五官影像診斷學PPT課件

五官影像診斷學,中國醫(yī)科大學第二臨床學院放射科 劉兆玉,1,眼和眼眶,解剖及影像基礎 軟組織 眼球 視神經(jīng) 眼外肌 球后其它組織,2,1. 眼球：左右對稱，呈球型，直徑24mm 眼球壁和晶體：CT值+35+80Hu高密度濃白影 眼外肌和視神經(jīng)：+12+30Hu中密度灰白影 玻璃體：-25+5Hu低密度灰白影 球后脂肪：-50Hu無密度黑色影,3,4,2. 視神經(jīng)：呈彎曲狀 視神經(jīng)粗約34mm 雙側(cè)對稱 視神經(jīng)三層鞘膜與三層腦膜相連,5,3. 眼外肌 四條直?。ㄉ稀⑾?、內(nèi)、外） 兩條斜?。ㄉ稀⑾拢?提上瞼肌 均是橫紋肌 下斜肌起于內(nèi)下眶壁外 余均起于秦氏肌腱環(huán)（ Zinns ring）,6,7,8,眶 骨,外觀上以視神經(jīng)為中心，呈四面椎形 上壁：額骨水平板及蝶骨小翼組成， 前外上方有一凹陷-淚腺窩12cm大小 下壁：上頜骨眶面，顴骨眶面及腭骨眶突構(gòu)成 內(nèi)側(cè)壁：上頜骨額突、淚骨、篩骨眶板、蝶骨 體。內(nèi)側(cè)壁前部-淚囊窩 外側(cè)壁：顴骨、蝶骨大翼,9,眶上裂：蝶骨大小翼之間狹長，三角形裂隙 動眼 滑車 外展 三叉神經(jīng)第一支 眼靜脈 肌維內(nèi)外間隙：四條直肌起于秦氏肌腱環(huán)， 止于球壁，將椎形眶腔分為 內(nèi)、外兩部分,10,11,檢查方法,眼眶正側(cè)位像：主要觀察眶內(nèi)容物及鈣化 視神經(jīng)孔像：左右對稱，直徑5mm左右兩側(cè)相 差1mm有臨床意義 橫斷面及冠狀面 增強CT掃描：鑒別眶部軟組織病變性質(zhì) 三維CT重建：眼眶部骨折的最佳方法 眼球MRI檢查：脈絡膜和網(wǎng)膜在T1WI中顯示比 玻璃體稍高的信號，清晰可見,12,13,炎性假瘤,臨床 原因不明的眼眶內(nèi)軟組織的非特異性炎癥 發(fā)病年齡1060歲，中年男性多見 以突眼、疼痛、復視，運動障礙 經(jīng)抗生素及皮質(zhì)激素治療有效,14,CT檢查根據(jù)病變部位及受累范圍分四型 淚腺型：彌漫性增大，密度均勻，眶窩一 般不大。骨質(zhì)無破壞。 眼外肌型：內(nèi)外上下直肌由多到少順序發(fā) 生，肌腱附著處眼環(huán)可有增厚 模糊，少部分病例僅肌腹腫大， 肌腱正常,15,外均可發(fā)生。邊界不清晰的規(guī)則 或不規(guī)則腫塊。 彌漫型：病變廣泛，眼球壁、淚腺、眼外 肌、視神經(jīng)及球后脂肪，形成所謂“冰凍眼眶”,16,17,18,炎性假瘤的鑒別診斷,淚腺型-淚腺腫瘤 眼外肌型-Graves病 腫塊型-眶內(nèi)腫瘤 彌漫型-眶內(nèi)神經(jīng)纖維瘤、血管瘤,19,眶內(nèi)腫瘤,根據(jù)解剖特點眼眶有四個間隙，各間隙的病變各有特點： 介于鞏膜和球筋膜下間隙：球內(nèi)腫瘤、視神經(jīng)腦膜瘤 眼外肌及肌間膜圍成-肌錐內(nèi)間隙：視神經(jīng)膠質(zhì)瘤、腦膜瘤、血管瘤 直肌與眶骨膜間-肌錐外間隙：淚腺腫瘤、炎性假瘤、淋巴瘤 眶骨膜下的病變：表皮樣或皮樣囊腫、骨源性腫瘤,20,視網(wǎng)膜母細胞瘤(Retionblastoma),視網(wǎng)膜核層起源的胚胎性惡性腫瘤，具有 先天性和遺傳傾向，絕大多數(shù)在3歲以下或 新生兒 眼眶內(nèi)顯示細小鈣化斑點或斑塊，可確定 診斷，約95%有鈣化 CT見球后壁有腫塊突向玻璃體。有時腫塊 較大可占據(jù)整個眼球 視神經(jīng)可受累增粗，視神經(jīng)孔開大，表示 病變向顱內(nèi)蔓延,21,22,淚腺腫瘤(Tumor of lacrimal gland),眶內(nèi)肌錐外間隙最常見的腫瘤，半數(shù)以上為混合瘤，混合瘤中約80%良性，20%惡性 淚腺區(qū)限局或彌漫增大呈軟組織腫塊型，邊界清楚 淚腺窩處骨質(zhì)可受壓，骨吸收或變形，亦可呈蟲蝕狀破壞 腫塊有輕度強化,23,24,皮樣囊腫及表皮樣囊腫（Dermoid and Epidermoid Cyst）,纖維組織囊壁，內(nèi)含皮脂腺樣油質(zhì)和角化物，如有毛發(fā)稱皮樣囊腫 好發(fā)于眶骨膜的各個骨縫中，及眉弓外下眶緣處 表現(xiàn)為表面光滑，囊壁均勻的腫塊，腫塊內(nèi)密度均低 可顯示骨縫增寬或骨缺損,25,26,27,血管瘤（Cavernous Hemangioma）,絕大部分腫塊呈圓形或橢圓形，位于肌錐內(nèi)間隙 腫塊呈不均勻質(zhì)略高密度，典型者有明顯強化 若腫塊內(nèi)出現(xiàn)圓形小鈣化斑塊（靜脈石）可定性診斷 少數(shù)形態(tài)不整，邊緣不銳利，位于肌錐內(nèi)外間隙，可輕度強化,28,29,30,原發(fā)眼眶腦膜瘤(Optic Meningioma),球后肌錐內(nèi)圓形或橢圓形高密度腫塊，邊緣光滑銳利 腫塊有異常對比強化 典型者CT見到細小砂粒狀鈣化 可單獨侵犯視神經(jīng)形成典型的雙軌征或電車軌道征(Tram Track Sign),31,32,神經(jīng)鞘瘤（Neurilemoma）,起源于顱神經(jīng)鞘膜細胞的良性腫瘤 大多位于肌錐內(nèi)間隙呈圓形或橢圓形并有較厚的包膜 腫塊中等密度，伴有囊變區(qū)，多發(fā)囊變區(qū)是此瘤的典型表現(xiàn) 可有輕中度強化,33,黑色素瘤（Melanoma）,成年人發(fā)病的惡性腫瘤 多起源于脈絡膜，亦可發(fā)生于虹膜、睫狀體 球內(nèi)軟組織腫塊，多有強化，鈣化可有可無 MRI可定性診斷,34,35,36,37,鼻和鼻竇,鼻腔 上壁（頂）:前部與鼻梁平行，中部是篩板 下壁（底）:硬腭、上頜骨腭突、腭骨水平板 內(nèi)壁：鼻中隔，篩骨垂直板和梨骨構(gòu)成 外壁：三個貝殼狀突起，游離緣卷曲或垂直， 稱上、中、下鼻甲 從上向下依次增大1/3，各自下方的間 隙稱上中下鼻道,38,鼻 竇,顱骨和面骨內(nèi)的含氣空腔-鼻竇共四對 依所在位置命名：額竇、蝶竇、篩竇、上頜竇 依據(jù)開口部位不同： 前組鼻竇：額竇、上頜竇和前組篩竇 -開口于中鼻道 后組鼻竇：蝶竇和后組篩竇 -開口于上鼻道,39,40,檢查方法,鼻骨側(cè)位像-診斷鼻骨骨折 鼻骨軸位像-觀察兩側(cè)鼻骨 克瓦氏位像-觀察鼻竇 CT檢查-冠狀位CT MR檢查-炎癥或腫瘤,41,42,化膿性鼻竇炎 (Supprative Sinusitis),急性期表現(xiàn)為竇腔內(nèi)云霧狀改變 慢性期竇壁增厚，竇腔變小，甚至消失 可形成粘膜囊腫和息肉 竇壁骨質(zhì)受壓變薄，骨質(zhì)吸收，若竇壁骨質(zhì)破壞應考慮惡變的可能,43,44,45,46,47,內(nèi)翻乳頭狀瘤（Ivertingapilloma）,起自鼻和鼻竇粘膜常累及一側(cè)篩竇和上頜竇，切除易復發(fā)，有5%15%可惡變 鼻腔及受累一側(cè)篩竇上頜竇內(nèi)軟組織密度影，竇腔可擴大 竇壁受壓變薄，亦可有竇壁骨質(zhì)破壞，應考慮惡變可能 增強一般無強化,48,49,上頜竇惡性腫瘤,大多為鱗癌，其次腺癌、乳頭狀癌、淋巴上皮癌 上頜竇內(nèi)見到軟組織腫塊影，可突向竇腔外，有時腫塊中有殘存骨片 竇壁骨質(zhì)呈侵蝕性破壞-診斷主要依據(jù) 一般強化不明顯 MRI可顯示腫塊長T1，長T2信號,50,51,其它腫瘤,骨瘤 神經(jīng)鞘瘤 腦膜瘤 巨細胞瘤 骨纖維異常增殖癥 牙源性腫瘤,52,咽 部,咽部應用解剖 上起顱底，下達第六頸椎平面，長約12cm 鼻咽：顱底至軟腭下緣 口咽：軟腭至舌骨水平面 喉咽：舌骨水平面至環(huán)狀軟骨下緣,53,鼻 咽,頂壁：由蝶骨體和枕骨底部構(gòu)成 前壁：通后鼻孔 后壁：與第1、2頸椎相對 在頂壁與后壁交界處，有淋巴組織團塊-腺樣體 鼻咽兩側(cè)壁有咽鼓管開口-咽口 恰在下鼻甲后緣后方約1cm處 咽口后上方的鉤狀隆起-咽鼓管隆起或圓枕， 圓枕后方隆起的粘膜皺襞稱咽鼓管皺襞。 在該皺襞與圓枕的后方有深陷的隱窩-咽隱窩,54,口咽：后壁以椎前軟組織與第2、3頸椎相對 兩側(cè)壁前方皺襞-舌腭弓 后方皺襞-咽腭弓 兩弓之間為扁桃體隱窩 喉咽：前壁為喉后面，自上而下為會厭喉面、喉口，與喉室相通會厭前方左右各一個會厭溪,55,56,57,檢查方法,鼻咽側(cè)位像 顱底位像 莖突攝影 鼻咽部CT軸位掃描，冠狀位掃描 MRI掃描,58,鼻咽側(cè)位像,鼻咽側(cè)位像鼻咽頂部和咽后壁的軟組織厚度 成人頂壁24mm5歲以下8mm 成人 5mm,59,腺樣體肥大（Adenoidegetation）,腺樣體自幼年逐漸增大，10歲以后開始萎縮 鼻咽側(cè)位像見鼻咽頂后壁軟組織廣泛或限局性腫脹，增厚 表面光滑，清楚 相應部位鼻咽腔變窄。局部骨質(zhì)無破壞,60,鼻咽血管纖維瘤,多以男性青少年1025歲多見，反復大量出血為臨床首發(fā)癥狀 鼻咽頂后壁為界限清楚的軟組織腫塊可壓迫鄰近組織 鄰近骨質(zhì)可有吸收或壓迫性破壞 有明顯增強效應，MRI具有長T1長T2信號,61,鼻咽癌,大多于4060歲發(fā)病，男多于女，血涕是最常見的早期癥狀 CT掃描早期一側(cè)咽隱窩消失，變平，兩側(cè)咽腔不對稱，嚴重時咽腔狹窄，咽旁間隙及頸動脈間隙變窄或消失 病變部位見到軟組織腫塊影，邊界不清楚，呈浸潤性生長。局部骨質(zhì)可有破壞 MRI長T1，長T2信號，增強中度強化。對放療敏感,62,63,耳 部,顳骨 鱗部：內(nèi)外兩面 內(nèi)面：腦回壓跡(顳中)和腦膜中動脈 外面：顳突、顳頜關(guān)節(jié)窩 鼓部：呈“U”字形鼓板，構(gòu)成外耳道鼓部的 前壁、下壁和部分后壁 乳突部：位于鱗部后下方，內(nèi)面有乙狀竇 巖部：位于枕骨與蝶骨之間，呈三角錐形,64,巖嵴與乙狀溝前緣相交處的三角區(qū)稱-竇硬膜角。此區(qū)有乳突竇和內(nèi)耳結(jié)構(gòu) 內(nèi)耳道骨管：長約1013mm 內(nèi)含面神經(jīng)，聽神經(jīng)及迷路血管,65,66,耳 外耳 中耳 內(nèi)耳外耳：耳廓與外耳道構(gòu)成 成人外耳道長2.5cm 外1/3軟骨性，內(nèi)2/3為骨性 中耳：鼓室、咽鼓管、乳突竇和乳突氣房,67,鼓 室,上下徑15mm，前后徑13mm 以骨性外道上、下緣為界分上、中、下三部 高于外耳道上壁部分為上鼓室6mm橫徑 低于外耳道下壁部分為下鼓室4mm橫徑 兩者之間的部分為中鼓室2mm橫徑 鼓室內(nèi)有：聽骨鏈、錘骨、砧骨、鐙骨 前方：咽鼓管 后方：通過乳突與乳突氣房相通,68,69,70,乳突氣房,氣化型 板障型 硬化型 混合型 外半規(guī)管：水平走行 內(nèi)耳 上半規(guī)管：垂直于巖骨長軸 后半規(guī)管；巖骨長軸平行,71,檢查方法,常規(guī)X線片檢查 許氏位像：乳突25度側(cè)位 麥氏位像：乳突雙25度軸位 冠狀面CT及橫斷面CT、三維重建CT MRI檢查：聽神經(jīng)病變或肉芽形成時,72,正常表現(xiàn)的幾個問題,正常乙狀竇前緣與外耳道后壁的距離為1014mm。若此距離小于10mm，應視為乙狀竇前位變異 兩側(cè)頸靜脈孔大小，多不對稱，可相差兩倍以上，若無骨質(zhì)破壞或相應臨床癥狀，屬正常變異,73,慢性化膿性中耳炎Chroinc Suppurative Otitis Media,根據(jù)病變表現(xiàn)不同分為 : 單純型 肉芽型 膽脂瘤型,74,單純型,病菌多由咽鼓管或已穿孔的鼓膜反復進入鼓室而引發(fā)粘膜增厚 表現(xiàn)為乳突及其周圍氣房消失 骨質(zhì)可增生密度增加 CT掃描可見到聽小骨不同程度破壞，但無骨質(zhì)明顯破壞區(qū),75,肉芽型,多見小兒，常限局性累及聽小骨及乳突竇周圍骨質(zhì)，同時有