新生兒輸液滲漏后的護(hù)理對(duì)策

,新生兒輸液滲漏后的護(hù)理對(duì)策 睢寧縣中醫(yī)院 喬芳,1,在輸液過(guò)程中，藥物外滲是兒科臨床實(shí)踐中經(jīng)常出現(xiàn)、不可避免的護(hù)理問(wèn)題之一。文獻(xiàn)報(bào)道：靜脈輸液藥物外滲發(fā)生率為0.%6%,2,藥物外滲所導(dǎo)致的后果，輕的可使局部組織出現(xiàn)發(fā)紅、疼痛、腫脹、淤血，重的可出現(xiàn)組織潰瘍、壞死、甚至殘疾。所以，藥物外滲后的妥善處理對(duì)于減輕患者痛苦，減少并發(fā)癥，減少護(hù)理矛盾尤其重要。,3,輸液滲漏的概念何謂輸液外滲？何謂輸液外漏？,4,輸液外滲藥物本身理化物質(zhì)或毒性作用，使血管通透性增加，液體經(jīng)血管壁進(jìn)入局部組織原因：非人為或客觀因素 藥物本身理化性質(zhì)影響 病人血管結(jié)構(gòu)與功能障礙,5,輸液外漏血管穿破，液體經(jīng)血管流入局部組織原因：人為或主觀因素多 穿刺技術(shù)不過(guò)關(guān) 輸液管理不到位 病人不合作,6,法律！法規(guī)！我國(guó)醫(yī)療事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（試行）規(guī)定：局部注射造成組織壞死，成人大于體表面積2%，兒童大于體表面積5%，屬于四級(jí)醫(yī)療事故,7,外滲損傷發(fā)生的時(shí)間藥物外滲組織損傷的發(fā)生有時(shí)間差異，同種藥物外滲后的局部反應(yīng)時(shí)間不一可能與滲漏液的劑量、部位、個(gè)體差異有關(guān)外滲損傷性潰瘍一般在310天內(nèi)發(fā)生,8,輸液外滲-皮膚損害分期一期 局部組織炎性反應(yīng)期 局部皮膚紅潤(rùn)、腫脹、發(fā)熱、刺痛，無(wú)水泡和壞死二期 靜脈炎性反應(yīng)期 局部皮下組織出血或水泡形成，水泡破裂組織蒼白形成淺表潰瘍?nèi)?組織壞死期 局部皮膚變性壞死黒痂或深部潰瘍肌腱、血管、神經(jīng)外露或有感染,9,藥物外滲局部臨床表現(xiàn)滲透壓高的藥物 開(kāi)始腫脹、疼痛、紅潤(rùn)，約812h呈灰白色或皮下出血，23天呈暗紫色、黑色血管活性藥 數(shù)分鐘至23h局部紅腫或蒼白或紅白相間呈條紋狀、刺痛、燒灼痛，約810h壞死化療藥 當(dāng)即或數(shù)分鐘內(nèi)刺痛感，根據(jù)毒性不同數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)變性壞死，局部紅潤(rùn)、蒼白、灰白繼之黑紅、紫黑、黑痂形成或繼發(fā)感染,10,兒科靜脈滲漏的不同表現(xiàn)一般表現(xiàn)：頭皮靜脈輸液外滲一般局部鼓起腫塊、四肢靜脈呈彌散性腫脹，外滲面以針尖為中心向四周均勻擴(kuò)散，外滲局部皮膚表現(xiàn)為顏色蒼白或者紅暈，繼之腫脹，以靜脈血管周邊為主,11,化學(xué)物質(zhì)外滲表現(xiàn)鉀、鈣劑具有強(qiáng)烈的刺激性，它能對(duì)毛細(xì)血管致密度增加，降低毛細(xì)血管通透性。新生兒頭皮靜脈叢交錯(cuò)連接，且無(wú)靜脈瓣，雖然回血良好，推注無(wú)滲漏，但在它周?chē)哑茐牡难懿课豢沙霈F(xiàn)外滲、漏出、引起鈣鹽沉著，毛囊破壞，不長(zhǎng)毛發(fā)或毛發(fā)稀少、枯黃，影響美觀,12,湖南湘雅鈣劑外滲,13,鈣劑外滲后局部皮膚情況,14,血管收縮劑外滲表現(xiàn)：以多巴胺為主的血管收縮劑在使用30分鐘后即可出現(xiàn)注射靜脈顏色發(fā)白，呈條索狀延伸，有時(shí)會(huì)呈現(xiàn)樹(shù)枝狀蔓延。如持續(xù)使用同一靜脈，時(shí)間過(guò)長(zhǎng)會(huì)引起整條注射靜脈色素沉著，成條索狀硬化、甚至失去彈性,15,高分子抗生素外滲表現(xiàn)：抗生素一般是高分子物質(zhì)的化學(xué)藥品，它們?cè)陟o脈使用時(shí)，濃度過(guò)大會(huì)造成針尖周?chē)嗜毖陨n白色，局部皮膚缺血，如果缺血時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，會(huì)造成局部組織呈青色、紫色，甚至發(fā)黑壞死,16,營(yíng)養(yǎng)性物質(zhì)外滲表現(xiàn)：無(wú)論蛋白制劑、血制品制劑、靜脈高營(yíng)養(yǎng)制劑均為滲透壓較高的藥物，一旦外滲，可引起局部腫脹、血管紅腫變黑，不易短時(shí)間恢復(fù)，腫脹部位的肌肉組織亦容易缺乏彈性，影響肢體活動(dòng),17,去甲腎上腺素外滲,多巴胺外滲至局部壞死,18,出現(xiàn)情況立即告知護(hù)士長(zhǎng)及醫(yī)生，所有與外滲有關(guān)的情況都應(yīng)記錄清楚（每天評(píng)估損傷部位，更換敷料和描述損傷的情況，如大小、顏色、滲出物、氣味、焦痂、循環(huán)、上皮肉芽的生長(zhǎng)情況，處理方法及轉(zhuǎn)歸等），并填寫(xiě)不良事件報(bào)告單，與家屬溝通。,19,藥物滲漏的常見(jiàn)因素藥物方面：PH值、滲透性、藥物本身毒性及一型變態(tài)反應(yīng)護(hù)理人員方面：護(hù)理技術(shù)、用藥知識(shí)、責(zé)任心患兒方面：血管方面、組織水腫,20,常見(jiàn)外滲藥品20%甘露醇、10%氯化鉀、10%葡萄糖酸鈣、多巴胺、碳酸氫鈉、丙種球蛋白、白蛋白、氨基酸、脂肪乳等。,21,液體滲漏相關(guān)因素的分析室溫降低時(shí)，全身末梢血管收縮，管腔變窄，流速變慢，大量微粒沉積在局部血管引起阻塞。血管因素主要是指輸液局部血管的舒縮狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)不足,22,輸入刺激性藥物發(fā)生外滲率高，而高濃度、高滲透壓的液體進(jìn)入靜脈，輸液時(shí)間越長(zhǎng)外滲的機(jī)率越高，推注速度越快，越易引起外滲，過(guò)快的速度會(huì)損傷毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞，使毛細(xì)血管通透性增高。,23,踝部大隱靜脈外滲幾率最大，其次是手腕部、頭靜脈、貴要靜脈、頸外靜脈，小兒靜脈留置針應(yīng)72h拔除，一旦發(fā)生炎癥，會(huì)使血管通透性增加,24,新生兒尚無(wú)自主意識(shí)，不能按需要制動(dòng)，且血管細(xì)小，充盈度差，尤其在疾病狀態(tài)下組織有效循環(huán)灌注不足，如新生兒休克、硬水腫時(shí)，血管通透性增強(qiáng)。護(hù)士的技術(shù)不熟練和責(zé)任心不強(qiáng)。,25,藥物外滲的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)0級(jí)：沒(méi)有癥狀1級(jí)：皮膚發(fā)白，水腫范圍的最大處直徑小于2.54cm，皮膚發(fā)涼，伴有或不伴有疼痛2級(jí)：皮膚發(fā)白，水腫范圍最大處直徑在2.54cm-15.24cm，皮膚發(fā)涼，伴有或不伴有疼痛3級(jí)：皮膚發(fā)白，半透明狀，水腫范圍的最大直徑大于15.24cm，皮膚發(fā)涼，輕度或中等程度疼痛4級(jí)：皮膚發(fā)白，半透明狀，皮膚緊繃，有滲出，可凹陷性水腫，皮膚變色有瘀傷，腫脹，水腫范圍的最小直徑大于15.24cm，循環(huán)障礙，中度或重度疼痛。,26,評(píng)價(jià)為0級(jí)時(shí)，立即停止靜脈輸入，保留注射針頭，用2ml注射器連接穿刺針緩慢回抽，盡量抽吸出剛滲出的藥液，多巡視，觀察有無(wú)并發(fā)癥的發(fā)生。,27,評(píng)價(jià)為1級(jí)時(shí)，在藥物外滲后48h內(nèi)，抬高外滲肢體，以促進(jìn)局部外滲藥物的吸收，促進(jìn)血液回流，減輕局部組織腫脹。,28,評(píng)價(jià)為2級(jí)時(shí)，在抬高患肢的同時(shí)配合喜遼妥軟膏外涂。局限性外滲用喜遼妥軟膏外涂，邊緣大于滲出處直徑2cm，并局部按摩20min以上，使藥物充分吸收。喜遼妥：有較強(qiáng)的抗凝血、抗血栓作用，加快組織水腫吸收，改善組織再生和促進(jìn)傷口愈合。,29,評(píng)價(jià)為3級(jí)時(shí)，患肢抬高制動(dòng)，并予以康惠爾透明貼使用。對(duì)于早期滲出和腫脹范圍較大的患兒，及早使用，將整個(gè)腫脹部位覆蓋，待其腫脹消失，自然脫落。此法簡(jiǎn)單易操作，效果良好?？祷轄柾该髻N：可以促進(jìn)炎癥消退，防止壞死，自動(dòng)清創(chuàng)，加快表皮生長(zhǎng)速度，加速炎癥愈合。,30,評(píng)價(jià)為4級(jí)伴/或有水泡者，如水皰直徑小于5mm，則用康惠爾透明貼外敷，促進(jìn)吸收；水皰直徑大于5mm，且張力較高者，在水皰底部用1ml注射器刺破水泡，抽出滲出液，保留水皰表皮，注意無(wú)菌操作，再用康惠爾透明貼外敷。,31,水泡的處理（小水泡）對(duì)多發(fā)性小水泡注意保持水皰的完整性避免摩擦和熱敷保持局部清潔并抬高局部肢體每天用碘伏消毒，生理鹽水沖洗后康惠爾透明貼外敷讓水泡自然吸收（無(wú)條件者仍局部濕敷）水泡的處理（大水泡）傷口消毒針頭在水泡的邊緣刺破水泡無(wú)菌紗布覆蓋，吸干滲液康惠爾透明貼外敷,32,評(píng)價(jià)為4級(jí)伴/或創(chuàng)面潰瘍者，用3%過(guò)氧化氫溶液清洗創(chuàng)面，淺度潰瘍用康惠爾透明貼外敷；深度潰瘍者予以成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（貝復(fù)濟(jì)）外用，并輔以康樂(lè)寶造口粉，以及3M液體敷料外敷以保護(hù)創(chuàng)面。,33,對(duì)于血管呈條索狀改變者，早期應(yīng)用25%硫酸鎂濕敷，將無(wú)菌紗布以25%硫酸鎂浸濕，沿血管走形敷于創(chuàng)面，再用3M透明貼或保鮮膜包裹，保證持續(xù)濕敷，直至癥狀消失。,34,持續(xù)觀察/評(píng)估包括皮膚顏色、溫度、感覺(jué)、關(guān)節(jié)活動(dòng)和肢端血運(yùn)情況等，并記錄間隔拍照：損傷發(fā)生時(shí)、損傷后24h、損傷后48h、損傷后7d等,35,藥物外滲后的護(hù)理,36,緊急處理一旦發(fā)現(xiàn)或者懷疑刺激性藥物滲漏到血管外，需立即停止注射，利用原針頭接無(wú)菌注射器進(jìn)行多方面強(qiáng)力抽吸，盡可能將針頭及皮下藥液吸出，拔出后用干棉球按壓3min左右。,37,局部外敷熱敷：使局部血管擴(kuò)張，血液循環(huán)速度加快，促進(jìn)滲漏液的吸收，達(dá)到消除腫脹的目的。應(yīng)用于對(duì)血管刺激性較小的一般液體的滲漏，如抗生素類(lèi)、葡萄糖溶液、等滲電解質(zhì)溶液、維生素等。常用熱水袋和熱水毛巾熱敷，溫度在50度左右，防燙傷。注意：滲漏超過(guò)24h后，不可熱敷，因此時(shí)，局部皮膚蒼白，之后逐漸轉(zhuǎn)暗紅色，可產(chǎn)生局部出血，如此時(shí)熱敷，可造成皮膚溫度升高，代謝增強(qiáng)，細(xì)胞耗氧量增加，可加速組織壞死。,38,冷敷：可使局部血管收縮，減輕局部水腫和藥物的吸收，滅活藥物毒性作用，從而減輕局部組織的損害。應(yīng)用于對(duì)血管刺激性較大的化學(xué)藥物外滲（局部產(chǎn)生無(wú)菌類(lèi)炎癥反應(yīng)），如柔紅霉素、表阿霉素等。常用冰袋冷敷（46）4872h，一次/6h，每次2030min，滲漏后應(yīng)早期應(yīng)用，防凍傷。對(duì)早產(chǎn)兒慎用冷敷，以免影響血液循環(huán)，甚至造成寒冷損傷綜合征。,39,局部封閉方法用4.55.5針頭，在紅腫發(fā)生的邊緣呈點(diǎn)狀或扇狀封閉，邊推藥邊退針進(jìn)針?lè)椒ǎ号c皮膚成1520為宜注射藥物量：以能使紅腫范圍明顯突出皮膚，進(jìn)針長(zhǎng)度以針尖最好在紅腫正中處，使藥液均勻向四周擴(kuò)散封閉次數(shù)：根據(jù)情況23天封閉1次，一般封閉35次,40,局部封閉藥物一般用利多卡因，地塞米松進(jìn)行封閉治療利多卡因有擴(kuò)張血管、麻醉止痛，減少炎癥滲出和促進(jìn)組織修復(fù)的作用；地塞米松有穩(wěn)定生物膜，減少炎性物質(zhì)的釋放，提高組織耐受性和特異性抗炎作用。局部注射解毒劑多巴胺：酚妥拉明5mg+NS1015ml碳酸氫鈉：利多卡因+Vc脂肪乳劑：利多卡因+透明質(zhì)酸甘露醇：利多卡因+地塞米松,41,輸液外滲傷口的處理藥物濕敷50%硫酸鎂濕敷如意黃金散+麻油六神丸+蜂蜜仙人掌肉搗碎+冰片喜遼妥或濕潤(rùn)燙傷膏局部涂抹,42,50%硫酸鎂濕敷（陽(yáng)離子溶液外滲的藥物如10%氯化鉀、5%鹽酸氫鈉、10%葡萄糖酸鈣）方法：將50%硫酸鎂溶液浸濕4層紗布后覆蓋患處，上蓋一層塑料膜，每46h更換一次，持續(xù)濕敷。,43,甘露醇外滲使用甘露醇時(shí)多要求快速滴入，因此易刺激局部產(chǎn)生疼痛，嚴(yán)重者引起靜脈炎，大量滲透至皮下則可引起局部組織的壞死。,44,輸注甘露醇的注意點(diǎn)輸入甘露醇時(shí)應(yīng)先評(píng)估血管。盡量選擇使用少、彈性好切較粗的靜脈。輸液時(shí)間已超過(guò)24h的靜脈通路，在輸入甘露醇時(shí)要慎重，盡量避免同一靜脈通路連續(xù)多次輸入甘露醇。研究表明，甘露醇在靜脈注射超過(guò)3次后，即可引起明顯的靜脈損傷，出現(xiàn)血管壁損害、血管周?chē)鲅?、血管?nèi)淤血、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)和纖維增生等病理改變。,45,甘露醇外滲處理采用靜脈套管針?lè)磸?fù)靜滴20%甘露醇，2天內(nèi)靜脈炎發(fā)生率為45.69%，2天后靜脈炎發(fā)生率為100%。使用套管針靜滴甘露醇時(shí)，應(yīng)同時(shí)用75%的酒精紗布濕敷上段血管，因酒精具有催眠和消毒防腐的作用兼有局部麻醉及止痛功效，因此可以預(yù)防和減少靜脈炎的發(fā)生。,46,一般處理：在使用甘露醇的過(guò)程中，一旦出現(xiàn)靜脈炎或外滲，應(yīng)立即給予妥善處理，停止在該處繼續(xù)輸液，抬高患肢，外滲時(shí)應(yīng)選擇熱濕敷。研究表明，在寒冷環(huán)境下，熱濕敷（47）對(duì)甘露醇所致的局部組織損傷效果良好。用50%硫酸鎂液浸過(guò)的紗布局部濕敷，紗布稍大于組織腫脹面積，2h更換1次。將洗凈的馬鈴薯切成3mm5mm薄片外敷于液體外滲處，外敷面積稍大于組織腫脹面積，6h更換1次。,47,血管收縮行藥物外滲如多巴胺、去甲腎上腺素、垂體后葉素等多巴胺是、腎上腺素受體和多巴胺受體的激動(dòng)劑，它可以使心肌收縮力加強(qiáng)、外周血管收縮，從而升高血壓，是抗休克治療的常用藥，但在靜脈輸液過(guò)程中，多巴胺外滲可造成不同程度的組織損傷、壞死。,48,血管收縮性藥物外滲處理1、一般熱敷或25%硫酸鎂濕熱敷。2、生理鹽水5ml+酚妥拉明5mg（生理鹽水10ml+酚妥拉明5mg)局部封閉。3、酚妥拉明局部濕敷方法：取酚妥拉明1ml（10mg）加生理鹽水50ml，取四層紗布浸透藥液后覆蓋于患處，每次局部濕敷30min，每天早、中、晚各1次，濕敷持續(xù)時(shí)間均為37d。,49,鈣劑外滲處理1、抬高患肢、促使血液回流、減輕局部腫脹程度。2、用0.25%0.5%普魯卡因封閉療法，以緩解腫脹部位的發(fā)炎損傷癥狀，并糾正其血管舒縮功能障礙，這是防止葡萄糖酸鈣外滲部位壞死最關(guān)鍵的一步。3、局部濕敷香丹（復(fù)方丹參）注射液，香丹注射液由丹參和降香組成，為中醫(yī)活血化瘀要藥，能減輕局部淤血，改善血液循環(huán)的作用，還有強(qiáng)心、耐缺氧、鎮(zhèn)靜、抗炎、抑菌等作用。因此，局部濕敷香丹注射液是防止葡萄糖酸鈣外滲部位壞死的重要環(huán)節(jié)。4、鈣鎂離子可直接舒張周?chē)芷交。鸾桓猩窠?jīng)節(jié)沖動(dòng)傳遞障礙，從而使血管擴(kuò)張。用50%硫酸鎂溶液熱敷患處，有消炎去腫的功效。5、TDP燈局部照射，具有消腫、止痛、減少滲液、活血化瘀等作用，達(dá)到去腫消炎的目的。,50,建立刺激性藥物外滲緊急預(yù)案,51,住院病人發(fā)生藥液外滲的護(hù)理應(yīng)急預(yù)案1、認(rèn)真執(zhí)行中心靜脈穿刺留置適應(yīng)癥，安排專(zhuān)業(yè)護(hù)理人員實(shí)施PICC。2、一旦發(fā)生藥物外滲，立即停止輸注，保留針頭接注射器，盡量回抽漏于皮下的藥液，然后拔出針頭，另外開(kāi)放靜脈通道繼續(xù)用藥。3、報(bào)告上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)：護(hù)士長(zhǎng)科護(hù)士長(zhǎng)護(hù)理部。4、必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)師、藥劑師、護(hù)理專(zhuān)家會(huì)診。5、根據(jù)外滲藥液不同給予拮抗劑進(jìn)行局部封閉6、藥液外滲藥液不同24h內(nèi)用冷、熱濕敷，濕敷期間應(yīng)加強(qiáng)觀察，防止凍傷、燙傷。7、藥液外滲48h內(nèi)，應(yīng)抬高患肢，以促進(jìn)局部外滲藥液的吸收。,52,8、加強(qiáng)交班，密切觀察局部變化，避免局部受壓，做好護(hù)理記錄。9、護(hù)士長(zhǎng)填寫(xiě)藥物外滲報(bào)告表，一式兩份，一份交護(hù)理部，一份科室保存。10、討論分析原因，提出改進(jìn)