護(hù)理文書書寫規(guī)范與更新ppt演示課件

.,1,護(hù)理文書書寫規(guī)范,.,2,及時(shí)準(zhǔn)確完整規(guī)范清晰,護(hù)理文書記錄的基本原則,.,3,1、及時(shí)護(hù)理記錄必須及時(shí)，不得拖延或提早。搶救未能及時(shí)記錄，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)之內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間2、準(zhǔn)確記錄的內(nèi)容必須在時(shí)間、內(nèi)容及可靠程度上真實(shí)、無誤。必要時(shí)是法律依據(jù)記錄的時(shí)間為實(shí)際給藥、治療、護(hù)理的時(shí)間書寫錯(cuò)誤時(shí)（錯(cuò)誤），并簽全名。,.,4,3、完整眉欄、頁碼填寫完整各項(xiàng)表格按要求逐項(xiàng)填寫，并簽全名。如患者出現(xiàn)病情變化、拒絕治療護(hù)理、有自殺傾向、請(qǐng)假外出、并發(fā)癥先兆等特殊情況詳細(xì)記錄、及時(shí)匯報(bào)、交接班。4、規(guī)范記錄內(nèi)容重點(diǎn)突出、簡(jiǎn)潔、流暢。使用醫(yī)學(xué)術(shù)語和公認(rèn)縮寫。如：下腹痛3小時(shí)。PICC（）,.,5,5、清晰按要求分別用紅、藍(lán)、黑鋼筆書寫白班黑或藍(lán)黑鋼筆，夜班紅鋼筆字跡清楚、字體端正，不涂不改不用簡(jiǎn)化字,.,6,體溫單醫(yī)囑單護(hù)理記錄單護(hù)理交班報(bào)告護(hù)理病歷,護(hù)理文書的五種表格,.,7,用于記錄患者的體溫、脈搏、呼吸及其他情況，如入院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、出生、死亡時(shí)間。大小便、出入量、血壓、身高、體重等,體溫單,.,8,眉欄4042橫線之間體溫、脈搏曲線底欄（輔助護(hù)理項(xiàng)目）,體溫單,.,9,1、眉欄黑色鋼筆填寫姓名、性別、年齡、科室、床號(hào)、入院日期、住院號(hào)日期欄每頁第1天填寫年-月-日，如:2014-12-31.其余6天只寫日，如在6天中遇到新的年度或月份，則應(yīng)填寫年-月-日,如:2015-1-1,或月-日如:4-1住院日數(shù)，入院當(dāng)天為第一天，直至出院手術(shù)（分娩）后日數(shù),手術(shù)（分娩）次日為第1天，至14天為止。若14天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，則1次手術(shù)為分母，2次手術(shù)為分子。,體溫單,.,10,體溫單,.,11,2、40-42之間入院、出院、手術(shù)、分娩、出生、死亡等項(xiàng)目下劃兩豎線,其下用中文書寫時(shí)間手術(shù)不寫具體手術(shù)名稱及時(shí)間，其他全部24小時(shí)制，用中文書寫時(shí)間死亡應(yīng)以“死亡于幾時(shí)幾分”轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫,體溫單,.,12,.,13,體溫、脈搏曲線,1、體溫符號(hào)口溫藍(lán)點(diǎn)“”、腋溫藍(lán)“”、肛溫藍(lán)圈“”。相同兩次體溫之間紅線相連物理或藥物降溫，降溫后的溫度以紅圈“”表示，劃在物理降溫前的同一縱格內(nèi)，并用紅虛線相連體溫低于35度時(shí)，與相應(yīng)時(shí)間縱格內(nèi)用藍(lán)筆劃向下箭頭“”體溫與上次相差較大或與病情不符應(yīng)重測(cè)，小寫英文字母v（verified 核實(shí)）拒測(cè)、外出、請(qǐng)假 斷開不連Q2h?,.,14,體溫、脈搏曲線,2、脈搏脈搏符號(hào) 紅點(diǎn)“ ” 心律以紅圈“”表示相臨的脈率或心律以紅線相連，相同兩次可不連脈搏與體溫重疊時(shí)先劃“”，再用紅筆在外劃“”。肛溫先劃藍(lán)“”，其內(nèi)劃紅點(diǎn)“”表示脈搏脈搏短絀,.,15,體溫、脈搏曲線,.,16,呼吸、血壓,呼吸以阿拉伯?dāng)?shù)字表示，免寫計(jì)量單位，用紅筆填在呼吸欄內(nèi)，上下交替如用呼吸機(jī)患者,以表示？血壓以mmHg為單位，上午在前半格，下午后半格。,.,17,底欄(項(xiàng)目欄),1、大便24h記錄一次，入院第二天開始，每天記錄1次，記前一天大便的次數(shù)。符號(hào) 未解“0” 大便失禁或人工肛門“*” 灌腸后排便1次1/E,自行排便1次，灌腸后排便1次(11/E)“1,1/E2、體重以kg為單位，一般新入院患者記錄體重，住院患者每周測(cè)量1次或遵醫(yī)囑測(cè)量并記錄病重或臥床注明“臥”字,.,18,底欄（項(xiàng)目欄）,3、排出液量尿量 導(dǎo)尿患者排尿2500ml“2500/C”，尿失禁 “*”未置尿管患者估計(jì)尿量4、身高以cm為單位，新入院測(cè)量并記錄5、過敏試驗(yàn)（+/-）天健系統(tǒng)本身存在問題，沒有單位就會(huì)顯示“（）”陽性“+”陰性“-”,維護(hù)的時(shí)候維護(hù)成輔助項(xiàng)目欄過敏試驗(yàn)，單位+/-。6、空格欄作為機(jī)動(dòng)自行維護(hù)如胸腔引流，腹腔引流等,.,19,底欄（項(xiàng)目欄）,.,20,我院電子體溫單維護(hù),1、維護(hù)登錄眉欄左鍵點(diǎn)維護(hù)，出現(xiàn)下拉菜單選中“體溫單項(xiàng)目設(shè)置”主要護(hù)理事件（40-42之間的內(nèi)容）輔助護(hù)理項(xiàng)目（底欄機(jī)動(dòng)空格）,.,21,我院電子體溫單維護(hù),1、維護(hù)主要護(hù)理事件新增錄入保存主要護(hù)理事件為40-42之間，如：入院|、出院|、分娩、手術(shù)等 兩豎線shift+,.,22,我院電子體溫單維護(hù),1、維護(hù)輔助護(hù)理項(xiàng)目新增錄入保存輔助護(hù)理事件為底欄各項(xiàng)如：出入量、身高、體重過敏試驗(yàn)等,.,23,電子體溫單的使用,登錄患者床位點(diǎn)右鍵下拉菜單選“護(hù)理”彈出“護(hù)理信息錄入對(duì)話框在相應(yīng)的時(shí)間欄內(nèi)錄入保存點(diǎn)變化曲線圖核對(duì)出院前打?。ú蚀颍?.,24,電子體溫單的使用,注意事項(xiàng)1、記錄及時(shí)、準(zhǔn)確。出院結(jié)算后不能更改！結(jié)算后的體溫單不顯示護(hù)理單元及床號(hào)!2、與管床醫(yī)生溝通，手術(shù)通知及時(shí)下，影響體溫單術(shù)后日數(shù)。3、護(hù)理信息錄入后一定要核對(duì)并保存4、特殊患者、特殊項(xiàng)目只能手工劃。如：體溫不升、物理或藥物降溫后。5、辦理出院前主班護(hù)士仔細(xì)核對(duì)，無誤后予以打印，再點(diǎn)出院。,.,25,醫(yī)囑單,長(zhǎng)期醫(yī)囑,疾病護(hù)理常規(guī)護(hù)理級(jí)別飲食重病或病危各種特殊體位特殊處理：如出入量、霧化吸入常用口服藥注射用藥靜脈點(diǎn)滴用藥,A,臨時(shí)醫(yī)囑,臨時(shí)醫(yī)囑的內(nèi)容為臨時(shí)處理的醫(yī)療措施，包括各種檢查和治療、處置等。 有效時(shí)間在24h以內(nèi),應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，有的需立即執(zhí)行,一般只執(zhí)行一次。12小時(shí)未用則用紅筆在該項(xiàng)醫(yī)囑的執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)寫明“未用”兩字，并在“執(zhí)行者簽名欄”簽名,B,.,26,醫(yī)囑處理原則,醫(yī)囑必須由醫(yī)生簽名方有效。在搶救和手術(shù)過程中可執(zhí)行口頭醫(yī)囑，搶救結(jié)束后，提醒醫(yī)生即刻補(bǔ)記在醫(yī)囑單上（不得超過6小時(shí)），由執(zhí)行護(hù)士核對(duì)并簽全名。先處理臨時(shí)醫(yī)囑再處理長(zhǎng)期醫(yī)囑。先急后緩。執(zhí)行者需在醫(yī)囑單上簽全名,.,27,護(hù)理記錄單,危重患者護(hù)理記錄單手術(shù)清點(diǎn)記錄單基礎(chǔ)護(hù)理執(zhí)行單,.,28,1、危重患者記錄單,凡危重、搶救、大手術(shù)后、特殊治療或需嚴(yán)密觀察病情者，需做好特別護(hù)理記錄，以便及時(shí)了解和掌握患者情況，觀察治療或搶救后的效果。,.,29,1、根據(jù)醫(yī)囑要求及相應(yīng)?？萍膊∽o(hù)理特點(diǎn)，密切觀察并及時(shí)、客觀記錄患者病情變化、生命體征、給予的治療、護(hù)理措施和效果，記錄時(shí)間采用24小時(shí)制，具體到分鐘；2、意識(shí) 清醒、嗜睡、譫妄、意識(shí)模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷等；,填寫事項(xiàng),.,30,3、呼吸 單位：升/分（L/min） 記錄吸氧方式：鼻導(dǎo)管、面罩、鼻塞等 注：直接在相應(yīng)的欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫單位。,面罩吸氧,.,31,4、皮膚情況 壓瘡、出血點(diǎn)、破損、 水腫 等，在病情觀察 欄內(nèi)具體描述異常情況。,.,32,5、管路管理 根據(jù)患者置管情況填寫相應(yīng)置管名稱，如：靜脈留置、導(dǎo)尿管、引流管等。 在病情觀察欄內(nèi)具體描述異常情況。,.,33,6、準(zhǔn)確記錄出入量（1）入量： 單位：毫升（ml） 包括：每餐所進(jìn)食物、飲水量（包括口服及鼻飼管腸管輸注的營養(yǎng)液等）、經(jīng)靜脈輸注的各種藥物液等。,.,34,（2）出量： 單位：毫升（ml） 包括：尿量、大便、嘔吐物、各種引流量等。 注意：除記錄液量外，還需將顏色、性狀記錄于病情欄內(nèi)。,.,35,7、根據(jù)患者病情決定記錄頻次 體溫若無特殊變化時(shí)，至少每日測(cè)量四次，患者發(fā)生病情變化或搶救時(shí)，應(yīng)隨時(shí)客觀、準(zhǔn)確記錄，遇有特殊情況，應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。,.,36,8、手術(shù)患者記錄內(nèi)容 包括麻醉方式、手術(shù)名稱、去手術(shù)室時(shí)間、返回病房時(shí)間及患者狀況、傷口、引流及各種管道情況。9、死亡患者應(yīng)重點(diǎn)記錄搶救經(jīng)過、搶救時(shí)間、死亡時(shí)間。,.,37,10、按時(shí)間先后，于相應(yīng)欄內(nèi)記錄醫(yī)囑執(zhí)行情況。11、每次記錄應(yīng)在護(hù)士簽名欄內(nèi)簽全名。,.,38,術(shù)畢回病房護(hù)理記錄,患者于今日XX時(shí)XX分在XX麻醉下行XX術(shù)，術(shù)畢于XX時(shí)XX分(方式)XX回病房，觀其神志XX、傷肢切口敷料XX，手指（或足趾）活動(dòng)及感覺尚未完全恢復(fù)（或正常），傷肢橈動(dòng)脈（或足背動(dòng)脈）可捫及搏動(dòng),肢端皮溫XX，導(dǎo)尿管妥善固定于床旁并保持通暢，觀尿色XX，質(zhì)XX，（或傷口負(fù)壓引流管保持通暢，引流物為血性液體），身體受壓部位皮膚完整無破損，遵醫(yī)囑給予XX （醫(yī)囑內(nèi)容），無不良反應(yīng)，血氧飽和度為XX%。 加液體記錄時(shí)間與輸液卡執(zhí)行簽字時(shí)間一致。日間小結(jié)；次日后夜總結(jié)，并將總出入量記錄于體溫單表格內(nèi)。停心電監(jiān)護(hù)護(hù)理記錄 患者神志XX，傷肢切口敷料XX，手指（或足趾）活動(dòng)及感覺XX，傷肢橈動(dòng)脈（或足背動(dòng)脈）可捫及搏動(dòng),肢端皮溫XX，導(dǎo)尿管妥善固定于床旁并保持通暢，（或傷口負(fù)壓引流管保持通暢），靜脈輸液XX,遵醫(yī)囑停心電監(jiān)護(hù)。,.,39,拔尿管的護(hù)理記錄 患者神志XX，遵醫(yī)囑給予拔除導(dǎo)尿管，拔管順利，尿道口無出血，協(xié)助患者清洗尿道口，保持會(huì)陰部清潔衛(wèi)生，指導(dǎo)其每日飲水2000ml以上，預(yù)防尿路感染。患者于XX時(shí)自解小便約XXml ,觀尿色XX，未訴尿頻、尿急、尿痛等不適。使用開塞露、灌腸法排便的護(hù)理記錄 患者XX日未解大便，自訴感腹脹有便意，捫及下腹部有明顯腸形膨隆，報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予XX以導(dǎo)瀉處理，X時(shí)自解XX色、xx質(zhì)、大便約XX克后腹脹緩解，無不良反應(yīng)。指導(dǎo)其進(jìn)食粗纖維，易消化清淡食物，三餐后半小時(shí)順時(shí)針按摩腹部15分鐘，促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)，預(yù)防便秘。輸血的護(hù)理記錄 患者神志XX，（病情現(xiàn)狀）XX，遵醫(yī)囑給予輸血治療。XX 與XX兩位護(hù)士核對(duì)無誤后,現(xiàn)為病人輸入XX型XX血XXml,限速為15滴/分，無不良反應(yīng)。(輸血15分鐘內(nèi)觀察輸血是否通暢，患者有無出現(xiàn)背心痛、腰痛、皮疹、寒顫、呼吸困難等，如有異常立即報(bào)告醫(yī)生。無特殊不適者，調(diào)節(jié)滴數(shù)為4060滴/分并記錄),.,40,.,41,.,42,2、手術(shù)清點(diǎn)記錄單,是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。,楣欄姓名、性別、年齡、科別、病室、床號(hào)、住院病歷號(hào)、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、輸血情況（血型、血液成分名稱、輸血量等）,清點(diǎn)內(nèi)容包括術(shù)中所用的各種器械，敷料名稱和數(shù)量、清點(diǎn)核對(duì)情況；器械護(hù)士和巡回護(hù)士簽名，,.,43,填寫完整、清晰、不涂改、不漏項(xiàng)；物品的清點(diǎn)要求與記錄：1、手術(shù)開始前，器械護(hù)士和巡回護(hù)士須清點(diǎn)、核對(duì)手術(shù)包中各種器械及敷料的名稱、數(shù)量，并逐項(xiàng)準(zhǔn)確填寫，確認(rèn)手術(shù)所用無菌包內(nèi)器械干燥、潔凈、包內(nèi)化學(xué)指示物合格后方可使用，同時(shí)將包外標(biāo)識(shí)留存，粘貼或記錄于手術(shù)清點(diǎn)記錄單的背面。體內(nèi)植入物的條形碼標(biāo)識(shí)，也粘貼于手術(shù)清點(diǎn)記錄單的背面；,要求,.,44,要求,備注欄內(nèi)記錄術(shù)中出現(xiàn)的特殊問題集處理情況，需醫(yī)師簽字的項(xiàng)目要請(qǐng)醫(yī)師確認(rèn)后簽全名。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成；器械護(hù)士、巡回護(hù)士在手術(shù)清點(diǎn)記錄單上簽全名，簽名要清晰可辨。術(shù)畢，巡回護(hù)士將手術(shù)清點(diǎn)記錄單放入患者病歷中，一同送回病房，并與病房護(hù)士共同交接患者雙方簽字。,.,45,2、手術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)及時(shí)記錄；3、手術(shù)中需交接班時(shí)，器械護(hù)士、巡回護(hù)士要共同交接手術(shù)進(jìn)展及該臺(tái)手術(shù)所用器械、敷料清點(diǎn)情況，并由巡回護(hù)士如實(shí)記錄，交、接班護(hù)士分別簽名；4、手術(shù)結(jié)束前，器械護(hù)士和巡回護(hù)士共同清點(diǎn)臺(tái)上、臺(tái)下的器械、敷料，確認(rèn)數(shù)量核對(duì)無誤，告知醫(yī)師；,要求,.,46,按表格要求黑色鋼筆填寫，簽全名,3、基礎(chǔ)護(hù)理執(zhí)行單,.,47,一、眉欄各項(xiàng)清晰、完整、準(zhǔn)確二、順序及寫法出院、轉(zhuǎn)出、死亡、新入、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、病危、病重、特殊治療、擬定第二天手術(shù)、特殊檢查。頂格書寫出院、轉(zhuǎn)出、死亡后，空兩行書寫其他交班項(xiàng)目。無出院、轉(zhuǎn)出、死亡者，開頭空兩行書寫交班項(xiàng)目。每日16：00書寫交班報(bào)告。三、內(nèi)容出院、轉(zhuǎn)出患者書寫床號(hào)、姓名、診斷、及出院或轉(zhuǎn)出時(shí)間死亡患者書寫床號(hào)、姓名、診斷及呼吸心跳停止時(shí)間,護(hù)理交班報(bào)告,.,48,新入院、轉(zhuǎn)入患者書寫床號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、時(shí)間；新入標(biāo)明“新”轉(zhuǎn)入標(biāo)明“轉(zhuǎn)入”手術(shù)或分娩需填寫去手術(shù)室/產(chǎn)房及返回時(shí)間，手術(shù)/分娩方式、麻醉方式。病危、病重患者書寫姓名、床號(hào)、診斷，并注明“*”次日手術(shù)患者書寫床號(hào)、姓名、擬定手術(shù)時(shí)間、麻醉方式及手術(shù)名稱。交班報(bào)告作為索引交班內(nèi)容銜接，如白班產(chǎn)婦產(chǎn)后出血較多，夜班應(yīng)注