缺血性卒中臨床評估診斷和治療

急性缺血性卒中 臨床評估、診斷和治療,1,2,Lancet 2013:中國是全世界卒中發(fā)病率最高的國家之一，與蒙古、俄羅斯構(gòu)成重要的發(fā)病帶,Lancet. 2014;383(9913):245-55,2010年按年齡調(diào)整后的卒中發(fā)生率（每100,000患者年）,3,Lancet 2013: 中國卒中死亡率低于蒙古和俄羅斯，是世界卒中死亡的次高地帶,Lancet. 2014;383(9913):245-55,2010年按年齡調(diào)整后的卒中死亡率（每100,000患者年）,4,GBD2010研究提示：卒中是我國第一位的死亡原因和致殘原因,Lancet 2013;381:1987-2015,DALY：殘疾調(diào)整生命年,死亡原因,GBD：全球疾病負擔、傷害及危險因素研究COPD：慢性阻塞性肺部疾病,5,縣級醫(yī)院提高腦卒中臨床診療質(zhì)量刻不容緩!,中國心血管病報告2012.,1993-2008年中國城鄉(xiāng)腦血管病患病率變化趨勢,患病率(),死亡率(),2003-2010年城鄉(xiāng)地區(qū)腦血管病死亡粗率變化趨勢比較,2012年中國心血管病報告：農(nóng)村地區(qū)卒中患病率及死亡粗率遠高于城市,6,7,缺血性卒中是異質(zhì)性強的綜合征,8,腦血管病既是急癥也是慢病,9,基于發(fā)病時間的缺血性卒中患者診療管理,10,超急性期（4.5H內(nèi)）的評價與治療,11,關(guān)鍵救治時間點,牢記：時間就是大腦！,12,神經(jīng)功能缺損評價NIHSS,13,缺血性卒中超急性期（0-4.5h）評價,豆狀核模糊,MCA高密度征,腦溝消失,島帶征,腦梗死超早期CT表現(xiàn),14,缺血性卒中超急性期（0-4.5h）評價,腦梗死超早期CT表現(xiàn),15,缺血性卒中超急性期（0-4.5h）評價,窗寬80/窗位35,窗寬20/窗位30,24小時后復查,16,缺血性卒中超急性期（0-4.5h）評價,腦梗死超早期MRI表現(xiàn)：,17,中華神經(jīng)科雜志. 2015; 48(4): 246-257,缺血性卒中超急性期（0-4.5h）評價,是否能夠靜脈溶栓？,18,缺血性卒中超急性期（0-4.5h）評價,是否能夠靜脈溶栓？,中華神經(jīng)科雜志. 2015; 48(4): 246-257,19,發(fā)病3-4.5小時內(nèi)溶栓適應證和禁忌證,rtPA溶栓需補充排除標準,中國急性缺血性腦卒中診治指南2010. 中華神經(jīng)科雜志. 2010; 43(2): 146-153,缺血性卒中超急性期（0-4.5h）評價,是否能夠靜脈溶栓？,20,缺血性卒中超急性期（0-4.5h）治療,缺血性卒中發(fā)病3h內(nèi)的患者，應給予靜脈rtPA 治療（0.9mg/kg，最大劑量 90mg）（I，A）適合靜脈rtPA 溶栓的患者，其治療獲益有時間依賴性，應盡快開始。到院-用藥時間（團注給藥時間）應在60 分鐘內(nèi)（I，A）（新建議）卒中3-4.5 小時的患者，應給予靜脈rtPA 治療（0.9mg/kg，最大劑量90mg）（I ，B）卒中起病時有癇性發(fā)作的患者，只要有證據(jù)表明遺留的神經(jīng)功能缺損是繼發(fā)于卒中而不是發(fā)作后現(xiàn)象，靜脈rtPA 是合理的。（IIa ，C）,Stroke. published online January 31, 2013,21,一般處理,(185/110mmHg or 220/120mmHg),(140-180mg/dl or 7.8-10.3mmol/L),22,靜脈溶栓,23,靜脈溶栓：一般注意事項,密切監(jiān)測BP最初24h盡量避免中心靜脈穿刺和動脈穿刺溶栓時或結(jié)束至少30分鐘內(nèi)盡量避免留置導尿管最初24h盡量避免下鼻飼管最初24h 不使用阿司匹林或抗凝制劑,24,靜脈溶栓：注意事項,出現(xiàn)下列情況，停止輸注:過敏反應,顯著的低血壓/舌源性腫脹神經(jīng)功能惡化 ：意識水平下降（GCS眼/運動項評分下降2分）病情加重（NIHSS增加 4 points）BP 185/110 mm Hg 持續(xù)存在或伴隨神經(jīng)功能惡化嚴重的全身出血胃腸道或腹腔內(nèi)出血腦出血,25,靜脈溶栓：癥狀惡化的處理,評價新發(fā)的神經(jīng)功能缺損安排急診CT急查凝血象：纖維蛋白原, PT, PTT, FBC必要時可由血液實驗室檢查血小板功能等特殊指標,26,急性期（4.5H-9H內(nèi)）的評價與治療,27,缺血半暗帶,缺血核心區(qū)血流減少到正常的15缺血半暗帶血流減少到正常的4015,Lipton P. Physiological Reviews 1999; 79: 1431-1568 Lo EH et al. Nat Rev Neurosci 2003; 4: 399-415,28,缺血性卒中急性期評價,多模式CT,24小時后復查,窄窗,29,缺血性卒中急性期評價,多模式MRI,TTP,MTT,CBV,CBF,30,缺血性卒中急性期治療,靜脈溶栓：4.5-9小時（多模式MRI/CT指導下的擴時間窗靜脈溶栓：梗死面積中動脈區(qū)1/3，ICA末端或MCA1-2閉塞，PWI/DWI錯配區(qū)1.2 ）動脈溶栓：6小時內(nèi)機械取栓： 8小時內(nèi)螺旋取栓器（Merci、Penumbra系統(tǒng)）支架取栓器（Solitaire和Trevo取栓器）支架置入術(shù)：8小時內(nèi),31,平衡的科學與藝術(shù),風險與獲益（出血、側(cè)枝）時間與組織（病理生理狀態(tài)與時間成本）循證與個體化,32,亞急性期（9H-1W內(nèi)）的評價與治療,33,缺血性卒中亞急性期評估（12h-1W）,臨床心臟、血管、神經(jīng)評價腦結(jié)構(gòu)影像學評價腦供血動脈評價其它血管床評價心臟相關(guān)檢查常見危險因素篩查內(nèi)科并發(fā)癥評價卒中預防：復發(fā)風險評價卒中結(jié)局預測,34,缺血性卒中亞急性期評估,臨床心臟、血管、神經(jīng)評價病史雙上肢血壓測量頸部血管觸診、聽診周圍動脈檢查心臟聽診NIHSS,35,缺血性卒中亞急性期評估,腦結(jié)構(gòu)影像學評價（推測發(fā)病機制）低灌注-栓子清除能力下降？栓塞？穿支病變？混合機制？,36,缺血性卒中亞急性期評估,腦供血動脈評價：狹窄程度斑塊穩(wěn)定性,37,缺血性卒中亞急性期評估,其它血管床評價：,頸動脈超聲檢查IMT和斑塊,MRI檢查主動脈和頸動脈斑塊,CT進行冠脈鈣化評分,踝臂指數(shù),超聲檢測肱動脈血管反應性,38,缺血性卒中亞急性期評估,心臟相關(guān)檢查：是否存在房顫心臟結(jié)構(gòu)提示心源性卒中的臨床和影像STAF評分,39,STAF評分,Stroke. 2009 Aug;40(8):2866-8,STAF5分診斷為心源性卒中敏感性=89%特異性=88%,40,心臟檢查,左心房附壁血栓,卵圓孔未閉,EKGHOLTERTTETEE發(fā)泡試驗,41,缺血性卒中亞急性期評估,常見危險因素篩查,人群歸因風險比(%),ODonnell MJ,et al. Lancet. 2010;376(9735):112-23.,42,缺血性卒中亞急性期評估,內(nèi)科并發(fā)癥評價卒中后肺炎卒中后消化道出血卒中后DVT缺血性腦水腫出血轉(zhuǎn)化癇性發(fā)作卒中后抑郁,43,缺血性卒中二級預防評價：Essen評分,高危卒中風險4,中危，卒中風險4,極高危,CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events Lancet 1996;348:1329-1339,“從二級預防的角度看，對腦卒中患者進行科學的危險分層尤為重要，比如，采用Essen腦卒中危險評分。”,44,2011 中國CISS分型,缺血性卒中,大動脈粥樣硬化(LAA),心源性(CS),穿支動脈病變(PAD),其他原因(OE),原因不明(UE),主動脈弓,顱內(nèi)/外動脈,載體動脈（狹窄或血栓）堵塞穿支,動脈-動脈栓塞,低灌注/栓子清除減少,混合機制,45,載體動脈（斑塊或血栓）阻塞穿支動脈,因基底動脈粥樣硬化性斑塊形成，阻塞了腦干穿支動脈，造成腦干穿支動脈分布區(qū)的急性孤立梗死灶,46,動脈-動脈栓塞,右側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞，右側(cè)大腦中動脈分布區(qū)流域性梗死灶形成，頸部血管超聲檢查提示同側(cè)頸動脈存在易損斑塊，考慮此梗死灶為動脈-動脈栓塞所致（已排除心源性卒中的危險因素）,47,低灌注/栓子清除下降,左側(cè)大腦中動脈M1段嚴重狹窄，造成左側(cè)大腦中動脈分布區(qū)低灌注，左側(cè)內(nèi)分水嶺區(qū)域形成梗死灶。,48,混合機制,左側(cè)頸內(nèi)動脈急性閉塞，造成左底節(jié)區(qū)、前分水嶺、內(nèi)分水嶺及左額葉梗死灶形成，表現(xiàn)為顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化性腦梗死三種發(fā)病機制的混合。,49,隱源性缺血性卒中(cryptogenic stroke),2018/4/24,國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學研究中心,經(jīng)標準檢查程序仍然不能發(fā)現(xiàn)病因的缺血性卒中,合適的腦影像（MRI或重復CT)腦血管影像 (MRA,CTA,CD+TCD或血管造影）12導心電圖和遠程心電圖使用發(fā)泡劑的經(jīng)胸超聲心動圖實驗室檢查：血小板、凝血相、血脂和HgA1C,50,隱源性卒中的原因（1）：心源性,常見,PFO房間隔缺損房間隔瘤（ASA)房顫心瓣膜病局灶性心肌運動障礙左房擴大,不常見,右房希阿里氏網(wǎng)優(yōu)勢腔靜脈瓣（血液從腔靜脈直接進入右心房）右心房自發(fā)回波收縮心室血栓左房附壁血栓擴張性心肌病縮窄性心肌病Takotsubo綜合癥左室過度小梁形成心內(nèi)膜纖維化心房異常索左房黏液瘤,2018/4/24,51,隱源性卒中的原因（2）：肺和血管,肺,Rendu-Osler遺傳性毛細血管擴張（肺動靜脈短路引起的異常栓塞）,血管,動脈粥樣硬化大動脈（主動脈），小動脈Fabry病主動脈夾層主動脈夾層的附壁血栓,2018/4/24,52,隱源性卒中的原因（3）：凝血性疾病,動脈高凝狀態(tài),抗磷脂抗體綜合征Lp(a)升高組織因子突變高同型半胱氨酸血癥,靜脈高凝狀態(tài),遺傳性抗凝血酶III缺乏蛋白S缺乏蛋白C缺乏因子II缺乏肝素附因子II缺乏凝血酶原突變活化蛋白C（APC)抵抗纖溶系統(tǒng)異常(纖溶酶原或t-PA缺乏、PAI升高）遺傳性高同型半胱氨酸血癥因子XIIII多態(tài)性獲得性獲得性高同型半胱氨酸血癥腫瘤,2018/4/24,53,隱源性卒中