側(cè)彎與兒麻PPT演示課件

骨外科畸形與矯形支具的應(yīng)用,.,1,一、脊柱側(cè)彎畸形,（一）、脊柱側(cè)彎的定義1.正常的脊柱形態(tài)脊柱由24節(jié)獨(dú)立脊椎骨的構(gòu)成。脊柱的每一節(jié)椎骨在前方部分稱為椎體，后方部分由小關(guān)節(jié)和椎弓根構(gòu)成，椎弓根將椎體與小關(guān)節(jié)相連接。椎骨對脊柱提供支持并由椎間盤連接起來。椎間盤由中間充滿膠狀的髓核和環(huán)繞髓核的強(qiáng)韌纖維稱纖維環(huán)構(gòu)成，能承受彎曲、扭轉(zhuǎn)和吸收震蕩。由 7節(jié)頸椎、12節(jié)胸椎和5節(jié)腰椎構(gòu)成。,.,2,正常的脊柱正側(cè)位,.,3,2.脊柱側(cè)彎的定義脊柱側(cè)彎是指脊柱的一個(gè)或數(shù)個(gè)節(jié)段在冠狀面上偏離身體中線向側(cè)方彎曲，形成一個(gè)帶有弧度的脊柱畸形，通常還伴有脊柱的旋轉(zhuǎn)和矢狀面上后突或前突的增加或減少。脊柱側(cè)凸是一種臨床診斷，可由多種疾病引起，其中80以上為特發(fā)性脊柱側(cè)凸。 所謂特發(fā)性，是指目前因還未明確。它好發(fā)于青少年，國內(nèi)外發(fā)病率統(tǒng)計(jì)在24之間，女性尤其多見，女：男比例約為4：1。特發(fā)性脊柱側(cè)凸常在青春發(fā)育前期發(fā)病，在整個(gè)青春發(fā)育期快速進(jìn)展至青春發(fā)育期結(jié)束，到成年期（20歲以后）進(jìn)展變慢或停止進(jìn)展，到50歲以后，由于退變等原因又會(huì)出現(xiàn)較快速的進(jìn)展。,.,4,.,5,.,6,典型的剃刀背,.,7,（二）、癥狀和體征,1 、臨床癥狀輕度脊柱側(cè)彎并不引起任何癥狀，但可在洗澡時(shí)被父母發(fā)現(xiàn)脊柱或胸廓畸形而就診。病程長久，可自覺腰背酸脹不適，容易疲勞，勞動(dòng)能力減退。畸形嚴(yán)重者，可繼發(fā)胸廓畸形，引起胸、腹腔臟器功能障礙，出現(xiàn)氣短、心悸、消化不良、食欲不振等癥狀。神經(jīng)根也可因受牽拉或壓迫而產(chǎn)生神經(jīng)根疼痛等癥狀，甚至脊髓受壓而引起脊髓麻痹。,.,8,2、體征站立位檢查可發(fā)現(xiàn)脊椎向一側(cè)或雙側(cè)側(cè)凸，伴發(fā)胸廓變形，脊柱凸側(cè)胸后壁隆起呈剃刀背畸形，彎腰時(shí)最明顯。凸側(cè)胸前壁凹陷，凹側(cè)胸后壁平坦，前胸隆起。脊柱凹側(cè)肋緣與髂骨翼距離縮短。骨盆向脊柱凸側(cè)傾斜。脊柱凸側(cè)肩胛骨抬高，雙肩傾斜。少數(shù)側(cè)彎畸形嚴(yán)重者，可有運(yùn)動(dòng)、感覺功能障礙，甚至發(fā)生不同程度的癱瘓。如為先天性脊柱側(cè)彎，側(cè)彎部皮膚可見生長毛發(fā)、色素痣或脂肪瘤等。檢查時(shí)應(yīng)作懸吊或牽拉試驗(yàn)，觀察脊柱畸形有無減輕，以估計(jì)畸形僵硬程度。測量身高和坐高，以便與術(shù)后比較。,.,9,3、X線攝片檢查（1） 、角度測量 ：首先在正位片上定出側(cè)凸的上下端椎，這二個(gè)椎體是整個(gè)彎曲中最為傾斜的，通常呈旋轉(zhuǎn)中立位。沿上端椎的上終板和下端椎的下終板各畫一直線，并引兩條與其各自垂直的直線，二線夾角即為側(cè)凸的 Cobb 氏角。以同樣的方法在線側(cè)位片上測量出可能存在的異常的矢狀面形態(tài)，如胸椎前凸或過度后凸。,.,10,脊柱側(cè)彎早期畸形外觀 Cobb測量法 目前常用Cobb角10度作為診斷側(cè)彎的最低標(biāo)準(zhǔn)。,.,11,椎體旋轉(zhuǎn)度的測量,2 、椎體旋轉(zhuǎn)度的測量 ：根據(jù)正位線片上椎弓根與椎體側(cè)壁的位置關(guān)系，將其分為度：度為椎弓根對稱； 度為凸側(cè)椎弓根移向中線，但未超出第格，凹側(cè)椎弓根變??； 度為凸側(cè)椎弓根已移至第二格，凹側(cè)椎弓根消失； 度為凸側(cè)椎弓根移至中央，凹側(cè)椎弓根消失； 度凸側(cè)椎弓根超越中線，靠近凹側(cè)。,.,12,3 、骨骼發(fā)育度的估計(jì) ：骨骼成熟度在評估脊柱側(cè)凸的進(jìn)展和決定治療措施中非常重要，常用髂骨骨骺來估計(jì)，即 Risser 征。可將髂嵴分成 4 等分，骨化由髂前上嵴移向髂后上嵴，骨骺移動(dòng) 25 為 度， 50 為 度， 75 為 度，移動(dòng)到髂后上嵴為 度，骨骺與髂骨融合為 度，此時(shí)骨骼發(fā)育停止 , 另外，線側(cè)位片上椎體的骨骺環(huán)與椎體融合也說明脊柱生長發(fā)育停止。,.,13,King 型 King 型 King 型 King 型 King 型 King 分型示意圖,.,14,（三）、治療,.,15,1.非手術(shù)治療：早期發(fā)現(xiàn)，積極開展非手術(shù)治療絕大多數(shù)的脊柱側(cè)凸，特別是占90以上的特發(fā)性脊柱側(cè)凸不是一開始畸形就很嚴(yán)重，它有一個(gè)較長的發(fā)展過程。開展群體普查，早期發(fā)現(xiàn)，早期治療，減輕側(cè)凸的嚴(yán)重程度，減少手術(shù)治療率是脊柱側(cè)凸治療的基本方向。 支具治療可有效地控制早期脊柱側(cè)凸的進(jìn)展，特別是對輕型特發(fā)性側(cè)凸，可以避免手術(shù)或減輕手術(shù)患者側(cè)凸的嚴(yán)重程度。對35度以內(nèi)的特發(fā)性側(cè)凸， Risser征=2度的患者，支具治療的有效率可達(dá)75以上。而目前我國支具治療差距較大，成文的報(bào)道很少，支具制做多不正規(guī)，治療欠規(guī)范，缺乏專門醫(yī)生指導(dǎo)。迅速改變目前這種消極等待開刀的局面，是一急待解決的問題。,.,16,（1）. 無需處理：,如果彎曲不到20度，病情進(jìn)展不會(huì)很明顯，通常不需要治療。然而對于還有很大生長發(fā)育潛力的孩子建議定期隨訪，因?yàn)閺澢M(jìn)展的可能很大。隨訪時(shí)除做臨床檢查外需行脊柱正側(cè)位攝片檢查。,.,17,（2）.支具治療：,適應(yīng)癥a20-40度之間的輕度脊柱側(cè)凸，嬰兒型和早期少兒型的特發(fā)性脊柱側(cè)凸，偶爾4060度之間也可用支具。 b骨骼發(fā)育未成熟的患兒早期，其中重要的指征是椎體軟骨骨骺閉合的狀況以及Risser征，同時(shí)結(jié)合月經(jīng)史、乳房發(fā)育及陰毛發(fā)育情況； c節(jié)段長的彎曲，支具治療效果佳，如8個(gè)節(jié)段50度側(cè)凸支具治療效果優(yōu)于5個(gè)節(jié)段的50度脊柱側(cè)凸者。 d40度以下彈性較好的腰段或胸腰段側(cè)凸,Boston支具效果最佳。,.,18,支架的分類,根據(jù)矯正側(cè)凸位置的高低，支具大體可分為兩類： 一類是帶有頸托或上部金屬結(jié)構(gòu)的支具，通常統(tǒng)稱為CTLSO。典型的如Milwaukee支具。主要適用于胸椎側(cè)凸，特別是胸廓尚未發(fā)育好的病人，該支具的優(yōu)點(diǎn)為它是目前臨床證明較為有效的支具，并對胸廓、乳房的發(fā)育干擾小，能有效維持軀干平衡。缺點(diǎn)是由于頸圈使支具外觀難于接受 。另一類則是不帶頸托、高度只達(dá)到腋下的支具，統(tǒng)稱為TLSO，也常稱為腋下支具。如Boston支具。該支架優(yōu)點(diǎn)是臂下佩帶，外觀易于接受，缺點(diǎn)是屬全接觸型支架（即通過被動(dòng)糾正），因而不舒適，較難忍受。 其他類型：以上是兩種目前使用最多的支具，它們是治療胸彎和腰彎最具代表性的支具，其他Charleston支具等。,.,19,Milwaukee Brace,一般認(rèn)為Milwaukee支具治療脊柱側(cè)彎的機(jī)理是在運(yùn)動(dòng)中同時(shí)施加牽引和側(cè)方壓力使畸形得到改善。適應(yīng)于高胸段、胸頸段的側(cè)彎畸形,即頂椎高于 T7的側(cè)彎畸形。,.,20,Milwaukee Brace,.,21,.,22,Boston 支具,Boston支具矯正側(cè)彎的機(jī)理除具有支具本身的矯正作用外，還包括減小腰椎前凸和側(cè)方壓墊的作用適用于頂椎在7以下的脊柱側(cè)凸，即腰段、低胸段的側(cè)彎畸形,.,23,.,24,腰段Boston支具,側(cè)凸頂點(diǎn)位于腰1椎體以下和腰骶椎成角。,.,25,胸腰段Boston支具,用于胸腰結(jié)合的側(cè)凸（頂點(diǎn)位于121）和下胸椎的側(cè)彎畸形（頂點(diǎn)在1011），,.,26,胸段Boston 支具,用于胸椎雙彎曲和頂點(diǎn)在6的胸椎側(cè)彎畸形。,.,27,Charleston支具,將側(cè)彎的脊柱固定于最大矯正位置部分時(shí)間穿戴的支具。應(yīng)用此類支具時(shí)應(yīng)強(qiáng)調(diào)根據(jù)側(cè)彎的類型選擇支具的固定范圍，其目的是在矯正原發(fā)畸形的同時(shí)避免繼發(fā)畸形的發(fā)生或加重。,.,28,Charleston支具,前面觀后面觀,.,29,治療效果對比,矯形前：測量cobbs角為35（T5T12),矯形后：測量cobbs角為5,.,30,其他的支具,.,31,下列情況者不宜支具治療 ：(1)青年型的脊柱側(cè)凸超過40者；(2)合并胸椎前凸者；（3)兩個(gè)結(jié)構(gòu)性彎曲到50或單個(gè)彎曲超過45者；(4)病人及家長不合作者,.,32,支具治療的注意事項(xiàng)：,對傳戴支具的患者應(yīng)重點(diǎn)檢查支具對于患者是否合適，一般以支具與皮膚之間空隙小于一指為宜；骨盆也應(yīng)當(dāng)?shù)玫匠浞值墓潭?，但是要注意的是骨性突起部位?yīng)避免受壓?；颊叽┐髦Ь吆罂捎?10天的調(diào)整期，在這段時(shí)間內(nèi)應(yīng)將支具上的搭扣逐漸系緊，并延長穿戴22小時(shí)。應(yīng)拍攝穿戴支具時(shí)的站立位X片，可顯示原發(fā)和繼發(fā)畸形的初步糾正情況和壓墊的位置。每天可將支具取下12小時(shí)從事體育活動(dòng)和功能鍛煉以及洗澡等。如患者穿戴支具后無明顯不適或畸形的明顯加重，支具的全天穿戴一般應(yīng)持續(xù)到骨骼的發(fā)育成熟。,.,33,2.手術(shù)治療：經(jīng)非手術(shù)治療后畸形仍繼續(xù)發(fā)展，其主彎角大于Cobb角4045者，應(yīng)盡早手術(shù)矯正。一般應(yīng)在1012歲以上盡早進(jìn)行手術(shù)。成年期（18歲以上）的脊柱側(cè)彎，一般畸形均十分僵硬，難以矯正，容易發(fā)生并發(fā)癥，手術(shù)選擇要慎重。10歲以前的病兒一般不急于作脊柱融合術(shù)。10歲以下側(cè)彎超過40者，可考慮做皮下放置Harrington器械，不做脊柱融合術(shù)，每6個(gè)月?lián)伍_1次，一直維持到做脊柱融合術(shù)為止。對先天性脊柱側(cè)彎，尤其是半椎體或單側(cè)椎體分節(jié)不全者，多數(shù)主張?jiān)?歲前行脊柱融合術(shù)，以防側(cè)彎畸形迅速惡化。,.,34,二、小兒麻痹后遺癥的治療,脊髓灰質(zhì)炎是由一組親神經(jīng)病毒引起的急性傳染病。主要損害脊髓前角細(xì)胞，導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維變，使支配的肌肉產(chǎn)生弛緩性癱瘓。癱瘓?zhí)攸c(diǎn)是弛緩性、雙側(cè)不對稱，不按周圍神經(jīng)干支配區(qū)分布，不伴感覺障礙非均衡性。 本病好發(fā)歲以下兒童，故稱“小兒麻痹癥” 后遺癥部分可通過手術(shù)恢復(fù)功能和矯正畸形。,.,35,臨床分期：,1.急性期：從起病到發(fā)熱消退，約2周。應(yīng)在全身治療的同時(shí)保護(hù)疼痛的肌肉；盡量使癱瘓的肌肉及早恢復(fù)，防止肢體關(guān)節(jié)發(fā)生畸形。2.恢復(fù)期：從全身癥狀消失至癱瘓肌不再恢復(fù)，約2年。這階段治療的原則是支持和保護(hù)肢體，使肌力減退的肌肉不受牽拉，避免產(chǎn)生攣縮或畸形。早期在臥床休養(yǎng)階段，支持方式可采用石膏托、金屬或塑料托。優(yōu)點(diǎn)是易于拆除和更換，便于進(jìn)行功能鍛煉。下肢癱瘓者，有時(shí)仍需穿戴適當(dāng)支架，幫助病人站立和行走，以防止和矯正畸形。出現(xiàn)畸形之肢體更要防止畸形進(jìn)一步發(fā)展和發(fā)展成為固定畸形。,.,36,3. 后遺期起病2年后即為后遺期。進(jìn)入此期后，癱瘓的肌肉就不能再恢復(fù)，有些病人已伴有畸形。處理的方法是繼續(xù)功能鍛煉，穿戴輕便支架保護(hù)和選用適當(dāng)?shù)氖中g(shù)治療。手術(shù)的目的是預(yù)防和矯正畸形，重新分配有用的肌力，穩(wěn)定癱瘓的關(guān)節(jié)，爭取不再依靠支