臨床上常見細菌感染的經(jīng)驗治療

臨床上常見細菌感染的經(jīng)驗治療,復旦大學附屬華山醫(yī)院感染科 翁心華 教授,經(jīng)驗治療,在臨床上常見的細菌感染治療方案每要根據(jù)致病菌種類和藥敏試驗的結果來制定或/和修正給藥方案，故病原學診斷對于合理應用抗生素具有重要的指導意義。但多數(shù)情況下在獲得陽性培養(yǎng)包括血液、體液、組織液等和藥敏結果前，臨床醫(yī)生須根據(jù)病史、癥狀、體征以確定感染部位、感染性質等，來制定用藥方案，稱之為經(jīng)驗治療。,革蘭氏陽性菌及混合菌已成為目前主要病原菌,G陰性,G陰性,G陽性,G陽性,混合,混合,1998,1987,Pierre-Yves Bochud:Intensive Care Med(2001)27:S33-S48,2000-2001研究年度13家醫(yī)院共收集致病菌2554株,革蘭陰性菌 1596株 62.5%,革蘭陽性菌 958株 37.5%,一、目前抗生素領域存在的幾大難題,1、耐藥革蘭陽性菌有耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)、對青霉素耐藥的肺炎球菌(PRSP)和萬古霉素耐藥的腸球菌(VRE)。 MRSA感染是院內(nèi)感染治療重大難題。,Brurnfitt W et al ,The world-wide problem of methicillin-resistant Staphy-lococcus aures.Drugs Exptl Chin Res,1990;1695):205,2、耐藥革蘭陰性桿菌主要有：產(chǎn)超廣譜內(nèi)酰胺酶Extended-Spectrum Beta-Lactamases(ESBLs)的肺炎克雷伯菌、大腸桿菌，具有多重耐藥特性的銅綠假單胞菌、不動桿菌和嗜麥芽窄食單胞菌，此外，耐氟康唑的念珠菌，耐藥的結核桿菌的比例也在增加。,二、經(jīng)驗治療不等于隨意用藥，也必須遵循一定的原則如：,（1）病毒性疾病和發(fā)熱原因不明者不宜隨意用抗生素。 除病情嚴重并懷疑為細菌感染外，否則可使臨床癥狀不典型和病原菌不易被檢出，以致延誤正確診斷與治療。上呼吸道感染以及咽痛、咽峽炎，大部分是病毒感染所致，多不必應用抗菌藥物。,（2）嚴格按照適應證選藥。 一般情況下，社區(qū)獲得性呼吸道感染仍以革蘭氏陽性球菌為多見。尿路和膽道感染以革蘭氏陰性菌為多見。皮膚傷口感染以金黃色葡萄球菌為多見。選藥時還應根據(jù)病人全身情況，肝、腎功能，感染部位，藥物代謝動力學特點，本地區(qū)細菌耐藥性年度監(jiān)測資料、不良反應和價格等方面因素綜合考慮。,（3）足量的藥物，足夠的療程。 劑量過小，不但無治療作用，反易使細菌產(chǎn)生耐藥性；劑量過大，不僅造成浪費，還會帶來嚴重的毒副作用。療程過短易使疾病復發(fā)或轉為慢性?？梢月?lián)合二種抗菌藥物，即可不必三藥聯(lián)用或四藥聯(lián)用（結核除外）。,（4）應盡量避免局部應用抗菌藥， 因其易發(fā)生過敏反應和耐藥菌 的產(chǎn)生。,（5）應嚴格掌握預防用藥的適應證 （術前預防用藥等）。,（6）要注意肝腎功能損害時抗菌藥的 選擇 。,三、經(jīng)驗治療在臨床上的應用,1可提供臨床診斷用藥的線索,A、根據(jù)患者的詳細病史、流行病學、感染的癥狀、體征推測可能引起感染的病原菌及感染的診斷，并盡早給于有效的抗感染藥物治療。,B、血行感染絕大多數(shù)為一種病原微生物所引起，病原種類與患者發(fā)病時所在場所，如醫(yī)院內(nèi)抑或醫(yī)院外、年齡、原來健康狀況、原發(fā)病灶和入侵途徑均有關，在培養(yǎng)未獲得陽性結果前可據(jù)此推測病原菌的種類而給予治療。,C、肺炎的致病微生物常不易明確獲知，痰液涂片和培養(yǎng)雖對診斷有助，但關鍵在于取得不為唾液污染的合適標本。,D、尿路感染多數(shù)為革蘭陰性桿菌所引起，其中大腸埃希菌最為常見，初發(fā)病例尤然；其他尚可有肺炎克雷伯菌、腸桿菌屬、腸球菌屬、銅綠假單胞菌、葡萄球菌屬、沙雷菌屬等。,E、臨床上細菌性腦膜炎CSF培養(yǎng)的陽性率很低，且培養(yǎng)需要一定時間，腦膜炎為一急性危重臨床疾病，在留取標本后盡早治療，故經(jīng)驗治療就顯得特別重要。,2、具體用藥方案舉例,A、CNS感染,B社區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)驗治療,門診患者通常首選藥物(排序不分先后)為：多西環(huán)素、大環(huán)內(nèi)酯類或氟喹諾酮類,根據(jù)多種因素選用抗菌藥，這些因素包括疾病的嚴重程度，患者年齡，抗菌藥不能耐受或不良反應，臨床特征，并發(fā)疾病，合并用藥，暴露情況以及流行病學背景。上述抗菌藥對最可能的病原休(包括肺炎鏈球菌、肺炎支原休及肺炎衣原休)均具抗菌活性。 應根據(jù)當?shù)胤窝祖溓蚓鷮咕幍拿舾心Ｊ郊捌渌崾灸歪灧窝祖溓蚓腥镜奈ｋU因素，選用抗菌藥。 青霉素耐藥肺炎鏈球菌可能對大環(huán)內(nèi)酯類和或多西環(huán)素耐藥。 對老年或患有基礎疾病的患者，首選藥物可能為氟喹諾酮類：有些專家更愿意將氟喹諾酮類作為保留藥物，用于治療這些患者。,住院患者普通病房通常首選藥物為：青霉素、阿米卡星、大環(huán)內(nèi)酯類，-內(nèi)酰胺類-內(nèi)酰胺酶抑制劑+大環(huán)內(nèi)酯類，或氟喹諾酮類(單用)。,因重癥肺炎而被收住癥監(jiān)護病房的患者通常首選藥物為：-內(nèi)酰胺類-內(nèi)酰胺酶抑制劑+氟喹諾酮類或大環(huán)內(nèi)酯類替代藥物或影響因素：結構性肺?。嚎辜賳伟幬?哌拉西林、哌拉西林-他唑巴坦、碳青霉烯類或頭孢吡肟)+氟喹諾酮類(包括大劑量環(huán)丙沙星) -內(nèi)酰胺類過敏：氟喹諾酮類+-克林霉素可疑吸入史：氟喹諾酮類+-克林霉素、甲硝唑：或-內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺酶抑制劑,C、導管相關感染（CRI）,CRI患者經(jīng)驗治療的適應證中心靜脈導管或；長期留置手術植入導管未拔除導管重癥敗血癥，感染性休克 化膿性靜脈炎、肺栓塞、遷徙性感染或急性心內(nèi)膜炎中性粒細胞減少癥或免疫抑制患者植入血管內(nèi)裝置或假體的患者骨科假體植入的患者及鼻腔攜帶金葡菌的ICU患者,D、抗菌藥物的預防性應用,抗菌藥物的預防性應用,抗菌藥物的預防性應用,抗菌藥物的預防性應用,抗菌藥物的預防性應用,抗菌藥物的預防性應用,抗菌藥物的預防性應用,抗菌藥物的預防性應用,抗菌藥物的預防性應用,四、如何預防耐藥性的產(chǎn)生,碳青霉烯類應用于危重患者;其在中至重度感染中廣泛應用會導致銅綠假單胞菌,鮑曼不動桿菌,嗜麥芽窄食單胞菌。三代頭孢菌素的大量應用,特別是頭孢曲松及頭孢噻肟(外科預防與治療等),導致其耐藥率增加,并選擇出持續(xù)高產(chǎn)AmpC酶,應嚴格限制使用。治療院內(nèi)中至重度(非危及生命)的感染,四代頭孢菌素及酶抑制劑復合制劑可作為經(jīng)驗治療的一線用藥。酶抑制劑復合制劑對持續(xù)高產(chǎn)AmpC酶致病菌耐藥率高;頭孢吡肟對鮑曼不動桿菌,嗜麥芽窄食單胞菌效不佳。,我國各地報道MRSA發(fā)生率在2080之間，由于其常同時對大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類和氟喹諾酮類耐藥，萬古霉素至今仍是最為有效的抗生素。但由于萬古霉素殺菌效應相對緩慢，因而常聯(lián)合應用利福平、磷霉素等。,產(chǎn)ESBLs的肺炎克雷伯菌、大腸桿菌和奇異變形桿菌，對氨基糖苷類、喹諾酮類藥物的耐藥率明顯上升，國內(nèi)因-內(nèi)酰胺類抗生素及其與酶抑制劑的復合物、頭霉素對該酶穩(wěn)定，可以選用，碳青霉烯類仍是這類菌株感染時的首選藥物。,銅綠假單胞菌是院內(nèi)獲得性感染的常見致病菌，由于該菌產(chǎn)生多種蛋白酶引起組織破壞和感染播散，常導致致命性的感染。其耐藥率高，耐藥機制復雜。 常用一種-內(nèi)酰胺類抗生素為基礎，聯(lián)合應用氨基糖苷類或喹諾酮類抗菌藥。,隨著高效、廣譜抗生素碳青霉烯類的廣泛使用，具有多重耐藥特性的不動桿菌屬(主要是伯曼不動桿菌)和嗜麥芽窄食單胞菌等已成為ICU內(nèi)危重病患者及免疫抑制病人的重要病原菌。 對不動桿菌屬推薦聯(lián)合使用氨基糖苷類和含舒巴坦等酶抑制劑的藥物或碳青霉烯類、吉米沙星等新喹諾酮類藥物。,五、個案舉例：,例 一患者洪XX，女，80歲，家務。因畏寒、咳嗽、咳痰一周余住院治療。胸片示兩肺紋理增多，以右側明顯示有小片炎癥，血白細胞總數(shù)8700，P67%，血糖10.6mmol/L。肝腎功能正常。因糖尿病多年，排尿困難，用留置導尿管。尿培養(yǎng)；大腸桿菌，菌落計數(shù)2萬/ml。入院后先用頭孢唑林+阿米卡星3天，熱未退，改頭孢他啶4g/日，4天后體溫仍在3940，咳嗽仍多痰粘稠不易咳出，又改用泰能2g/日，3天后體溫仍未退，痰細菌培養(yǎng)數(shù)次均為甲鏈、銅氯假單孢菌，涂片G+、G 菌。,例 一,抗菌治療方案：1、繼續(xù)用泰能；2、青霉烷砜+頭孢哌酮；3、萬古霉素；4、紅霉素治療結果：隨訪,例二患者丁XX，女，32歲，務工，因發(fā)熱、面部皮損、關節(jié)痛二周余住院。入院后經(jīng)血清學檢查證實為系統(tǒng)性紅斑狼瘡，即采用皮質激素治療，80mg/日甲強龍，靜滴，治療中熱退、關節(jié)癥狀好轉，面部皮損變深，激素維持治療，同時加用MTX，治療中突然出現(xiàn)頭痛、嘔吐、神智不清，腦膜刺激征（+），當即給腰穿，腦脊液壓力300mm水柱,糖0.6mmol/L,蛋白1100mg/L,CL96mmol/L,細胞2600只,中性細胞87%,淋巴23%,細菌涂片與培養(yǎng)未見結果。,例 二,治療：1：抗結核；2：頭孢他啶+氨芐西林； 3：青霉素G；4：SMZ.CO結果：,例 三,患者，男，53歲，因“發(fā)熱2個月，加重l周余”入院，人院前2個月出現(xiàn)午后低熱，體溫37.5左右，伴有盜汗及雙小腿肌肉脹痛，于外院查血常規(guī)：白細胞4.7109/L、紅細胞3.781012/L、血小板46109L。肝腎功能、腹部B超x線胸片均未見異常，腹部CT片示脾腫大。入院前10d出現(xiàn)持續(xù)高熱(最高達42)，伴畏寒、寒戰(zhàn)、乏力、納差和腰酸。起病以來，體重下降近10kg。有高血壓史，長期吸煙和飲酒史。入院體檢：體溫37.4，神清，精神可，輕度貧血貌，皮膚無瘀點，瘀斑，全身淺表淋巴結無腫大。心肺無異常，肝、脾肋下未及，腎區(qū)無叩痛，雙下肢無水腫。,例 三,入院后曾予磷霉素、阿米卡星靜脈滴注3d，體溫36.537.5。查結核菌素(PPD)試驗(+)改用三聯(lián)抗癆治療(異煙肼、利福平和乙胺丁醇)。查白細胞6109L，中性粒細胞O75，血紅蛋白101g/L，紅細胞3.681012L。多次出現(xiàn)鏡下血尿及少量蛋白尿，尿紅細胞異形率77，尿細菌培養(yǎng)( )。多次尿沉渣及痰涂片找抗釀桿菌、痰結核培養(yǎng)、腦脊液抗酸染色及結核菌培養(yǎng)均為（-）。血沉升高，類風濕因子（+）。血細菌培養(yǎng)（-）。甲胎蛋白、癌胚抗原等腫瘤標記物檢查（-）。B超：肝脾腫大，膽囊無異常。胸片、腎、輸尿管、膀胱+靜脈腎孟造影均無異常?？拱A治療2周后，體溫無明顯下降而停用。,例 三入院20d后體溫39，次日眼瞼結膜見2處瘀點，但心臟聽診無雜音。結合其有發(fā)熱、結膜瘀點、貧血、血尿等，考慮可能有細菌性心內(nèi)膜炎。予利福乎、青霉素和奈替米星抗炎治療，心臟超聲提示二尖瓣前葉主動脈瓣均見贅生物，血培養(yǎng)示星座鏈球菌（+），對苯唑西林，氨芐西林，萬古霉衰、克林霉