湖南涉外經(jīng)濟(jì)學(xué)院大學(xué)生醫(yī)保培訓(xùn)課課件

4/7/2019,理賠辦事須知,湖南涉外經(jīng)濟(jì)學(xué)院,大學(xué)生醫(yī)保及學(xué)平險保險,4/7/2019,湖南涉外經(jīng)濟(jì)學(xué)院學(xué)生保險服務(wù)指南,為保障我校學(xué)生的身體健康，減輕因疾病或意外導(dǎo)致的沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，學(xué)校特別向同學(xué)們推薦，并鼓勵大家參加“大學(xué)生城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險”（以下簡稱“大學(xué)生醫(yī)?！保┘啊皩W(xué)生平安保險”（以下簡稱“學(xué)平險”）。這兩種保險都是保費低廉、保障較高的險種。,4/7/2019,目錄,一、大學(xué)生城鎮(zhèn)醫(yī)保政策. 二、學(xué)生平安保險政策. 三、定點醫(yī)院.(我校定點門診室)門診統(tǒng)籌 四、案例.,4/7/2019,政府發(fā)文,根據(jù)國辦發(fā)2013 80號有關(guān)精神,深入推進(jìn)醫(yī)改和完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度建設(shè),參照新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關(guān)要求,湖南長沙市居民醫(yī)療保險籌資標(biāo)準(zhǔn)從2014年度開始每人每年度350元籌集,其中個人繳費70元,各財政補助280元.(此文號:長人社發(fā)201388號 長人社發(fā)201414號文件.,2015年大學(xué)生參保繳費標(biāo)準(zhǔn),根據(jù)長人社發(fā)（2014）14號文件要求，從2015年大學(xué)生參保結(jié)算年度（2014年9月1日-2015年8月31日）起，新生按照入學(xué)時居民醫(yī)保繳費標(biāo)準(zhǔn)，將畢業(yè)前所有學(xué)年醫(yī)保費一次性繳納至我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；饘?，畢業(yè)之前不再調(diào)整個人繳費標(biāo)準(zhǔn)；在此之前已參保的老生，按照每人每年70元的繳費標(biāo)準(zhǔn)，將畢業(yè)前剩余年度醫(yī)保費一次性繳納至我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；饘?，畢業(yè)之前不再調(diào)整個人繳費標(biāo)準(zhǔn)；困難大學(xué)生繳費標(biāo)準(zhǔn)為每人每年60元，低保家庭大學(xué)生繳費標(biāo)準(zhǔn)為每人每年28元，重度殘疾和三無人員個人不繳費。 新生請盡量從入學(xué)時就參保繳費，若新生入學(xué)時不參保而在以后參保，其繳費標(biāo)準(zhǔn)將按參保當(dāng)年的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。 本科生考入碩士研究生、碩士研究生考入博士研究生均按相應(yīng)階段的新生計算。 長沙市醫(yī)保局城鎮(zhèn)居民醫(yī)?？?2014年4月21日,4/7/2019,學(xué)生平安保險政策與繳費標(biāo)準(zhǔn),學(xué)生平安保險是專門為在校學(xué)生設(shè)計的帶有公益性質(zhì)的專項商業(yè)性優(yōu)惠團(tuán)體險種。學(xué)平險過去是學(xué)生公費醫(yī)療的補充險種，現(xiàn)在是“大學(xué)生醫(yī)?！钡难a充險種。 收費標(biāo)準(zhǔn)每人每年四十元的保費就可以獲得包括意外傷害、意外傷害醫(yī)療以及住院醫(yī)療在內(nèi)的多項保障。,4/7/2019,大學(xué)生城醫(yī)保險可享受的待遇,統(tǒng)籌基金年最高支付限額10萬元。具體醫(yī)療待遇如下： 特殊病種門診、急診 1.急診：急診搶救在72小時內(nèi)轉(zhuǎn)為住院診療的，急診搶救醫(yī)療費用與住院費用合并計算；急診搶救死亡的，基金按支付范圍在最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)支付50%，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)； 2.特殊病種門診：以下病種經(jīng)審批后可享受特殊病種門診待遇，在規(guī)定的限額標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)統(tǒng)籌基金支付50%，參保人員自負(fù)50%。后3個病種（惡性腫瘤門診放化療、腎功能衰竭透析治療、器官移植術(shù)后抗排異及免疫抑制門診治療）在支付限額內(nèi)分醫(yī)院級別按住院比例報銷。 3.普通門診：各大學(xué)可指定所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)或就近的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)實施大學(xué)生門診醫(yī)療管理，大學(xué)生門診醫(yī)療費用報銷比例原則上不低于70。,4/7/2019,特殊病種門診醫(yī)療指定的 初審鑒定醫(yī)療機(jī)構(gòu),特殊病種門診醫(yī)療初審鑒定醫(yī)院：中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院（只限惡性腫瘤門診放化療、腎功能衰竭透析治療、器官移植術(shù)后抗排異及免疫抑制門診治療三個病種）、市一醫(yī)院、市三醫(yī)院、市四醫(yī)院、市八醫(yī)院、市中心醫(yī)院、市中心醫(yī)院分院、省財貿(mào)醫(yī)院、省人民醫(yī)院、省腦科醫(yī)院。 其中小兒腦癱和血友病限在市一醫(yī)院、精神分裂癥限在省腦科醫(yī)院。,4/7/2019,特殊病種可享受的待遇,4/7/2019,醫(yī)保住院起付標(biāo)準(zhǔn)和基金支付比例,住院報銷金額具體計算公式：住院報銷金額=（住院總費用-起付線-自費藥品和項目）基金支付比例,城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險按不同醫(yī)院級別分別設(shè)置不同的住院起付標(biāo)準(zhǔn)和基金支付比例：,4/7/2019,大學(xué)生住院醫(yī)療費用報銷流程,在長沙住院: 進(jìn)院時，出示本人學(xué)生證、身份證和醫(yī)?？ǖ蕉c醫(yī)院 ，醫(yī)?？妻k理即可（醫(yī)院如不受理，可打醫(yī)保卡后電話）。 假期及異地住院： 指學(xué)生寒暑假、實習(xí)及法定節(jié)假日探親在當(dāng)?shù)乜h級以上醫(yī)院。,4/7/2019,大學(xué)生住院醫(yī)療費用報銷流程,持入院通知單到定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?？平或灡救碎L沙市大學(xué)生醫(yī)療保險卡、居民身份證、學(xué)生證或?qū)W校證明查驗確認(rèn)身份后辦理住院手續(xù)預(yù)繳個人自付費用（包括起付標(biāo)準(zhǔn)和個人自負(fù)費用）住院治療醫(yī)療終結(jié)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算自付醫(yī)療費用后辦理出院手續(xù)。,4/7/2019,大學(xué)生在異地發(fā)生的醫(yī)療費用,大學(xué)生異地實習(xí)、寒暑假及法定假日回家探親期間，因疾病在當(dāng)?shù)刈≡壕歪t(yī)的，請在長沙市勞動和社會保障局政務(wù)網(wǎng)上下載大學(xué)生假期疾病申報表，回校后核實身份并蓋章證明（發(fā)生的住院費用先由個人墊付）。需將身份證復(fù)印件、長沙銀行卡復(fù)印件、住院原始發(fā)票、匯總費用清單、出院小結(jié)或診斷證明書、醫(yī)院級別證明、大學(xué)生假期疾病申報表等材料交給所在高校醫(yī)療保險管理部門，由高校統(tǒng)一報送市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu),按規(guī)定辦理審核報銷手續(xù)。,4/7/2019,大學(xué)生生育補助,對符合享受居民基本醫(yī)療保險待遇的條件，并符合計劃生育政策規(guī)定的生育醫(yī)療費用給予一次性補助，最高補助標(biāo)準(zhǔn)1000元；對符合規(guī)定的產(chǎn)前檢查費用給予一次性補助，最高補助標(biāo)準(zhǔn)300元。,4/7/2019,家庭特別困難、醫(yī)療費用特別 高的能適當(dāng)補助,為解決部分參保人員自付醫(yī)療費用過高的實際困難，除了正常報銷外，我們會在每年一月和七月由大學(xué)生所在高校接受申請，經(jīng)審核公示后符合規(guī)定年度內(nèi)自付醫(yī)療費用超過一萬元，自付比例在50%以上、家庭經(jīng)濟(jì)特別困難的大學(xué)生實施醫(yī)療救助。,4/7/2019,哪些醫(yī)療費用醫(yī)?；鸩挥柚Ц?（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的； （二）應(yīng)當(dāng)由第三方負(fù)擔(dān)的； （三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的； （四）在境外就醫(yī)的; 醫(yī)療費用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險基金先行支付?；踞t(yī)療保險基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。 （五）本校學(xué)生因打架、斗毆、自殘、自殺、酗酒 以及意外妊娠等所發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。,4/7/2019,責(zé)任免除部分包括以下幾點,1、主合同責(zé)任免除條款非治療性行為；,2、被保險人健康護(hù)理等非治療性行為；,3、被保險人以家庭病床掛號治療；,4、被保險人洗牙、潔牙、驗光、裝配假眼、 假牙、假肢或者助聽器等；,5、被保險人投保前所患未治愈疾病及已有殘 疾的治療和康復(fù)；,4/7/2019,未經(jīng)保險公司同意的轉(zhuǎn)院治療,下列情形下發(fā)生的造成學(xué)生人身損害后果的事故，學(xué)校行為并無不當(dāng)?shù)?，不承?dān)事故責(zé)任；事故責(zé)任應(yīng)當(dāng)按有關(guān)法律法規(guī)或者其他有關(guān)規(guī)定認(rèn)定：（一） 地震、雷擊、臺風(fēng)、洪水等不可抗的自然因素造成的；,4/7/2019,來自學(xué)校外部的突發(fā)性、偶發(fā)性侵害造成的；,學(xué)生有特異體質(zhì)、特定疾病或者異常心理狀態(tài)學(xué)校不知道或者難于知道的；,學(xué)生自殺、自傷的,在對抗性或者具有風(fēng)險性的體育競賽活動中發(fā)生意外傷害的；,其他意外因素造成的,4/7/2019,其他意外因素造成的,一、在學(xué)生自行外出或者擅自離校期間發(fā)生花的；,二、在放學(xué)后、節(jié)假日或者假期等學(xué)校工作 時間以外，學(xué)生自行滯留學(xué)?；蛘咦孕械叫?發(fā)生的；,三、其他在學(xué)校管理職責(zé)范圍外發(fā)生的。,4/7/2019,學(xué)生平安保險的優(yōu)點,1、保費低、保障高，意外傷害醫(yī)療報銷比例比大學(xué)生醫(yī)保高。 2、保障全，不僅有疾病住院賠付，還有意外身故賠付。 3、投保靈活，學(xué)平險什么時候購買就什么時候生效。 4、意外事故賠付率高。 5、異地治療手續(xù)很方便。 6、未經(jīng)批準(zhǔn)的住院治療只要符合要求的都可以賠付。 7、特別緊急事件可簡化手續(xù)，開通綠色通道，預(yù)付部分賠款。,4/7/2019,長沙市醫(yī)保定點醫(yī)院,4/7/2019,長沙市醫(yī)保定點醫(yī)院,4/7/2019,校醫(yī)務(wù)室負(fù)責(zé)人：袁建勇 （一）門診： 1、在校醫(yī)務(wù)室就醫(yī)：參保學(xué)生持醫(yī)?？?、病歷本、學(xué)生證和身份證到校醫(yī)務(wù)室就診即可。,有關(guān)門診理賠的解說,4/7/2019,4/7/2019,湖南涉外經(jīng)濟(jì)學(xué)院 大學(xué)生醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌管理辦法,4/7/2019,4/7/2019,4/7/2019,4/7/2019,大學(xué)生醫(yī)保與學(xué)平險的比較,大學(xué)生醫(yī)保與學(xué)平險的異同：,4/7/2019,投保建議,目前駐長高校中，已有部分為在校學(xué)生投保了大學(xué)生醫(yī)保,在實際操作中發(fā)現(xiàn)大學(xué)生醫(yī)保只能解決不到50%的住院費用，不能有效降低在校學(xué)生因遭受意外或疾病等風(fēng)險而導(dǎo)致的損失，而學(xué)平險對此能做較好的補充。因些建議同學(xué)們選擇兩種保險都投。,4/7/2019,案例（疾?。?2014年上學(xué)期藝術(shù)學(xué)院劉同學(xué)因患混合痔住院費用7120.19元,，大學(xué)生醫(yī)保已賠2794.62元,學(xué)生平安保險賠了3495元，兩項加起來6289.62元，自己只要支付830.57元。 商學(xué)院會計本專業(yè)彭同學(xué)患結(jié)核性胸膜炎，醫(yī)保賠了3104.24元，學(xué)平險賠了5356.37元，總共花了9403.48元，兩項加起來8460.61元，自己只要支付942.87元。,4/7/2019,案例（意外和特殊?。?2014年體育學(xué)院社體班的周同學(xué)，在下樓梯的時不慎摔倒造成左腱腳跟斷裂在航天醫(yī)院就診，費用3384.5元，醫(yī)保賠償1642.69元，學(xué)生平安保險賠償1356.69元，兩項加起來2999.38元，自己支付385.12元。 2014年商學(xué)院國貿(mào)本王同學(xué)因患急性白血病在湘雅附三醫(yī)院就診，費用65995.08元，醫(yī)保賠償27933.81元，學(xué)平險賠償15000元，救助了10300元，自己支付23061.27元。,4/7/2019,報學(xué)平險需要準(zhǔn)備的材料,1、發(fā)票(憑發(fā)票打印總藥物清單) 2、原始診斷書 3、原始入院、出院小結(jié) 4意外傷害的學(xué)生：意外簡介內(nèi)容：發(fā)生事故的時間、地點、經(jīng)過，班主任簽名、本學(xué)院蓋章 5、病歷本 6、寒暑假、實習(xí)期間在外地醫(yī)院住院的，要醫(yī)院級別證明、長期和短期醫(yī)囑。 7、住院病歷記錄復(fù)印件：首頁、手術(shù)記錄、檢查報告單 8、身份證、學(xué)生證、本人銀行卡復(fù)印件（款直接打入本人帳上） 咐注: 有大學(xué)生城鎮(zhèn)醫(yī)保的學(xué)員請先報大學(xué)生醫(yī)保，醫(yī)保報完帳后、本人帶上身份證及回執(zhí)單去醫(yī)保中心打結(jié)算清單，然后再帶上理賠所需要的理賠材料，咐上醫(yī)保優(yōu)惠完的結(jié)算清單進(jìn)行第二次理賠。,4/7/2019,報大學(xué)生醫(yī)保需要的材料（異地）,1、大學(xué)生假期在居住地或?qū)嵙?xí)期間在實習(xí)地的住院醫(yī)療費用報帳時要帶上實習(xí)證明、填寫大學(xué)生假期疾病申報表（所在學(xué)校蓋章）。 2、經(jīng)我市具有轉(zhuǎn)診審核權(quán)限的定點醫(yī)院審核確定，確因醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備條件原因需轉(zhuǎn)異地就醫(yī)的住院醫(yī)療費用轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)治審批單（授權(quán)定點醫(yī)院醫(yī)?？粕w章）。 3、參保人員的身份證、長沙銀行存折或銀聯(lián)卡。 4、有效醫(yī)療費用原始票據(jù)、醫(yī)療費用匯總清單、出院疾病診斷證明書或出院小結(jié)、醫(yī)院級別證明（均須加蓋醫(yī)院公章）。 5、縣級以下區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道衛(wèi)生院、廠礦職工醫(yī)院住院的還需提供：長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑復(fù)印件。 6、因請假外出急診住院的還需提供：入院記錄或急診病歷。 7、因意外傷害住院還需提供：1、入院記錄、急診病歷、證明材料：需由本人寫出書面報告將意外傷受傷的經(jīng)過、時間、地點詳細(xì)記錄，報告上留兩個證明人姓名及聯(lián)系電話。 8、有住院前72小時內(nèi)發(fā)生的不間斷的急診搶救醫(yī)療費用的還需提供：急診留觀病歷。 9、經(jīng)連續(xù)急診搶救無效死亡的醫(yī)療費用還需提供：急診留觀病歷、死亡證明復(fù)印件及家屬關(guān)系證明（由當(dāng)?shù)嘏沙鏊鍪荆?4/7/2019,注意事項,1、參保人員按政策報帳款直接轉(zhuǎn)賬到參保人員的長沙銀行賬戶長沙銀行任網(wǎng)點或各專業(yè)銀行任網(wǎng)點銀聯(lián)柜員機(jī)上可刷卡。 2、涉外經(jīng)濟(jì)學(xué)院醫(yī)保咨詢電話地點在學(xué)生工作處事務(wù)大廳15號窗口。 3、長沙市醫(yī)療保險管理局：咨詢電話4、地址：長沙市人力資源和社會保障局二樓政務(wù)大廳（芙蓉中路一段669號）,4/7/2019,休學(xué)期間的醫(yī)療保險,本校學(xué)生按學(xué)籍管理規(guī)定辦理因病等休學(xué)手續(xù)的（只限一年時間），休學(xué)期間繼續(xù)享受醫(yī)療保險待遇,根據(jù)我校全日制本、?？粕鷮W(xué)籍管理規(guī)定的規(guī)定，凡被取消學(xué)籍的學(xué)生不再享受醫(yī)療保險待遇。,4/7/2019,醫(yī)療保險補登記,本校學(xué)生在集中辦理登記手續(xù)后，因轉(zhuǎn)學(xué)等原因，又有本校學(xué)生按學(xué)籍管理規(guī)定辦理入學(xué)手續(xù)并取得有效證件的，由學(xué)工處學(xué)生醫(yī)保管理中心將辦理醫(yī)療保險必需的轉(zhuǎn)學(xué)等有關(guān)材料復(fù)印件提供給長沙市醫(yī)療保險中心為其辦理醫(yī)療保險補登記手續(xù)。,4/7/2019,關(guān)于普通門急診醫(yī)療保險的管理,學(xué)校設(shè)立