某大學醫(yī)學影像精品課程之肺部炎癥

肺部炎癥 南大一附院影像科 王敏 肺炎系指發(fā)生于肺實質或肺間質的炎 癥性疾患。生物性致病因子、過敏以及物 理、化學因素均可引起肺炎，其中以生物 性致病因子中的細菌所引起的肺炎最為常 見。生物性致病因子的感染途徑可為氣源 性、血源性或淋巴源性，在肺內沿支氣管 肺泡系蔓延(經(jīng)支氣管、孔氏孔、蘭勃管) 。病變可以腺泡、肺小葉、肺段或肺葉為 單位。 除大葉性肺炎有明確的分期(充血期、 紅色肝變期、灰色肝變期及溶解消散期) 之外，其他種類的肺炎均無明確的分期。 根據(jù)病因種類、病變部位、病變 性質、病變范圍和臨床經(jīng)過的不同 ，肺炎有不同的分類方法。 按病因分類：感染性肺炎(如細菌、病毒 、支原體、立克次體、真菌、原蟲等)， 過敏性肺炎，物理及化學因素引起的肺炎 。 按顯微鏡下的病變部位分類：肺泡炎、間 質性肺炎。 按病變性質分類：如漿液性炎、纖維素性 炎、化膿性炎、出血性炎、壞死性炎。 按病變范圍分類：大葉性肺炎、小葉性肺 炎、肺段性肺炎。 肺部炎癥 1、大葉性肺炎 2、支氣管肺炎 3、克雷白桿菌肺炎 4、病毒性肺炎 4、支原體肺炎 6、過敏性肺炎 7、間質性肺炎 8、機遇性感染 9、放射性肺炎 10、吸入性肺 炎11、慢性肺炎 12、肺炎性 假瘤 13、肺膿腫 大葉性肺炎 病理變化 大葉性肺炎的致病菌95為肺炎雙球菌。根據(jù) 病變的發(fā)展可分為四期：即充血期(發(fā)病后1 2 24小時)：肺泡壁毛細血管擴張，肺泡腔內有少 量滲出液。紅色肝變期(發(fā)病后23天)：肺泡 腔內充有纖維素及大量紅細胞?；疑巫兤?發(fā) 病后46天)：肺泡腔內出現(xiàn)大量白細胞。消散 期(發(fā)病后7一l 0天)：白細胞溶解，纖維素性滲出 物逐漸被吸收。 如果治療及時、 恰當，大葉性肺炎 可在2周左右明顯或 完全吸收；如治療 不及時或不充分， 病變可延遲吸收， 甚至演變?yōu)榉文撃[ 。 臨床表現(xiàn) 好發(fā)于青壯年，多于冬春季節(jié)發(fā)病 ，發(fā)病急。高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、胸痛及 氣急為常見癥狀，咯鐵銹色痰為典型表 現(xiàn)，嚴重者可出現(xiàn)休克。 影像表現(xiàn) 充血期：在大葉范圍內可見肺紋理增強及 散在斑片狀陰影； 肝變期(紅色及灰色肝變期)：可見占大葉 大部分的大片狀陰影或大葉陰影； 消散期：大葉陰影密度減低，由大葉陰影 逐漸變?yōu)樯⒃诎咂瑺铌幱?，進而演變?yōu)樗?條狀陰影，直至完全吸收。 大葉性肺炎（右上葉后段） 大葉性肺炎（右中葉） 大 葉 性 肺 炎 右 下 葉 大葉性肺炎 大葉性肺炎CT表現(xiàn) 治療前后 鑒別診斷： - 肝變期：與肺結核、中央型肺癌的肺不張 以及肺炎型肺癌相鑒別。 -消散期：與肺結核鑒別。 臨床病史、實驗室資料以及某些特征性影 像表現(xiàn)。 支氣管肺炎 又稱為小葉性肺炎，多見于兒童和老 年人或身體虛弱的病人。 病理改變 多來自鏈球菌、葡萄球菌及肺炎雙球菌的 感染?；蛘邽榧薄⒙詡魅静?、消耗性疾 病，兒童可并發(fā)于百日咳、麻疹、猩紅熱 等。 細菌侵入支氣管系，引起氣管、支氣管的 炎癥，逐漸向肺泡擴展，形成以小葉、腺 泡為單位的炎癥，故稱為小葉性肺炎。滲 出物為大量白細胞及吞噬細胞。當炎癥逐 漸好轉，滲出物逐漸吸收而痊愈。 臨床表現(xiàn) 發(fā)熱，咳嗽， 粘而膿性痰，常有 呼吸困難，因細支 氣管被滲出物阻塞 而引起; 胸痛，很 少有血痰。 影像表現(xiàn) 病變好發(fā)于兩肺中下野的中內帶。 l肺紋理增強、模糊：支氣管炎和支氣管周圍 炎。 l斑片狀影：腺泡、小葉滲出、實變影，邊緣 模糊，多沿支氣管走行分布，可互相融合成 大片實變影。 l肺氣腫： l空洞：化膿菌感染易出現(xiàn)“肺氣囊” l胸膜病變：數(shù)量不等的胸腔積液。 肺紋理增強、模 糊：支氣管炎和 支氣管周圍炎。 斑片狀影：腺泡、小葉滲 出、實變影，邊緣模糊， 多沿支氣管走行分布，可 互相融合成大片實變影。 支氣管炎和支氣管周圍炎支氣管壁增厚 小葉中心細支氣管增厚 支氣管肺炎樹丫征 腺泡、小葉滲出、實變影，邊緣模糊， 多沿支氣管走行分布，可互相融合。 間質性肺炎 病理改變 細菌或病毒感染(前者多見)支氣管炎 支氣管壁支氣管周圍肺間質水腫、 淋巴細胞浸潤 炎癥間質內的淋巴管淋巴管炎和淋巴 結炎 終末細支氣管炎癥部分或完全性阻塞 局限性肺氣腫或肺不張 急性間質性肺炎大體病理標本 臨床表現(xiàn) 小兒多見，發(fā)熱、咳嗽、氣急、紫紺，臨 床癥狀明顯而體征少。 影像表現(xiàn) 病變分布：多累及兩側，好發(fā)肺門區(qū)附 近及肺下野 病變形態(tài)：累及的間質部位不同，顯示 的形態(tài)不同 肺門改變：肺門陰影增大，密度增深， 但結構不清 阻塞征象：炎性分泌物阻塞可引起肺氣 腫或肺不張 吸收消散：粟粒點狀影先吸收，后條紋 影逐漸消失 影像表現(xiàn)： -肺紋理增強模糊 、紊亂，兩肺下野 明顯； - 肺門影增大、增 濃，結構紊亂模糊 ，肺門支氣管周圍 炎； - 網(wǎng)狀、小點狀陰 影：肺間質炎癥的 重疊影像，與模糊 的肺紋理并存。 -彌漫性肺氣腫改 變. 急性間質性肺肺炎、間質纖維化 間質性肺炎 慢性間質性肺炎 肺炎性假瘤 臨床X線、大體病理均酷似腫瘤，鏡檢 屬于炎性增生，或與炎癥結局相關的病變。 大多數(shù)假瘤源于機化性肺炎，或是一種延遲 消散、不消散的肺炎。命名甚多，如組織細 胞瘤、黃色瘤、成肌纖維細胞瘤、漿細胞肉 芽腫、假性淋巴瘤等。 病理改變 組織細胞增生型：以組織細胞的增生為主 乳頭狀增生型：以肺泡上皮的乳頭狀增生 為主 硬化血管瘤型：主要成分是血管增生和上 皮乳頭狀增生 淋巴細胞型：以淋巴細胞為主 漿細胞型：以漿細胞為主 臨床表現(xiàn) 多見于成年人 男性多于女性 咳嗽痰中帶血 可無任何癥狀 可曾有肺炎史 影像表現(xiàn) 發(fā)生部位： 可發(fā)生肺的任何部位，大多位 于肺的表淺部位 假瘤形態(tài)： 可呈圓形或類圓形，也可呈駝 峰狀或不規(guī)則形 假瘤大?。?直徑在24cm，也可 5cm， 少數(shù) 10cm 假瘤密度： 呈中等均勻密度，硬化血管瘤 型可見點狀鈣化 假瘤邊緣： 有假包膜者邊緣清楚，無假包 膜者則邊緣模糊 鄰近改變： 鄰近胸膜可見粘連增厚，少數(shù) 偶引起肺葉不張 動態(tài)觀察： 假瘤可在數(shù)年內無明顯增大， 少數(shù)可發(fā)生癌變 炎性假瘤 炎性假瘤 肺膿腫 肺膿腫是肺部化膿性炎癥，在病原菌 中以金黃色葡萄球菌和肺炎雙球菌多見， 可混合感染。病菌侵入途徑可為支氣管吸 入或血行感染。 早期肺實質化膿性炎癥-液化壞死- -膿腫形成 按病程及病變演變分 急性肺膿腫 慢性肺膿腫 按感染途徑的不同分 吸入性 血源性 直接蔓延 病理改變 經(jīng)支氣管吸入帶菌分泌物或污染物在終末 支氣管及肺內引起化膿性炎癥。肺泡腔內 可見以中性粒細胞為主的滲出液，并見膿 細胞。 化膿性炎癥進展、液化壞死物經(jīng)支氣管排 出后則形成膿腔。此時肺泡、呼吸支氣管 及細支氣管可遭到破壞。化膿性炎癥經(jīng)適 當治療可以逐漸吸收，膿腔閉合，也可殘 留纖維灶。 治療不當，膿腔壁發(fā)生纖維組織增生時， 則可形成慢性肺膿腫。 血源性肺膿腫為敗血癥的并發(fā)癥。經(jīng)血行 至肺部的化膿菌，首先引起血管栓塞、細 菌繁殖，并形成化膿性肺炎灶。進而沿支 氣管肺泡系向周圍蔓延，使化膿性炎性灶 由小變大。在短時間內病灶液化，壞死物 排出形成薄壁膿腔。治療及時可不留任何 痕跡而治愈。膿腫破入胸腔可形成膿胸。 臨床表現(xiàn) 急性期：發(fā)病急劇，高熱、寒戰(zhàn)、體溫呈 弛張型，胸痛，咯膿臭痰，有時咯血。 WBC明顯升高。 慢性期：間歇性發(fā)熱及持續(xù)性咳嗽，咳痰 ，可出現(xiàn)杵狀指（趾）。 影像表現(xiàn) 急性期可表現(xiàn)為大小不同、邊緣模糊 的斑片狀或大片狀陰影。支氣管源性肺膿 腫多為單發(fā)，病變范圍可為大灶甚至占一 大葉的大部分。血源性者表現(xiàn)為兩肺中下 野多發(fā)球形或不規(guī)則斑片狀病灶。 急性肺炎期 血源性肺膿腫 膿腫形成期，支氣管源性肺膿腫在大 片陰影中可見密度減低區(qū)，其中可見液平 。慢性肺膿腫以膿腫壁較厚、周圍浸潤少 為特征。血源性肺膿腫在短時間內(多在l一 2天內或34天內)可在兩肺中下野形成多 發(fā)薄壁空洞，有的洞內無液平，有的洞內 有液平，洞周圍浸潤少。 膿腫形成期 左下肺膿腫 右肺膿腫 右肺中葉 膿腫 左下肺膿腫 右下肺膿腫 治療前后 膿腫吸收期可表現(xiàn)為空洞逐漸縮小乃 至閉合。周圍炎性滲出吸收可不留任何痕 跡，或殘留范圍不等、呈不規(guī)則的纖維灶 ，也可呈殘留較長時間而不吸收的肺大泡 ，血源性肺膿腫吸收后多不留任何痕跡。 膿胸表現(xiàn)：肺膿腫可并發(fā)膿胸或包裹 性膿胸，在X射線上包裹性膿胸表現(xiàn)為靠 胸壁的扁丘狀陰影，胸腔積膿可表現(xiàn)為胸 下部大片狀陰影，膈角也為陰影占據(jù)。膿 胸吸收以后不留痕跡，也可留下胸膜增厚 及胸膜粘連。 肺膿腫與膿胸 鑒別診斷 在急性期(1.5個月內)，支氣管源性肺 膿腫需與一般肺炎鑒別。多發(fā)性肺膿腫需 與轉移瘤鑒別。在亞急性期(發(fā)病后1.5個 月以上)及慢性期(發(fā)病后3個月以上)應注 意與肺結核、肺癌、先天性肺囊腫繼發(fā)感 染、肺真菌病鑒別。 一般肺膿腫為急性化膿性炎癥，因組 織液化、壞死快，空洞出現(xiàn)液平是肺膿腫 的特點。實際工作中，肺結核空洞、肺癌 空洞、肺囊腫感染均可出現(xiàn)液平。腫塊外 有分葉的外緣，內壁凹凸不平是肺癌的表 現(xiàn)，結核空洞往往有衛(wèi)星病灶。肺囊腫周 圍無浸潤或浸潤少。鑒別診斷時應查痰找 結核菌和癌細胞，因為有時從臨床上和X 射線影像上鑒別比較困難。 慢性肺炎 慢性非特異性炎，原發(fā)性慢性肺炎和由急 性肺炎演變而來的慢性肺炎。 病理改變 基本病理 變性 增生 滲出 大體形態(tài) 彌漫型 局限型