兒童喘息性疾病治療策略-專家幻燈

學齡前兒童喘息治療策略,僅供醫(yī)藥專業(yè)人士參考,審批編號 98706.022,提綱內(nèi)容,學齡前喘息診斷思路概述及定義學齡前喘息分型學齡前喘息的評價學齡前兒童喘息急性發(fā)作的治療策略治療目標指南推薦治療方案臨床應(yīng)用,提綱內(nèi)容,學齡前喘息診斷思路概述及定義學齡前喘息分型學齡前喘息的評價學齡前兒童喘息急性發(fā)作的治療策略治療目標指南推薦治療方案臨床應(yīng)用,學齡前喘息的診治現(xiàn)狀,ERJ Express. Published on February 13, 2014 as doi: 10.1183/09031936.00199913Francine M Ducharme, Sze M Tse, Bhupendrasinh Chauhan Lancet 2014; 383: 1593604 Diagnosis, management, and prognosis of preschool wheezeEarly Human Development 89 (2013) S13S17；Wheezing in preschool children,學齡前喘息的診治現(xiàn)狀特點,學齡前喘息的定義,學齡前喘息和哮喘的關(guān)系,喘息哮喘？（臨床診療量化指標？）哮喘最常見臨床表現(xiàn)為發(fā)作性喘息喘息臨床上可表現(xiàn)為可逆性或固定的氣流受限學齡前喘息的炎癥反應(yīng)證據(jù)不強短暫、一過性喘息發(fā)作發(fā)展為哮喘風險小，可能與病毒感染相關(guān)持續(xù)性喘息反復急性發(fā)作兒童發(fā)生哮喘的風險增加,學齡前喘息和哮喘的關(guān)系,鑒別診斷核心問題：目前仍值得探討？哮喘是喘息在嬰幼兒期的不同表型？5歲兒童哮喘診斷具有主觀性？臨床醫(yī)患關(guān)注喘息急性發(fā)作的頻度和嚴重程度API指數(shù)的臨床價值及評估的可行性？抗哮喘藥物治療反應(yīng)評估的意義？變異性體質(zhì)的評估（個人及家族史）對哮喘診斷意義？排他診斷,學齡前喘息診斷及鑒別診斷,與哮喘鑒別包括以下癥狀：反復性氣道阻塞或固定氣流受限的癥狀支氣管高反應(yīng)的指征潛在的炎癥反應(yīng)過敏相關(guān)性因素誘發(fā)非典型病例或治療療效差的病人應(yīng)鑒別診斷鑒別診斷喘息的原因包括：先天性解剖異常（支氣管軟化），異物，其他肺部疾病(如肺囊性纖維化、原發(fā)性纖毛運動障礙)，胃食管反流，免疫缺乏癥，心臟異常，感染后閉塞性細支氣管炎；PBB,早期一過性喘息患兒6歲后不再喘息,Figure 1. Study flow chart. Definitions of the preschool wheeze phenotypeswere previously published (5) and are defined as follows: no wheeze from birth to age 6 yr (never wheeze), wheezing lower respiratory illness (LRI) before age 3 yr only (transient early wheeze), wheeze at age 6 yr only (late-onset wheeze), and wheezing LRI before age 3 yr and wheeze at age 6 yr (persistent wheeze). FEF2575 forced expiratory flow between 25 and 75% of the FVC; V maxFRC maximal expired flow at functional residual capacity.,Morgan.WJ. Am J Respir Crit Care Med. Nov 15, 2005; 172(10): 12531258,嬰幼兒哮喘預(yù)測（API）指數(shù)-高危因素評估,預(yù)測3歲內(nèi)喘息兒童發(fā)展為哮喘的危險性 哮喘預(yù)測指數(shù)：在過去1年喘息4次加以下任一個 加以下任二個 主要危險因素包括： 次要危險因素包括：（1）父母有哮喘病史； （1）食物變應(yīng)原檢測陽性；（2）經(jīng)醫(yī)生診斷為特應(yīng)性皮炎 （2）外周血嗜酸性粒細胞4%；（3）吸入變應(yīng)原檢測陽性。 （3）與感冒無關(guān)的喘息。,兒童支氣管哮喘診斷與防治指南2008,API可預(yù)測3歲內(nèi)喘息兒發(fā)展為哮喘的風險,哮喘預(yù)測指數(shù)嚴格指標陽性的患兒在6-13歲發(fā)生哮喘的風險增加4.3-9.8倍哮喘預(yù)測指數(shù)嚴格指標特異度均高于95%，即95%的嚴格指標陰性患兒在6-13歲不發(fā)生哮喘,Castro-Rodriguez JA, Holberg CJ, Wright AL, Martinez FD. A clinical index to define risk of asthma in young children with recurrent wheezing.Am J Respir Crit Care Med 2000;162:1403-6.,提綱內(nèi)容,學齡前喘息診斷思路概述及定義學齡前喘息分型學齡前喘息的評價學齡前兒童喘息急性發(fā)作的治療策略治療目標指南推薦治療方案臨床應(yīng)用,5歲以下兒童喘息分型（2014GINA和ERS）,癥狀分型,病毒誘發(fā)性喘息（EVW）,多因性喘息（MTW）,5歲常見在呼吸道感染期間或后氣道高反應(yīng)狀態(tài)，1年6-8次發(fā)作，發(fā)作間歇正常,有明顯的誘發(fā)因素（接觸過敏原、運動、大笑、哭鬧等）發(fā)作間歇有/無喘息的癥狀，咳嗽、痰鳴和間歇性輕度發(fā)作和、/或自行緩解喘鳴,發(fā)作時間分型,早發(fā)短暫的喘息,早發(fā)持續(xù)喘息, 3歲前開始，無其他伴隨的癥狀；起病和消失在3歲左右，發(fā)作間歇正常,3歲前開始，持續(xù)至6歲，喘息發(fā)作癥狀明顯，與病毒感染（如：RSV等）相關(guān)，不全發(fā)展為哮喘,遲發(fā)喘息（哮喘）,3歲以后起病，過敏體質(zhì)等，典型的哮喘表現(xiàn),學齡前喘息分型按臨床癥狀及持續(xù)時間分型,早期一過性喘息：1m-3y發(fā)病，6y緩解；病毒感染相關(guān)，無家族或過敏史；關(guān)注出生史（早產(chǎn)）和孕期環(huán)境（吸煙）非過敏性喘息：3y前常見，喘息發(fā)作后第1年較頻繁出現(xiàn)喘息，與RSV感染后相關(guān)，肺功能可低或正常過敏性喘息/哮喘：3-6y發(fā)病，早期食物或吸入性過敏原過敏。早發(fā)性哮喘患者肺功能改變,Francine M Ducharme, Sze M Tse, Bhupendrasinh Chauhan Lancet 2014; 383: 1593604 Diagnosis, management, and prognosis of preschool wheezeEarly Human Development 89 (2013) S13S17；Wheezing in preschool children,學齡前喘息分型的新認識,持續(xù)性喘息有惡化的高氣道阻力肺功能比間歇喘息兒童高-關(guān)注相應(yīng)的肺功能評估特應(yīng)性皮炎，遺傳性過敏癥與關(guān)聯(lián)持續(xù)、遲發(fā)性和變異性喘息；中間型關(guān)聯(lián)于早發(fā)性和遲發(fā)性喘息之間-變異性體質(zhì)診斷意義喘息表型和遺傳變異之間的17q21位點相關(guān)-臨床應(yīng)用前景關(guān)注6歲喘息關(guān)注鼻病毒，提示哮喘基因環(huán)境相互作用,提綱內(nèi)容,學齡前喘息診斷思路概述及定義學齡前喘息分型學齡前喘息的評價學齡前兒童喘息急性發(fā)作的治療策略治療目標指南推薦治療方案臨床應(yīng)用,學齡前喘息的綜合評價,病史和體格檢查確定喘息癥狀的頻率和嚴重程度；動態(tài)觀察評估對支氣管擴張劑的反應(yīng)評估相關(guān)環(huán)境因素家族史、濕疹史、EOS計數(shù)、過敏性鼻炎過敏原測定：皮膚點刺試驗/總 IgE和特異性IgE測定肺功能檢查呼出氣一氧化氮強迫脈沖振蕩,Any asthma preventer,Prediction of asthma preventer 哮喘預(yù)測 Odd ratioPPV=28.74% 陽性預(yù)測值 OR=2.33(95% Cl:1.67,3.25)NPV=85.24% 陰性預(yù)測值 p-value0.0001API=Asthma Predictive Indices 預(yù)測哮喘指數(shù)PPV=51% 陽性預(yù)測值 Ng, unpublished dataNPV=84% 陰性預(yù)測值,Ng,unpublished data,學齡前喘息急性發(fā)作的評價臨床新認識,喘息表型分類每個都有其局限性學齡前兒童盡量選擇非侵入性的肺功能測試診斷標準是找到可逆的氣道阻塞（受限）Diagnostic criteria remains the fi nding of reversible variable airway obstruction that can be confi rmed by a therapeutic trial with inhaled bronchodilators or corticosteroids as suggested by the Global Initiative for Asthma（GINA建議吸入支氣管擴張劑或糖皮質(zhì)激素的試驗性治療）評估的可預(yù)防的危險因素，評價治療方法有效的證據(jù)（早期干預(yù)或預(yù)防性治療）,學齡前喘息診斷思路概述及定義學齡前喘息分型學齡前喘息的評價學齡前兒童喘息急性發(fā)作的治療策略治療目標指南推薦治療方案臨床應(yīng)用,學齡前兒童喘息的治療管理目標,提綱內(nèi)容,學齡前喘息診斷思路概述及定義學齡前喘息分型學齡前喘息的評價學齡前兒童喘息急性發(fā)作的治療策略治療目標指南推薦治療方案臨床應(yīng)用,2014年ERS學齡前兒童喘息的推薦治療,學齡前喘息的診治建議,Consensus Report on Management of Wheezing in Preschool Children, Hong Kong Society of Paediatric Respirology ， Journal of Paediatric Respirology and Critical Care ，Volume 7 No. 4, December 2011,學齡前兒童反復發(fā)作喘息,呼吸困難，咳嗽，呼吸短促等暗示支氣管受限如：喘息,至少次醫(yī)生確認的喘息發(fā)作,典型性喘息,是,否,胸片兒科呼吸門診,如果每年3次發(fā)作,兒童哮喘/喘息急性發(fā)作治療目標及原則,治療目標盡快緩解癥狀、解除氣流受限和低氧血癥，預(yù)防遠期復發(fā)。取決于發(fā)作的嚴重程度以及對治療的反應(yīng)。首要治療包括反復使用速效吸入型支氣管舒張劑，早期使用激素和氧療。需要制定長期治療方案以預(yù)防再次急性發(fā)作。長期持續(xù)治療可使急性發(fā)作最小化需要給予高度重視具有哮喘相關(guān)死亡高危因素患者，及時評估及盡早到醫(yī)療機構(gòu)就診。,中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組. 兒童支氣管哮喘診斷與防治指南,中華兒科雜志.2008;46:745-532014年GINA,2013 Elsevier學齡前兒童喘息的推薦治療,對2-受體激動劑的作用效應(yīng)評估：急性喘息發(fā)作的治療，無論是基于什么表型對其有效，提示有支氣管擴張和解除支氣管阻塞作用異丙托溴銨輔助治療受體激動劑在急性期，在中重度喘息療效明顯糖皮質(zhì)激素治療急性發(fā)作性喘鳴：口服潑尼松治療兒童輕度至中度病毒誘導的哮喘的喘息癥狀沒有改善中度至重度病毒誘發(fā)的喘息，預(yù)防用高劑量ICS減少OCS的時間和量多因性喘息ICS維持治療，早期干預(yù)處于危險中的兒童預(yù)防持續(xù)性喘息/哮喘發(fā)生。孟魯司特或/和聯(lián)合吸入治療在頻繁發(fā)作減少OCS使用,* PRACTALL共識：由“歐洲過敏與臨床免疫學會”與“美國過敏、哮喘和免疫學會”聯(lián)合制定。,Diagnosis and treatment of asthma in children: a PRACTALL consensus report. Allergy, 2008,63:5-34,GINA指南：,GINA 2009 -2014( ),PRACTALL共識：,急診及住院喘息/哮喘患者：首選霧化吸入SABA作為緩解治療。,兒童哮喘/喘息發(fā)作GINA及PRACTALL共識*推薦,5歲及以下兒童哮喘/喘息急性發(fā)作急診的初始管理,2014年GINA,聯(lián)合霧化治療哮喘/喘息急性發(fā)作的理念,吸入短效2受體激動劑+糖皮質(zhì)激素+膽堿能受體阻斷劑：癥狀較輕時，可給予ICS+SABA聯(lián)合霧化中重度發(fā)作時可添加SAMA聯(lián)合霧化嬰幼兒以霧化吸入為主4-6歲以上兒童急性發(fā)作時可考慮裝置互換；快速有效緩解癥狀及預(yù)防惡化呼吸道感染期間或高危狀態(tài)預(yù)防干預(yù)治療家庭霧化干預(yù)理念應(yīng)用臨床,呼吸道腎上腺素能受體固有活性的特征,常用SABA心血管副反應(yīng)的比較,1李明華, 等. 哮喘病學. 第二版. 人民衛(wèi)生出版社. 2005: 330.2 王志強. 等. 選擇性2受體激動劑的研究進展. 兒科藥學雜志, 2012, 18(2): 47-50.,吸入激素的療效（經(jīng)典+非經(jīng)典相結(jié)合） 高劑量啟動非經(jīng)典途徑，快速起效,與胞內(nèi)受體啟動的經(jīng)典途徑比較，通過膜受體啟動的非經(jīng)典途徑，能快速起效1。膜受體的數(shù)量和結(jié)合力均小于胞內(nèi)受體，高劑量激素才能啟動非經(jīng)典途徑2-3。非經(jīng)典激素吸入療效起效時間為數(shù)秒-5分鐘；30-60分鐘高峰；90-120分鐘療效消失。經(jīng)典激素吸入療效時間3-5天，1周左右達高峰。,Powell,et al,1999 Endocrine,兩種糖皮質(zhì)激素受體特性比較,分 布 成熟細胞 未成熟細胞,定 位 細胞漿 細胞膜,分子量 7097KD 97150KD,數(shù) 量 75%90% 10%25%,解離常數(shù)* 19.5nM 239nM,*解離常數(shù)(KD)：最大效應(yīng)一半時的劑量；1/ KD：親和力,細胞漿激素受體 細胞膜激素受體,劉曉鳴，盧思廣.糖皮質(zhì)激素膜受體的研究進展.國外醫(yī)學兒科學分冊.2004；31（4）：221-223Buttgereit F et al. Standardised nomenclature for glucocorticoid dosages and glucocorticoid treatment regimens: current questions and tentative answers in rheumatology. Ann Rheum Dis 2002;61;718-722Buttgereit F et al. Rapid glucocorticoid effects on immune cells. Steroids 2002;67: 529-534,2受體激動劑與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用具有協(xié)同作用,糖皮質(zhì)激素可增加2受體的表達及增強其效應(yīng)：能抑制受體內(nèi)在化，增加細胞表面受體的數(shù)目增加受體與腺苷酸環(huán)化酶的結(jié)合，增強其效應(yīng)2受體激動劑可增強糖皮質(zhì)激素的抗炎作用,Barnes PJ. Scientific rationale for inhaled combination therapy with long-acting b2-agonists and corticosteroids. Eur Respir J 2002; 19: 182191.,激素,激素受體,抗炎作用,支氣管擴張作用,2-受體激動劑,2-受體,特布他林聯(lián)合吸入型糖皮質(zhì)激素霧化吸入有效改善毛細支氣管炎的血氧飽和度,吳珍珠等.硫酸特布他林加溴化異丙托品霧化吸入治療毛細支氣管炎.現(xiàn)代實用醫(yī)學. 2002:14(5):257,該研究共入組毛細支氣管炎患兒120例，對照組60例，給予吸氧、抗感染、止咳、平喘、祛痰治療。 觀察組60例，常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用硫酸特布他林（2.5mg）聯(lián)合糖皮質(zhì)激素（0.5mg）霧化吸入。BID 1周。觀察兩組患者治療前后的SpO2差異。,SpO2（%）,P0.05,P0.05,P0.05,結(jié)論：觀察組比對照組的治療后SpO2明顯升高（P0.05）,兒童哮喘/喘息常用支氣管擴