合理規(guī)范使用阿片類藥物治療術(shù)后疼痛PPT課件

合理、規(guī)范使用阿片類藥物治療術(shù)后疼痛,內(nèi)容安排,2,毒品是指出于非醫(yī)療目的而反復(fù)連續(xù)使用能夠產(chǎn)生依賴性（即成癮性）的藥品。,麻醉科的麻醉性鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)靜藥如用于非醫(yī)療目的，即為毒品。包括：?jiǎn)岱?，杜冷丁，曲馬多，氯胺酮（搖頭丸原料之一）等。此外麻黃素是冰毒（去氧麻黃素）的原料之一。,阿片類藥品簡(jiǎn)介,3,阿片類藥品簡(jiǎn)介,麻醉藥品(narcotic drugs)指連續(xù)使用后易產(chǎn)生身體依賴性、能成癮癖的藥品。麻醉藥品是具有依賴性潛力的藥品，濫用或不合理使用易產(chǎn)生身體依賴性和精神依賴性。品種范圍包括：阿片類、可卡因類、大麻類、合成麻醉藥品類及其他易產(chǎn)生依賴性的藥品、藥 用原植物及其制劑。,4,嗎啡,無(wú)論硬膜外給藥還是蛛網(wǎng)膜下腔給藥均能通過(guò)椎管內(nèi)機(jī)制產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，可以作為椎管內(nèi)給藥的“金標(biāo)準(zhǔn)”。,5,阿片類藥品簡(jiǎn)介,2001年，WHO統(tǒng)計(jì)：中國(guó)人占丹麥的1/100 美國(guó)的1/80 人均用量是印度的1/8排名在143位，處于最不發(fā)達(dá)國(guó)家范圍。近年來(lái)我國(guó)阿片類藥物的使用量呈直線上升，這主要是麻醉醫(yī)師使用提升的數(shù)量。規(guī)律性地使用阿片類藥物是不容易成癮的，（ 1/20000），遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于社會(huì)自然成癮率！,6,阿片類藥品簡(jiǎn)介,阿片樣物質(zhì)：能與阿片受體結(jié)合并能不同程度地產(chǎn)生激動(dòng)效應(yīng)的天然的或人工合成的物質(zhì)統(tǒng)稱。,7,芬太尼,八十年代中期被當(dāng)作理想的椎管內(nèi)藥物而應(yīng)用。事實(shí)上芬太尼（經(jīng)椎管內(nèi)持續(xù)給藥局麻藥）作為廣泛應(yīng)用的椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛藥物是有爭(zhēng)議的。,8,芬太尼,9,舒芬太尼,鎮(zhèn)痛效果強(qiáng),催眠作用較好,血流動(dòng)力學(xué)影響小,呼吸抑制持續(xù)時(shí)間較短,可用于持續(xù)靜脈輸注,可用于區(qū)域阻滯病人清醒鎮(zhèn)靜術(shù)或術(shù)后ICU插管病人靜脈鎮(zhèn)靜術(shù),10,舒芬太尼,舒芬太尼與芬太尼相比，硬膜外腔注射舒芬太尼更容易通過(guò)血液吸收并分布至大腦產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。因此，硬膜外腔單一使用舒芬太尼值得商榷。蛛網(wǎng)膜下腔常注射舒芬太尼用于產(chǎn)科鎮(zhèn)痛，但臨床研究提出其鎮(zhèn)痛作用至少是部分血液吸收后產(chǎn)生的。,11,靜脈 舒芬太尼 10ug 鎮(zhèn)痛效應(yīng)相當(dāng)于嗎啡 10mg。蛛網(wǎng)膜下腔舒芬太尼10ug長(zhǎng)時(shí)間持久鎮(zhèn)痛作用相當(dāng)于100倍劑量嗎啡。,舒芬太尼,12,阿芬太尼,目前認(rèn)為，硬膜外阿芬太尼產(chǎn)生鎮(zhèn)痛的機(jī)制主要是經(jīng)全身吸收后再分布至腦而產(chǎn)生的。因此硬膜外應(yīng)用阿芬太尼的理由并不充分。蛛網(wǎng)膜下腔應(yīng)用阿芬太尼缺乏臨床研究，但根據(jù)動(dòng)物研究其鎮(zhèn)痛作用起效快和持續(xù)時(shí)間較短。,13,瑞芬太尼,特點(diǎn)：純受體激動(dòng)劑，可精確調(diào)整劑量，麻醉平穩(wěn)易于逆轉(zhuǎn)超短時(shí)效，t1/2為9分鐘，恢復(fù)迅速無(wú)蓄積由非特異酯酶迅速水解，不依賴肝腎功能降低顱內(nèi)壓：腦血管收縮，血流減少被譽(yù)為21世紀(jì)阿片類藥物（超短效）不足：術(shù)后疼痛發(fā)生較早制劑中含甘氨酸不宜椎管內(nèi)注射,14,阿片類藥物椎管內(nèi)用藥,15,精神藥品簡(jiǎn)介,精神藥品是指直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使之興奮或抑制，連續(xù)使用能產(chǎn)生依賴性的藥品。,分為第一類精神藥品和第二類精神藥品。,麻醉藥品121種第一類精神藥品52種第二類精神藥品78種,16,精神藥品簡(jiǎn)介,17,硬膜外、靜脈術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)用情況,術(shù)后疼痛治療,術(shù)后疼痛是臨床關(guān)注的重點(diǎn),18,術(shù)后疼痛治療,要求無(wú)痛是患者的基本權(quán)利！Painfree is the basic right of patients!,19,術(shù)后疼痛治療,術(shù)后鎮(zhèn)痛方法,20,患者自控鎮(zhèn)痛術(shù)（Patient Controlled Analgesia PCA)是借助某些（電子的或機(jī)械的）裝置，由病人自己控制的小劑量使用鎮(zhèn)痛藥的方法，在遵循“按需止痛”（On demand analgesia）的原則下，減少醫(yī)護(hù)人員工作量，減輕病人的心理負(fù)擔(dān)。,術(shù)后疼痛治療,21,1、不同個(gè)體在不同的條件下所需最低有效止痛藥劑量和最低有效血藥濃度迥然不同。2 、使用常規(guī)方法和劑量止痛藥存在著劑量不足和用藥過(guò)量的雙重危險(xiǎn)，間斷用藥血藥變化如下圖： 藥物濃度 過(guò)量中毒 - 鎮(zhèn)痛 - 疼痛 時(shí)間,術(shù)后疼痛治療,22,PCA 可維持血藥濃度持續(xù)接近最低有效血藥濃度藥物濃度過(guò)量中毒 - 鎮(zhèn)痛 _ 疼痛 時(shí)間,術(shù)后疼痛治療,23,PCA的適應(yīng)證,術(shù)后疼痛治療,24,硬膜外自控鎮(zhèn)痛（PCEA）,90年代起微電腦PCA泵開(kāi)始在臨床應(yīng)用國(guó)內(nèi)是1994年開(kāi)始引進(jìn)PCA各種類型鎮(zhèn)痛泵的應(yīng)用使PCEA更加方便、安全,25,PCEA的藥物選擇,局麻藥單獨(dú)應(yīng)用效果不佳,硬膜外單獨(dú)應(yīng)用局麻藥可引起病人感覺(jué)減退、難以接受的運(yùn)動(dòng)阻滯和低血壓，而且鎮(zhèn)痛失敗率較高，因此從來(lái)沒(méi)有成為術(shù)后常規(guī)鎮(zhèn)痛的方法。,大量研究表明阿片類藥與局麻藥聯(lián)合使用可產(chǎn)生協(xié)同鎮(zhèn)痛效應(yīng)鎮(zhèn)痛作用 。新的局部麻醉藥的引入：更小的神經(jīng)心血管毒性作用，更少的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯。,26,PCEA的藥物選擇,阿片類藥并非是全能的鎮(zhèn)痛藥，具有一定的“封頂效應(yīng)”，其鎮(zhèn)痛作用不再隨劑量的增加而增加，但副作用增加，所以應(yīng)聯(lián)合給藥。,27,硬膜外鎮(zhèn)痛作用產(chǎn)生的機(jī)制,局麻藥：阻滯感覺(jué)神經(jīng)纖維阿片類藥物：與阿片受體結(jié)合，阻斷疼痛反應(yīng)的惡性循環(huán)，減少創(chuàng)傷部位致疼物質(zhì)釋放；減輕神經(jīng)內(nèi)分泌反射；抑制疼痛反應(yīng)中的中樞敏化機(jī)制和外周敏化機(jī)制。,28,硬膜外鎮(zhèn)痛作用產(chǎn)生的機(jī)制,阿片類藥物的作用機(jī)制,中樞作用機(jī)制：親脂性強(qiáng)的藥物（如芬太尼、舒芬太尼）透過(guò)血管比透過(guò)腦脊膜容易，中樞作用為主。,外周作用機(jī)制：親脂性相對(duì)較弱藥物（如嗎啡）不易進(jìn)入血液循環(huán)，作用于脊髓阿片受體為主。,29,硬膜外鎮(zhèn)痛作用產(chǎn)生的機(jī)制,硬膜和蛛網(wǎng)膜 脊髓背角阿片受體 阿片類藥 鎮(zhèn)痛 鎮(zhèn)痛 血 液 大腦阿片受體 腦脊液,30,PCEA的藥物選擇,椎管內(nèi)用藥局麻藥：Bupivacaine，Ropivacaine阿片類：fentanyl，sufentanyl， murphy，tramadol靜脈用藥止吐藥：胃復(fù)安，賽格恩，格拉司瓊等,31,PCEA的藥物選擇,傳統(tǒng)硬膜外鎮(zhèn)痛,方法：硬膜外0.25%布比卡因；缺點(diǎn)：運(yùn)動(dòng)阻滯、尿潴留、下肢麻木、 不能行走、會(huì)陰部麻醉、 產(chǎn)程延長(zhǎng)、器械產(chǎn)率增加（產(chǎn)科）平衡鎮(zhèn)痛（balanced analgesia)： 保留鎮(zhèn)痛效果、減輕運(yùn)動(dòng)阻滯,32,PCEA的藥物選擇,可行走的硬膜外鎮(zhèn)痛（walking/ambulating epidurals),可行走的鎮(zhèn)痛：低濃度局麻藥（至少低于0.25%） 硬膜外： 0.04%-0.1%布比卡因 0.075%-0.1%羅哌卡因 復(fù)合芬太尼或舒芬太尼,33,PCEA的藥物選擇,可行走的硬膜外鎮(zhèn)痛,優(yōu)點(diǎn)：下肢運(yùn)動(dòng)阻滯減輕，直立位避免仰臥，松弛盆底肌肉，縮短產(chǎn)程，尿管置入機(jī)會(huì)減少，產(chǎn)婦滿意度增加；缺點(diǎn)：體位性低血壓9； 平衡功能受損7%； 下肢肌力減弱10；實(shí)施：病人的主觀意愿，安全性考慮。意義：運(yùn)動(dòng)阻滯輕微，產(chǎn)程影響最小。,34,鎮(zhèn)痛方法,硬膜外（PCEA）：1% Ropi 30ml+fentanyl 0.5mg250ml1% Ropi 30ml+sufentanyl 125g250ml1% Ropi 30ml+tramadol 500mg 250ml背景輸注4ml，PCA 2ml，鎖定時(shí)間20min 靜脈（PCIA）：Murphy 50mg 100mlTramadol 1000mg 100mlSufentanyl 100g100mlFentany 0.5mg 100ml背景輸注2ml，PCA 2ml，鎖定時(shí)間68min,35,鎮(zhèn)痛方法,為預(yù)防和減輕副作用，鎮(zhèn)痛前常規(guī)靜脈給予止吐藥（恩丹西酮類、氟哌啶、地塞米松等）。,36,硬膜外鎮(zhèn)痛的優(yōu)點(diǎn),鎮(zhèn)痛完善 病人可早期活動(dòng) 阿片類藥物使用量少 較少發(fā)生術(shù)后惡心嘔吐和過(guò)度鎮(zhèn)靜 阻滯交感神經(jīng)，迷走神經(jīng)相對(duì)興奮：腸蠕動(dòng)增強(qiáng) 減少阿片類藥物所致的便秘的發(fā)生,37,硬膜外鎮(zhèn)痛的優(yōu)點(diǎn),呼吸系統(tǒng)影響小 鎮(zhèn)痛完善，病人可呼吸更深，咳嗽 靜脈鎮(zhèn)痛使用阿片類藥物劑量較大，可發(fā)生過(guò)度鎮(zhèn)靜。上腹部及胸部手術(shù)時(shí)深呼吸及咳嗽時(shí)仍可引起疼痛。 早期下床活動(dòng)和出院 呼吸系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)并發(fā)癥少 腸蠕動(dòng)恢復(fù)快,38,PCEA適應(yīng)癥,硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛的適應(yīng)證極為廣泛，凡屬脊神經(jīng)支配區(qū)域，如軀干和四肢部位的手術(shù)，尤其是胸腹部或下肢手術(shù)的病人，只要沒(méi)有確切禁忌證均適合采用。,39,PCEA禁忌癥,絕對(duì)禁忌證是穿刺部位存在感染相對(duì)禁忌證包括接受抗凝治療（或出血傾向）病人、拒絕接受者、存在脊柱畸型者。,40,硬膜外與靜脈鎮(zhèn)痛之間的選擇,年齡: 嬰幼兒與高齡病人應(yīng)選擇靜脈鎮(zhèn)痛 手術(shù)部位:頭頸部手術(shù)使用靜脈鎮(zhèn)痛 患者配合情況配合的患者可選擇硬膜外鎮(zhèn)痛 某些特殊情況（心肌缺血和下肢靜脈血栓） 使用硬膜外鎮(zhèn)痛較好,41,PCEA并發(fā)癥,42,與硬膜外穿刺有關(guān)的并發(fā)癥,硬膜損傷 發(fā)生率為0.32-1.23%，可導(dǎo)致病人穿刺后頭痛（Giebler et al,1997）。神經(jīng)根和脊髓損傷 暫時(shí)性神經(jīng)根病 發(fā)生率為0.016%，愈后多良好（Auroy et al,1998）,43,與硬膜外導(dǎo)管放置有關(guān)的并發(fā)癥,硬膜外血腫： 發(fā)比例為1:1700200,000（ Wang LP, et al. Anesthesiology 1999; 91: 1928-1936 ）感染 發(fā)生率約為0.01-0.05%（Wang et al,1999）導(dǎo)管脫落 發(fā)生率約為0.15-0.18%（Schug et al,1993）,44,與硬膜外用藥相關(guān)的并發(fā)癥,呼吸抑制: 使用芬太尼和局麻藥的PCEA呼吸抑制發(fā)生率約為0.3%（liu et al, 1998）惡心和嘔吐 尿儲(chǔ)留皮膚瘙癢下肢麻木，肌力降低心動(dòng)過(guò)緩低血壓：其發(fā)生率為6.8%（ liu et al,1998 ） 其它：泵的機(jī)械故障，管路阻塞，電池電力不足導(dǎo)致電子泵不能正常工作,45,硬膜外腔不是垃圾箱,硬膜外腔不是垃圾箱，不是什么藥物都可以注射進(jìn)去！,1、NSAIDs硬膜外注射應(yīng)慎重?。ǜ弊饔妹黠@）2、激素應(yīng)慎重，一旦誤入蛛網(wǎng)膜下腔將帶來(lái)嚴(yán)重后果！3、咪唑安定不應(yīng)硬膜外注射?。ㄉ窠?jīng)毒性）4、止吐藥不應(yīng)硬膜外注射?。ㄉ窠?jīng)毒性？）5、瑞芬太尼不宜硬膜外給藥?。ㄖ苿┲泻懈拾彼幔?神經(jīng)毒性）,46,使用PCA的前提條件,1 合格的鎮(zhèn)痛工作人員2 適宜的病人3 合適的鎮(zhèn)痛泵4 對(duì)病人的疼痛狀況進(jìn)行監(jiān)測(cè)5 呼吸和循環(huán)監(jiān)測(cè)6 對(duì)病人和有關(guān)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn),47,鎮(zhèn)痛管理,1 由術(shù)后鎮(zhèn)痛麻醉醫(yī)師準(zhǔn)備鎮(zhèn)痛泵并設(shè)定參數(shù)2 麻醉醫(yī)師聯(lián)接和開(kāi)始使用鎮(zhèn)痛泵3 鎮(zhèn)痛工作人員每日應(yīng)查房：每日8AM、2PM專人隨訪，VAS評(píng)分，記錄用藥量、按壓次數(shù)、有效次數(shù)，根據(jù)病人情況調(diào)整鎮(zhèn)痛泵設(shè)定4 由普通病房護(hù)士監(jiān)測(cè)病人并將結(jié)果記錄在標(biāo)準(zhǔn)化表格上,無(wú)痛,最痛,0為無(wú)痛，1-3為輕度痛，4-6為中度痛，7-10為重度痛,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,48,癌痛治療簡(jiǎn)介,現(xiàn)狀全球每年至少有500萬(wàn)癌癥患者在遭受疼痛的折磨70-90%的患者在癌癥進(jìn)展期都會(huì)出現(xiàn)癌性疼痛一半以上癌癥病人疼痛不能從治療中得到足夠的緩解70%在家和60%住院病人臨終忍受疼痛折磨25%癌癥病人帶著劇烈疼痛折磨離世在我國(guó)有61.6%腫瘤患者伴有癌痛,49,癌痛治療簡(jiǎn)介,規(guī)范化疼痛處理(Good Pain Management， GPM),GPM的目標(biāo)：持續(xù)有效地緩解疼痛 最大限度地減輕心理負(fù)擔(dān)盡量控制軀體癥狀（藥物不良反應(yīng)）最大限度地提高生活質(zhì)量,50,癌痛治療簡(jiǎn)介,WHO三階梯鎮(zhèn)痛方案及原則,強(qiáng)阿片類藥物非阿片類鎮(zhèn)痛藥輔助藥物,弱阿片類藥物非阿片類鎮(zhèn)痛藥輔助藥物,非阿片類藥物輔助藥物,51,基本原則,口服給藥 按階梯給藥 按時(shí)給藥 個(gè)體化 注意具體細(xì)節(jié),1,3,2,5,4,癌痛治療簡(jiǎn)介,52,第一階梯輕度鎮(zhèn)痛藥：非甾體類藥物為主阿斯匹林制劑意施丁(消炎痛控釋片)優(yōu)妥 (阿西美辛）泰諾(對(duì)乙酰氨基酚為主)百服寧(對(duì)乙酰氨基酚為主)必理通(對(duì)乙酰氨基酚)幸福止痛素(對(duì)乙酰氨基酚為主)散利痛 (對(duì)乙酰氨基酚+咖啡因等)芬必得 (布洛芬)扶