活,一、中醫(yī)病因?qū)W, 正氣虛虧，外邪侵襲 “壯人無(wú)積，虛人則有之”。 情志內(nèi)傷，憂思郁怒 根據(jù)臟腑經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)，肝脈布絡(luò)胸脅，宜疏泄條達(dá)；郁怒傷肝，肝失疏泄則胸脅脈絡(luò)氣機(jī)不利。脾傷則運(yùn)化無(wú)權(quán)，痰濁內(nèi)生，以致無(wú)形之氣郁與有形之痰濁相互腳凝，經(jīng)絡(luò)痞澀，日積月累，結(jié)滯乳中而成本病。, 肝腎不足，沖任失調(diào) 腎為元?dú)庵?，沖任之 本。腎氣充盛則沖任脈盛。沖任之脈起氣街（胞內(nèi)），與胃經(jīng)相連，循上行乳房。沖為血海，任主胞 胎，沖任之脈系于肝腎，肝腎不足或因肝病及腎，終 致沖任失養(yǎng)。沖任失調(diào)，血行不暢，加之肝失疏泄， 致氣滯血瘀，陰于乳中而成本病。 火毒蘊(yùn)結(jié) 肝郁化火，或痰濁結(jié)聚，或氣滯血瘀，積久化火 外邪客于經(jīng)脈 正虛，外邪乘虛而入，致氣滯，血瘀，痰凝，結(jié)而成塊。 先天稟賦異常 飲食失宜：,現(xiàn)代病因及高危因素,年齡 45-59歲 月經(jīng)初潮早于12歲 閉經(jīng)晚于50歲 初產(chǎn)年齡大于35歲 有家族乳腺癌病史（BRCA基因表達(dá)） 對(duì)側(cè)乳腺癌史 電離輻射 口服避孕藥,二、臨床表現(xiàn),1、乳腺腫塊、注意腫塊大小、性質(zhì)、邊緣、形狀 數(shù)目、活動(dòng)度等。 2、乳房皮膚改變、當(dāng)癌瘤侵及懸韌帶時(shí)，推動(dòng)腫 塊時(shí)皮膚可呈“酒窩征”；當(dāng)侵及表皮時(shí)， 皮膚 可呈桔皮樣改變。 3、乳頭的改變，可出現(xiàn)乳頭回縮；乳頭溢 液， 溢液可為血性、漿液性或乳汁樣，乳頭糜爛， 稱癌性濕疹，或派杰?。╬agets disease）。 4、相關(guān)部位淋巴結(jié)腫大。,5、癌瘤侵入腋淋巴管發(fā)生填塞或壓迫腋靜脈， 則可發(fā)生患側(cè)上肢水腫；癌瘤侵及頸交感神經(jīng) 則表現(xiàn)為瞳孔縮小，眼瞼下垂，眼球內(nèi)陷的何 納氏綜合征；癌瘤轉(zhuǎn)移到其它器官，則相應(yīng)出 現(xiàn)該器官的臨 床表現(xiàn)。如肺轉(zhuǎn)移出現(xiàn)咳嗽 或呼吸困難，轉(zhuǎn)移到骨則出現(xiàn)該處的骨痛等。 6、全身表現(xiàn)：晚期大多數(shù)可出現(xiàn)消瘦、貧 血、 納差、倦怠、乏力等癥狀。,三、診斷及鑒別診斷,中醫(yī)診斷：望、聞、問(wèn)、切四診資料。 西醫(yī)診斷：四診及理化檢查、影像學(xué)檢查。 1、問(wèn)診 主要詢問(wèn)腫塊發(fā)現(xiàn)時(shí)間、生長(zhǎng)速度、疼痛情況、是與月經(jīng)有關(guān)及治療經(jīng)過(guò)效果如何等，還須特別注意發(fā)生乳癌的八大高危因素。 2、 視診 觀察兩側(cè)乳房大小，是否對(duì)稱、乳頭有無(wú)回縮、乳房下緣弧度有無(wú)發(fā)亮和乳房皮膚顏色、皮膚有無(wú)凹陷征，或腫塊隆起征。,3、觸診 包括檢查： 腫塊及乳腺組織； 區(qū)域淋巴結(jié)。 其他。 4、輔助檢查 X線檢查 CT或MRI檢查 導(dǎo)管造影或氣體造影 近紅外線乳腺掃描檢查 高頻超聲檢查 乳腺導(dǎo)管內(nèi)鏡檢查 PET-CT,5、病理活檢 診斷金標(biāo)準(zhǔn) 細(xì)胞學(xué)檢查：細(xì)針吸法檢的方法。 組織病理學(xué)檢查，比針吸細(xì)胞學(xué)檢查更可靠 (切割針穿 刺標(biāo)本、手術(shù)組織等）。,CT scan,細(xì)胞學(xué)診斷,細(xì)胞、病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn) 細(xì)抽吸針穿刺活檢 乳液病理檢查 乳腺導(dǎo)管內(nèi)鏡檢查,病理學(xué)診斷,較細(xì)胞學(xué)診斷含更多組織特征，信息量大，更準(zhǔn)確 術(shù)前：粗切割針，導(dǎo)管內(nèi)鏡活檢，皮膚及淋巴結(jié)活檢 術(shù)后病理,WHO乳腺癌的病理組織學(xué)分類,非侵潤(rùn)性（導(dǎo)管內(nèi)癌、小葉原位癌） 侵潤(rùn)性（侵潤(rùn)性導(dǎo)管癌、導(dǎo)管內(nèi)癌為主的侵潤(rùn)性導(dǎo)管癌、侵潤(rùn)性小葉癌、粘液腺癌、髓樣癌、乳頭狀癌、管裝癌、腺樣囊性癌、分泌性癌、大汗腺樣癌、伴化生的癌） 乳頭派杰病,癌基因、抑癌基因、膜受體表達(dá)的臨床意義,P53 C-myc Bcl-2/BAX ER PR HER1/HER2/HER3/HER4,乳腺癌相關(guān)腫瘤標(biāo)志物,癌胚抗原(carcinoembryonic antigen，CEA,小于5ng/ml) CA153 組織多肽抗原（TPA)與組織多肽特異性抗原（TPS) 鐵蛋白 人絨毛膜促性腺激素（HCG) 癌基因 /抑癌基因,乳腺癌的組織學(xué)分級(jí),腺管形成（75 1分、10-752分，無(wú)或小于10 3分） 細(xì)胞核多形性（細(xì)胞大小一致，形態(tài)較規(guī)則，核規(guī)則，軟色質(zhì)勻細(xì) 1分；1/3細(xì)胞大小不一致，形態(tài)不規(guī)則，核不規(guī)則，軟色質(zhì)較粗2分；除此之外 3分） 核分裂計(jì)數(shù)（10高倍鏡視野瘤細(xì)胞核分裂數(shù)小于3 1分；4-5 2分；6以上3分） 3-5分1級(jí)；6-7分2級(jí)；8-10三級(jí),鑒別診斷,乳腺良性腫瘤 良性上皮腫瘤：導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、乳頭腺瘤、腺瘤、腺肌上皮瘤 良性結(jié)締組織和上皮混合性腫瘤：纖維腺瘤 其他良性腫瘤：錯(cuò)構(gòu)瘤、脂肪瘤等,與其他乳腺非腫瘤性疾病鑒別,乳腺結(jié)核 乳腺炎 乳腺脂肪壞死 硬化性腺病,其他惡性腫瘤：葉狀囊肉瘤、間質(zhì)肉瘤、癌肉瘤、脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤惡性纖維組織瘤、骨肉瘤、軟骨肉瘤、淋巴瘤等,良、惡性腫瘤分子生物學(xué)行為差異,基因組：不穩(wěn)定 端粒酶：永生化趨勢(shì),細(xì)胞增殖周期,良、惡性腫瘤的細(xì)胞生物學(xué)行為差異,惡性腫瘤損害機(jī)體的方式,過(guò)度生長(zhǎng)，占位病變破壞機(jī)體正常組織、器官功能。 破壞免疫系統(tǒng)的功能。 過(guò)度消耗，耗竭機(jī)體營(yíng)養(yǎng)。,乳腺癌的轉(zhuǎn)移途徑,局部侵潤(rùn) 淋巴轉(zhuǎn)移 血行轉(zhuǎn)移,AJCC 乳腺癌臨床TNM分期,Tx：原發(fā)腫瘤情況不詳（已被切除）。 T0：原發(fā)癌瘤未捫及。 Tis：原位癌（非浸潤(rùn)癌及未查出腫塊的乳頭濕疹樣癌）。 Tis（DCIS）導(dǎo)管內(nèi)原位癌 Tis（LCIS）小葉原位癌 Tis（Pagets)乳頭Paget病無(wú)伴有腫塊 注：伴有腫塊的Paget病按腫塊大小分類。 T1：癌瘤長(zhǎng)徑2cm。(T1mic T1a-c ) T2：癌瘤長(zhǎng)徑2cm，5cm。 T3：癌瘤長(zhǎng)徑5cm。,T4：瘤癌大小不計(jì)，但侵及皮膚或胸壁（肋骨、肋間肌、前鋸?。?。 T4a：腫瘤直接侵犯胸壁。 T4b：乳房表面皮膚水腫（包括桔皮樣水腫），皮膚潰瘍或腫瘤周圍皮膚有衛(wèi)星結(jié)節(jié)，但不超過(guò)同側(cè)乳房。 T4c：包括T4a及T4b。 T4d：炎性乳癌。,區(qū)域淋巴結(jié)（N）,Nx: 區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)法評(píng)價(jià)（例如曾經(jīng)切除） N0：同側(cè)腋窩未觸及腫大淋巴結(jié)。 N1：同側(cè)腋窩有淋巴結(jié)腫大，尚可推動(dòng)。 N2：同側(cè)轉(zhuǎn)移性腋淋巴結(jié)固定；或相互融合；或缺乏同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移臨床證據(jù)，但有臨床明顯的同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 N2a 同側(cè)轉(zhuǎn)移性腋窩淋巴結(jié)，互相融合或與其它組織固定,N2b 缺乏同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移臨床證據(jù)，但有臨床明顯的同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N3： 同側(cè)鎖骨下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴或不伴有腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；或臨床上有同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床證據(jù)；或同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴或不伴腋或內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N3a: 同側(cè)鎖骨下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N3b:同側(cè)鎖骨下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N3c: 同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）,Mx：有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不詳。 M0：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,臨床分期,0期：TisN0M0 期：T1*N0M0 a期：T0N1M0、T1N1M0、T2N0M0 b期：T2N1M0、T3N0M0 a期：T0-2N2M0、T3N1-2M0 b期：T4N0-2M0 c期：任何TN3M0 期：包括M1的任何TN組合。,病理、組織分級(jí)、臨床分期的意義,乳腺癌：非單一細(xì)胞、組織形態(tài)（不同腫瘤干細(xì)胞） 病理、組織分級(jí)、臨床分期的不同, 自然病程不同、臨床表現(xiàn)有差別、預(yù)后不同 明確是否可根治,四、中醫(yī)治療,肝郁氣滯型 主證：乳房結(jié)塊，皮色不變，質(zhì)地較硬，捫之可移動(dòng)或 固定，乳房脹痛，兩肋作脹，心煩易怒，口苦咽干， 頭暈?zāi)垦?，舌質(zhì)淡，淡紅或稍紅，苔薄白或微黃，脈 弦或弦滑。 治法：疏肝理氣，軟堅(jiān)散結(jié) 方藥：逍遙散加減。方以逍遙散疏肝理氣養(yǎng)血，瓜蔞、 夏枯草、浙貝、白芷軟堅(jiān)散結(jié)，山慈菇鮮毒抗癌， 乳房脹育，肋痛甚可加青瓜皮，郁金。,熱毒蘊(yùn)結(jié)型 主證：腫塊迅速增大，伴有疼痛，間或紅腫，甚則潰爛翻花，污水惡臭，口干舌燥，或有發(fā)燒，大便秘結(jié)，舌紅或暗紅，苔黃白或厚，脈弦數(shù)或滑數(shù)。 治法：清肝瀉火，鮮毒化瘀。 方法：龍膽瀉肝湯加減。方用龍膽瀉肝湯清肝瀉火，七葉一枝花、山慈菇、土鱉、郁金鮮毒祛瘀。若高熱，大便秘結(jié)，可加用大黃瀉火解毒。,乳腺癌西醫(yī)治療：三級(jí)預(yù)防,一級(jí)預(yù)防：早期干預(yù)、飲食干預(yù)、手術(shù) 預(yù)防 二級(jí)預(yù)防：早診斷 三級(jí)預(yù)防：已病，延年益壽,針對(duì)乳腺癌的主要治療手段,免疫治療 生物治療 放療（根治性，姑息行；普放，適型放療；新放射源） 化療（新輔助化療，化療，輔助化療；姑息性，根治性） 手術(shù)（完全切除，姑息手術(shù)，移植） 其他微創(chuàng)治療手段 內(nèi)分泌治療,乳腺癌的自然病史,正常細(xì)胞不典型增生癌前病變?cè)话┣譂?rùn)癌（106，1mm3 生物治療，免疫治療）-109（1cm3,局灶性腫瘤，臨床可檢出）-1010/1011(區(qū)域性腫瘤，轉(zhuǎn)移)-1012（1kg,101010cm，死亡）,癌的不同階段與合理的治療方式,癌前病變?cè)话ㄒ患?jí)預(yù)防）侵潤(rùn)癌（106，1mm3 生物治療，免疫治療）-109（1cm3,局灶性腫瘤，臨床可檢出，手術(shù)或放療或微創(chuàng)或化療）-1010/1011(區(qū)域性腫瘤，轉(zhuǎn)移，根據(jù)TNM分期確定治療方案)1012 1kg,101010cm，死亡；,乳腺癌的綜合治療,一期：手術(shù)（保乳術(shù)，改良根治術(shù)，全切；酌情考慮內(nèi)分泌治療） 二期改良根治術(shù)輔助化療和/或放療內(nèi)分泌治療 三期：新輔助化療（可選）手術(shù)化療和/或放療內(nèi)分泌治療 四期：KPS大于60分 4-6周期姑息化療內(nèi)分泌治療； KPS小于60分 內(nèi)分泌治療； 微創(chuàng)手術(shù)及姑息放療可選。,轉(zhuǎn)移病灶的治療原則,先明確是否孤立病灶，以確立治療原則 腦轉(zhuǎn)移 肺轉(zhuǎn)移 骨轉(zhuǎn)移（疼痛，病理骨折、脊髓壓迫） 惡性胸水 肝轉(zhuǎn)移,療效的評(píng)價(jià)及評(píng)價(jià)手段,腫瘤大小的變化（CR/PR/SD/PD) 生存時(shí)間及生存質(zhì)量 評(píng)價(jià)手段：循證腫瘤學(xué),乳腺癌的化療-單藥,CTX MTX ADM/EPI DDP/CBP 5-FU（希羅達(dá)） TAX TAXOTERE CPT-11,乳腺癌的化療-聯(lián)合方案,CMF(基礎(chǔ)方案，基本淘汰） CAF（一線方案） CAP TA（標(biāo)準(zhǔn)二線方案） TP GP TAX+CPT-11,AC AC-T TAC 希羅達(dá) 注意劑量及用藥間隔,乳腺癌內(nèi)分泌治療,絕經(jīng)后患乳腺癌婦女較健康同齡女性體內(nèi)總雌激素水平平均高15-24。 前瞻性研究提示，未用過(guò)激素替代療法的絕經(jīng)后婦女其血漿雌激素水平與乳腺癌的危險(xiǎn)性呈明顯的正相關(guān)。 大規(guī)模的前瞻性研究證實(shí)了內(nèi)源性雌激素與絕經(jīng)前婦女乳腺癌危險(xiǎn)性的相關(guān)性。,雌激素及其受體促進(jìn)乳腺癌生長(zhǎng)的機(jī)制,雌二醇和ER結(jié)合 ER能夠通過(guò)經(jīng)典的ERE途徑活化基因轉(zhuǎn)錄。 EGF、TGF、IGF等誘導(dǎo)活化ER，通過(guò)絲裂原激活的蛋白激酶途徑(MAKP), 介導(dǎo)基因轉(zhuǎn)錄。 乳腺癌細(xì)胞中高表達(dá)的Cyclin A可增強(qiáng)激素依賴性和非激素依賴性的轉(zhuǎn)錄活化作用。,內(nèi)分泌治療策略及手段,分清絕經(jīng)前、絕經(jīng)后（絕經(jīng)的定義） 手術(shù)及放療去勢(shì) 藥物去勢(shì),內(nèi)分泌治療藥物,LH-RH擬似物（諾雷德，評(píng)價(jià)：絕經(jīng)前，藥物去勢(shì)） 雌激素拮抗藥物（三苯氧胺，用藥原則，療程） 芳香化酶抑制劑（瑞寧得等，有取代三苯氧胺德趨勢(shì)） 孕激素,乳腺癌的生物治療及生物化療,細(xì)胞因子（IL-2/INF) 免疫細(xì)胞（LAK, DC) 超抗原（金葡素） 基因治療（P53） 單克隆抗體（herceptin，avastin） 生物化療（ herceptinTAX，ADM/TAX方案失敗后的最佳選擇方案）,多種治療方案的聯(lián)合,放化療聯(lián)用（放療增敏作用，非常規(guī)方案） 化療與內(nèi)分泌治療 放療與內(nèi)分泌治療 手術(shù)與放療 手術(shù)與化療 生物治療與放化療聯(lián)合,男性乳腺癌,比例少，1 早期出現(xiàn)皮膚及乳頭改變 早期轉(zhuǎn)移 ER/PR 多陰性 睪丸切除去勢(shì),惡性腫瘤難治的主要原因,早期發(fā)現(xiàn)困難，限制了手術(shù)、放療等局部控制手段的應(yīng)用及效果。 缺乏腫瘤特異性抗原，限制了生物治療、免疫治療的應(yīng)用及效果。 增殖與凋亡調(diào)控方式與正常細(xì)胞相同，限制了化療、生物治療的應(yīng)用及療效。 超強(qiáng)的自我保護(hù)能力，對(duì)放、化療原發(fā)、繼發(fā)耐受。