課件：急性胸痛的診斷流程.ppt

急性胸痛的診斷流程,急性胸痛急診醫(yī)生的挑戰(zhàn),急性胸痛可能來源于多種疾病，可以是良性的自限性疾病，也可能是威脅生命的危重急癥。 沒能在第一時(shí)間意識到威脅生命的潛在疾病，可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果，甚至死亡。,急性胸痛的病因,皮膚帶狀皰疹 皮下軟組織炎癥 肌肉勞損 頸椎病、肩周炎 肋骨骨炎、軟骨炎、肋間神經(jīng)痛 胸膜炎、周邊性肺炎、肺癌、肺栓塞、氣胸 心包炎、心肌炎、心絞痛、心肌梗死 主動脈瘤、主動脈夾層 胃食管病變 膽道系統(tǒng)疾病 神經(jīng)官能癥,淺,深,急診常見的高危胸痛,高危心源性胸痛：急性冠脈綜合征 cardiogenic pain: （UAP、AMI) 高危非心源性胸痛：主動脈夾層 Non cardiogenic pain: 肺栓塞 張力性氣胸 心臟填塞 食道破裂,病例分享,52歲女性，突發(fā)劇烈胸痛1小時(shí)，心電圖無特異性改變，心肌酶無增高，應(yīng)用硝酸甘油胸痛無緩解。,既往有“高血壓”病史，血壓控制不理想。檢查發(fā)現(xiàn)雙上肢血壓有明顯差異。,逐漸出現(xiàn)右下肢活動無力、麻木，少尿。,病例分享,主動脈夾層,急性胸痛處理原則,對不能明確診斷的病人應(yīng)常規(guī)留院觀察， 嚴(yán)防發(fā)生離院后猝死等惡性事件。,對危及生命的胸痛一旦確診， 即應(yīng)納入快速通道。,首先快速排除最危險(xiǎn)、最緊急的疾病,1,4,2,剔除低危胸痛，避免盲目住院， 降低醫(yī)療費(fèi)用,3,首先立即評估病情嚴(yán)重程度，識別致命性疾病 突發(fā)暈厥或呼吸困難 血壓90/60 mmHg 心率100次/min or 60次/min 雙肺啰音,立即建立靜脈通路、心電血壓監(jiān)測、吸氧， 穩(wěn)定生命體征.,胸痛評估,病史 年齡 疼痛的部位 疼痛的性質(zhì) 疼痛的時(shí)間及影響因素、緩解因素 疼痛的伴隨癥狀 既往史,非常重要！,胸痛評估,體征 雙上肢血壓差超過30mmHg，可能存在主動脈夾層。 肺部啰音提示肺部感染，胸膜摩擦音提示胸膜炎。 胸痛伴呼吸困難、下肢水腫，可能存在肺栓塞。 呼吸音消失、叩診呈鼓音，提示氣胸。 心包摩擦音提示心包炎。 脈壓差減少、奇脈、頸靜脈怒張，提示縮窄性心包炎。 上腹部壓痛、Murphy征陽性，提示消化系統(tǒng)疾病。 胸壁局部壓痛，注意胸部外傷或肋軟骨炎，沿神經(jīng)走向的皮疹提示帶狀皰疹。,胸痛評估,輔助檢查 心電圖檢查、心肌酶學(xué)檢查 心臟超聲 CT、CTA 急診PCI 血?dú)夥治?、D二聚體,經(jīng)上述檢查， 明確診斷ACS的患者進(jìn)入“ACS急診處理流程”，不能明確診斷者需進(jìn)一步排除其他可能的高危胸痛。,高危胸痛的診斷與護(hù)理,急性心肌梗死,急性心肌梗死的診斷 典型的臨床表現(xiàn),特征性心電圖演變,心肌酶學(xué)的改變,急性心肌梗死,STEMI急診處理 所有醫(yī)院和醫(yī)療急救系統(tǒng)必須記錄和監(jiān)測時(shí)間延誤，努力達(dá)到并堅(jiān)守下列質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)： 首次醫(yī)療接觸到記錄首份心電圖的時(shí)間10 分鐘； 首次醫(yī)療接觸到實(shí)施再灌注的時(shí)間：直接PCI 90 分鐘。,STEMI的急診處理 吸氧 鎮(zhèn)痛（持續(xù)性胸痛）：嗎啡1/3-1/2支皮下注射，15分鐘后可重復(fù) 擴(kuò)血管：硝酸甘油靜滴，除外Bp90/60mmHg or 右室心梗 抗凝：肝素or低分子肝素 抗血小板：阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷300mg嚼服 轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI的醫(yī)院：90分鐘內(nèi) 就地溶栓：不能在90分鐘完成轉(zhuǎn)運(yùn)的考慮就地溶栓（尿激酶 or rtPA）,盡可能降低再灌注治療時(shí)間，挽救生命，改善預(yù)后,NSTE-ACS急診處理,NSTE-ACS,常規(guī)藥物治療 （抗血小板、抗凝、 硝酸酯、阻滯劑）,高危,低危,行早期PCI,早期無創(chuàng)負(fù)荷試驗(yàn),（+） PCI,（-） 藥物治療,抗血小板 阿司匹林負(fù)荷300mg，100mg維持 氯吡格雷負(fù)荷300mg，75mg維持 抗凝 普通肝素or低分子肝素 維持到出院,早期診斷，準(zhǔn)確危險(xiǎn)分層， 早期識別高?；颊撸?根據(jù)不同危險(xiǎn)分層 給予不同的治療方案,急性心肌梗死的護(hù)理,1、立即置病人于搶救室，急救車內(nèi)備齊各種搶救藥品和物品。 2、消除病人的緊張情緒，適時(shí)用鎮(zhèn)定和藹的語氣囑病人絕對臥床休息，以減少心肌耗氧量。 3、迅速建立兩條以上靜脈通路，方便多渠道補(bǔ)液及隨時(shí)應(yīng)用搶救藥物，以備病情變化時(shí)能夠得到及時(shí)的治療，提高搶救成功率。 4、吸氧：吸氧對休克或心功能衰竭的病人特別有益，并改善心肌的缺血缺氧，有助于減輕疼痛。,5、心電監(jiān)護(hù)：必要時(shí)每15 min30 min記錄心電圖1次，并固定各導(dǎo)聯(lián)位置，以便觀察溶栓前后ST-T的動態(tài)演變，為治療方案提供客觀資料。 6、積極準(zhǔn)備藥物，正確配制藥液，保證用藥劑量準(zhǔn)確。 7、遵醫(yī)囑立即采血化驗(yàn)血細(xì)胞分析、血凝系列、肌鈣蛋白、心肌酶。,不能明確診斷ACS的患者 需進(jìn)一步除外其他高危胸痛,主動脈夾層,主動脈夾層的臨床表現(xiàn),1、疼痛 2、休克及血壓異常 3、心血管系統(tǒng) 4、神經(jīng)系統(tǒng) 5、壓迫癥狀,輔助檢查,2. 食管超聲心動圖,3. CT,4 . MRI,5、血管內(nèi) 超聲,1. 主動脈造影,主動脈夾層急診處理,第一步處理 鎮(zhèn)靜,鎮(zhèn)痛,吸氧,建立靜脈通道 第二步處理 控制血壓（硝普鈉、烏拉地爾等） 抑制心肌收縮（受體阻滯劑） 進(jìn)一步處理 介入(支架)、外科手術(shù),主動脈夾層的護(hù)理措施,嚴(yán)密觀察 嚴(yán)密監(jiān)測 心理護(hù)理 絕對臥床休息,主動脈夾層的護(hù)理措施,用藥護(hù)理 飲食要求 排泄護(hù)理 保證搶救藥品及物品處于功能位，發(fā)生病情變化時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，給予對癥處置,肺栓塞的護(hù)理,肺栓塞,肺栓塞的護(hù)理,無特異癥狀體征! 一般:呼吸困難、胸痛、咯血 嚴(yán)重:暈厥 心絞痛、休克、猝死 體征：肺動脈高壓（胸痛、P2、頸經(jīng)脈充盈 右側(cè)S4） 右心功能不全 大循環(huán)灌注不足,臨床癥狀,肺栓塞的診斷,Wells評分表,肺栓塞危險(xiǎn)分層,注：a有休克或低血壓時(shí)，不必證實(shí)右室功能不全/損傷即可分類到高風(fēng)險(xiǎn)PE相關(guān)早期死亡率。,可疑非高危急性肺栓塞診斷流程,可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血壓或休克） 評估肺栓塞臨床可能性（根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)或評分） 低度或中度可能 高度可能 D-Dimer CTA 陰性 陽性 無肺栓塞 有肺栓塞 不治療 CTA 進(jìn)一步尋找其他原因 治療 無肺栓塞 有肺栓塞 不治療 治療,可疑高危急性肺栓塞診斷流程,可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血壓或休克） 是否具備立即進(jìn)行肺動脈CTA檢查 否 是 超聲心動圖 右心負(fù)荷 CTA檢查 不增加 增加 陽性 陰性 具備CTA檢查條件 且病情穩(wěn)定 尋找其他原因 缺乏其他檢查 按肺栓塞治療 尋找其他原因 或病情不穩(wěn)定 考慮溶栓or血栓切除,肺栓塞的護(hù)理,平臥休息 吸氧 避免用力，保持大便通暢 監(jiān)測生命體征 血?dú)狻⑿碾妶D變化,肺栓塞的護(hù)理,張力性氣胸,常見于較大肺氣泡的破裂或較大較深的肺裂傷或支氣管破裂， 其裂口與胸膜腔相通，且形成單向活瓣。 臨床上，病人極度呼吸困難，端坐呼吸；缺氧嚴(yán)重者，出現(xiàn)紫紺、 煩躁不安、昏迷，甚至窒息。 體格檢查，可見傷側(cè)胸部飽滿， 肋間隙增寬，呼吸幅度減低， 可有皮下氣腫。叩診呈高度鼓音。 聽診呼吸音消失。 急救處理： 是立即排氣，降低胸腔內(nèi)壓力。,經(jīng)上述檢查，仍未發(fā)現(xiàn)明確病因、 癥狀仍然懷疑為 ACS，需動態(tài)觀察。,對就診時(shí)心電圖和肌鈣蛋白正?；颊撸?須重復(fù)6h后心電圖或肌鈣蛋白變化。 如果患者持續(xù)胸痛，或需要應(yīng)用硝酸甘油緩解，提示高危，建議短期、連續(xù)復(fù)查心電圖和肌鈣蛋白。 如果患者復(fù)查心電圖，ST-T動態(tài)變化或肌鈣蛋白升高或血流動力學(xué)異常,請按UA/NSTEMI流程處理。,胸痛,病史、體征、ECG,生命體征不穩(wěn)定,生命體征穩(wěn)定,迅速進(jìn)入相應(yīng) 的急救程序,病因分析,病史、體征、 輔助檢查,心源性胸痛,非心源性胸痛,針對病因的處理,急診胸痛處理流程圖,謝謝！,后面內(nèi)容直接刪除就行 資料可以編輯修改使用 資料