肝膽管結(jié)石診治規(guī)范PPT課件

肝膽管結(jié)石病診斷治療指南,引 言,肝膽管結(jié)石病病因、病理認識的深化全國性肝膽管結(jié)石病的調(diào)研臨床治療經(jīng)驗的積累現(xiàn)代影像學技術(shù)的發(fā)展臨床診治理念和技術(shù)的演變,概 念,指始發(fā)于肝內(nèi)膽管系統(tǒng)的結(jié)石不包括繼發(fā)性肝膽管結(jié)石多屬于膽色素性結(jié)石,肝膽管結(jié)石病,一、肝膽管結(jié)石的病因和基本病理改變,肝膽管結(jié)石的形成與以下因素有關(guān) 膽道慢性炎癥 細菌感染 膽道蛔蟲 膽汁淤滯 營養(yǎng)不良膽管內(nèi)慢性炎癥是結(jié)石形成的重要因素膽汁淤滯是結(jié)石形成的必要條件,1.結(jié)石呈肝內(nèi)節(jié)段性分布,肝部分切除術(shù)治療肝膽管結(jié)石的理論依據(jù),病理特征,2. 并存肝膽管狹窄,結(jié)石形成和復(fù)發(fā)的基本病理因素影響手術(shù)治療效果的重要因素,病理特征,右肝萎縮 左肝增生,左肝萎縮 右肝增生,對正確判斷病變部位具有重要指導(dǎo)意義,3. 肝臟萎縮增大復(fù)合征,病理特征,4. 繼發(fā)肝膽管癌,狹窄處膽管不典型增生是膽管癌的癌前病變,強化了肝膽管結(jié)石早期治療的重要性,不典型增 生,單純性增 生,高分化膽管癌,中分化膽管癌,低分化膽管癌,病理特征,5. 肝內(nèi)毀損性病灶,肝葉或肝段萎縮 難以取凈的多發(fā)性結(jié)石 難以糾治的肝管狹窄或囊性擴張 合并慢性肝膿腫 合并肝內(nèi)膽管癌,病理特征,二、肝膽管結(jié)石病的臨床表現(xiàn),靜止型：病人無明顯癥狀或癥狀輕微，僅有上腹隱痛不適，常在體檢時才被發(fā)現(xiàn) 梗阻型：表現(xiàn)為間歇性黃疸、肝區(qū)和胸腹部持續(xù)性疼痛不適、消化功能減退等膽道梗阻的癥狀，雙側(cè)肝膽管結(jié)石伴有肝膽管狹窄時可呈持續(xù)性黃疸 膽管炎型：表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的急性化膿性膽管炎。急性發(fā)作時出現(xiàn)陣發(fā)性上腹絞痛或持續(xù)脹痛、畏寒、發(fā)熱、黃疸,根據(jù)結(jié)石在肝內(nèi)的分布、相應(yīng)肝管及肝臟的病損程度分為三型：型：即局限型結(jié)石局限于某一肝段或亞肝段,受累肝臟及膽管病變輕微.臨床表現(xiàn)多屬于靜止型,三、肝膽管結(jié)石病的分型,型：即區(qū)域型 結(jié)石沿肝內(nèi)膽管樹呈區(qū)域性分布，充滿一個或幾個肝段，常合并病變區(qū)段肝管的狹窄及受累肝段的萎縮。臨床表現(xiàn)可為梗阻型或膽管炎型,肝膽管結(jié)石病的分型,型：即彌漫型，結(jié)石遍布雙側(cè)肝葉膽管內(nèi),根據(jù)肝實質(zhì)病變情況,又分為三個亞型：,a型： 彌漫型不伴有明顯的肝實質(zhì)纖維化和萎縮,肝膽管結(jié)石病的分型,肝膽管結(jié)石病的分型,b型：彌漫型伴區(qū)域性肝實質(zhì)纖維化和萎縮，通常合并萎縮肝臟區(qū)段主肝管的狹窄,肝膽管結(jié)石病的分型,c型：即彌漫型伴肝實質(zhì)廣泛纖維化而形成繼發(fā)性膽汁性肝硬化和門脈高壓癥，通常伴有左右肝管或匯合部以下膽管的嚴重狹窄,Ea：膽管下端正常 Eb：膽管下端松弛 Ec：膽管下端狹,E型：附加型，指合并肝外膽管結(jié)石。根據(jù)膽管下端Oddi括約肌功能狀態(tài)，又分為三個亞型：,肝膽管結(jié)石病的分型,1068例肝膽管結(jié)石臨床病理類型（西南肝膽外科醫(yī)院19752003）,四、肝膽管結(jié)石病的診斷,術(shù)前應(yīng)明確結(jié)石分布情況,膽管系統(tǒng)病變,肝實質(zhì)的病變B超是首選檢查方法，可作為臨床診斷的線索，但不能作為外科手術(shù)的依據(jù)。在決定行外科手術(shù)治療前需要作其他影像學檢查CT可全面顯示結(jié)石分布、膽管系統(tǒng)擴張、肝臟實質(zhì)病變，與B超聯(lián)合應(yīng)用，一般提供可靠的依據(jù) MRI+MRCP可全面顯示結(jié)石的分布、肝實質(zhì)的病變、膽管狹窄及擴張，是無創(chuàng)性膽道影像診斷方法，兼具斷層掃描及膽道成像的優(yōu)點,膽道直接顯像（ERCP、PTC及膽道引流管造影） ，為有創(chuàng)檢查，可清晰顯示 “膽管樹”影像，有誘發(fā)急性膽管炎的危險 當前,肝膽管結(jié)石的術(shù)前診斷應(yīng)以B超、CT和/或MRCP為主，ERCP和/或PTC等侵入性直接膽道影像檢查已非必須,ERCP PTC,五、肝膽管結(jié)石病的治療,外科治療原則去除病灶取盡結(jié)石矯正狹窄 通暢膽流 防治復(fù)發(fā),個體化的治療方案,肝內(nèi)膽管結(jié)石病的手術(shù)方法,1.肝膽管切開取石術(shù)2.肝部分切除術(shù)3.肝門部膽管狹窄修復(fù)重建術(shù)4.原位肝臟移植術(shù)常需多術(shù)式聯(lián)用,單純膽道取石引流手術(shù)多用于急癥和重癥病例，旨在暫時通暢膽流、控制膽道感染、改善肝功能以挽救病人生命或為二期確定性手術(shù)做準備只有對受累的肝管及肝臟病變輕微、取盡結(jié)石后肝內(nèi)外無殘留病灶、膽管無狹窄的I型病例，單獨肝膽管切開取石有可能作為確定性手術(shù)方式充分切開肝門部膽管狹窄必要時切開二級肝管可在直視下取除主要肝管的結(jié)石，結(jié)合膽道鏡明視下取石，能有效地清除肝管內(nèi)結(jié)石，顯著降低結(jié)石殘留率,肝膽管切開取石術(shù),肝外膽管聯(lián)合肝膽管切開取石法,肝膽管切開取石術(shù),肝切除后經(jīng)肝斷面膽管取石法,肝膽管切開取石術(shù),經(jīng)肝實質(zhì)肝內(nèi)膽管切開取石法,肝膽管切開取石術(shù),切除病變肝段以最大限度地清除含有結(jié)石、狹窄及擴張膽管的病灶，是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的最有效手段 手術(shù)適應(yīng)證包括、及b型肝膽管結(jié)石。需切除的區(qū)域性毀損病變主要包括：肝葉或肝段萎縮；難以取凈的多發(fā)性結(jié)石；難以糾治的肝管狹窄或囊性擴張；合并慢性肝膿腫；合并肝內(nèi)膽管癌肝膽管結(jié)石的病變范圍是沿病變膽管樹呈節(jié)段性分布的，因此其肝葉切除要求以肝段、肝葉為單位作規(guī)則性切除，以完整切除病變膽管樹及所引流的肝臟區(qū)域，這是取得優(yōu)良療效的基本條件和關(guān)鍵,肝部分切除術(shù),對于左肝管系統(tǒng)的廣泛結(jié)石，應(yīng)選擇規(guī)則性左半肝切除，不應(yīng)將只切除肝左外葉而聯(lián)合膽管空腸吻合術(shù)作為首選術(shù)式,肝部分切除術(shù),右側(cè)肝管系統(tǒng)的結(jié)石，應(yīng)根據(jù)結(jié)石分布范圍及合并肝膽管狹窄的部位，選擇規(guī)則性右半肝、右前葉或右后葉切除,肝部分切除術(shù),右前葉肝管結(jié)石并右前葉萎縮右前葉切除,肝部分切除術(shù),右后葉結(jié)石、右后葉萎縮并纖維化，右前葉及左內(nèi)葉球型增生右后葉切除,肝部分切除術(shù),對于分布在雙側(cè)肝葉的區(qū)域性結(jié)石伴引流肝段萎縮的病例，在預(yù)留殘肝功能體積足夠的條件下，可同時作規(guī)則性雙側(cè)病變肝段切除,肝部分切除術(shù),適用于肝內(nèi)病灶和上游肝管狹窄已去除的肝門部膽管狹窄病例。對有結(jié)石殘留或復(fù)發(fā)可能的病例，可將空腸襻殘端順位埋置于皮下作為術(shù)后取石的通路,膽管狹窄成形、空腸Roux-Y吻合術(shù),肝門部膽管狹窄修復(fù)重建術(shù),適用于肝內(nèi)病灶和上游肝管狹窄已去除，尚有結(jié)石殘留或有結(jié)石有復(fù)發(fā)可能而膽管下端通暢的病例。 充分切開肝門部膽管狹窄并進行原位整形，截取長度適當?shù)挠坞x空腸段，用遠端修復(fù)膽管壁缺損；將近端埋置于皮下作為清除殘留或復(fù)發(fā)結(jié)石的通路,膽管狹窄成形、游離空腸段吻合術(shù),適用于肝內(nèi)病灶及上游肝管狹窄已去除，結(jié)石已取盡且無復(fù)發(fā)可能，而只存在肝門部膽管輕度狹窄的病例。 充分切開狹窄段及其兩端的膽管，切除瘢痕化的膽管組織，縫合肝膽管瓣形成膽管的后壁，膽管前壁的缺損用帶血運的肝圓韌帶瓣、膽囊瓣、胃瓣、空腸瓣或其它自體組織補片修復(fù),膽管狹窄成形、組織補片修復(fù)術(shù),適合于肝臟和膽管系統(tǒng)均已發(fā)生彌漫性不可逆損害和功能衰竭的c型肝膽管結(jié)石,肝移植術(shù),結(jié)石位置: 左半肝結(jié)石, 膽總管結(jié)石病變特點: 左外葉萎縮, 左肝內(nèi)膽管擴張手術(shù)方式: 左半肝切除,膽總管切開取石,肝膽管結(jié)石病手術(shù)病例,病例一,病例一,結(jié)石位置: 右半肝結(jié)石病變特點: 右半肝萎縮,右肝內(nèi)膽管擴張手術(shù)方式: 右半肝切除,病例二,病例二,病例二,結(jié)石位置: 右后葉結(jié)石病變特點: 右后葉萎縮,右前葉左內(nèi)葉增生手術(shù)方式: 右后葉切除,病例三,病例三,病例三,病例三,結(jié)石位置: 右前葉結(jié)石病變特點: 右前葉萎縮, 左內(nèi)葉右后葉增生手術(shù)方式: 右前葉切除,病例四,病例四,病例五,段切除,病例六,段切除,病例七,段切除,病例八,段切除,結(jié)石位置: 左半肝結(jié)石, 尾葉結(jié)石, 段結(jié)石病變特點: 左外葉萎縮, 段萎縮， 尾葉膽管擴張手術(shù)方式:左半肝切除,尾葉切除, 段膽管樹切除,病例九,病例九,病例九,病例九,病例九,結(jié)石位置: 右前葉結(jié)石, 左外葉結(jié)石， 膽總管結(jié)石病變特點: 右前葉萎縮, 左外葉萎縮手術(shù)方式: 膽道探查取石，右前左外葉切除,病例十,病例十,病例十,結(jié)石位置: S2S8廣泛結(jié)石病變特點: S2S8 萎縮, S1充分代償增大手術(shù)方式: S2S8 切除,病例十一,病例十一,病例十一,病例十一,結(jié)石位置: 左右肝內(nèi)膽管, 肝外膽管結(jié)石病變特點: 無明顯肝葉萎縮手術(shù)方式: 膽道探查取石, 左外葉切除, 肝門部肝葉部分切除, 高位膽管切開整形, 膽腸吻合,病例十二,病例十二,病例十三,臍靜脈瓣修復(fù)術(shù),病例十四,游離空腸袢膽腸吻合皮下盲袢,肝移植術(shù),病例十五,術(shù)中輔助措施的應(yīng)用,術(shù)中B超：能清晰判斷結(jié)石在肝內(nèi)的分布，引導(dǎo)取石，明顯降低殘石率。同時還能顯示出入肝臟的重要血管與病灶的關(guān)系，確定病灶范圍，引導(dǎo)肝切除 術(shù)中膽道鏡：能明視膽管內(nèi)病理狀況，辨別膽管結(jié)石、腫瘤和異物，對可疑病變可取活體組織。在鏡下用取石可提高取石效率，降低結(jié)石殘留率,術(shù)中膽道造影：對了解膽道系統(tǒng)有無變異、避免發(fā)生膽管損傷和防治膽管內(nèi)結(jié)石殘留有重要作用物理碎石術(shù)：對于難以直接取除的大結(jié)石或嵌頓結(jié)石，可采用液電或激光碎石術(shù)將其擊碎后取出,術(shù)中輔助措施的應(yīng)用,術(shù)中殘留結(jié)石可于術(shù)后經(jīng)“T”管竇道、膽道瘺道或膽管空腸吻合的皮下埋置盲襻進入膽管清除肝膽管內(nèi)殘余結(jié)石。對于復(fù)發(fā)結(jié)石可通過皮下盲襻用膽道鏡取石。經(jīng)皮肝穿刺進行內(nèi)鏡取石，也是治療復(fù)發(fā)結(jié)石的有效方法,術(shù)后殘留病變處理及復(fù)發(fā)病變的防治,術(shù)后殘留病變或復(fù)發(fā)病變包括肝管結(jié)石和主要肝管狹窄伴明顯癥狀而用非手術(shù)方法難以奏效者，需要再次手術(shù)處理。膽道手術(shù)后再次手術(shù)往往牽涉到許多復(fù)雜的問題,無論其技術(shù)難度、手術(shù)范圍、手術(shù)后并發(fā)癥率和病人的全身狀況等均屬于復(fù)雜和高危的手術(shù)。因此，再次手術(shù)必須掌握好手術(shù)時機和適應(yīng)癥，手術(shù)方案應(yīng)積極而穩(wěn)妥,術(shù)后殘留病變處理及復(fù)發(fā)病變的防治,合并肝外病變的處理,肝外膽管結(jié)石：術(shù)中同時取除結(jié)石，應(yīng)注意清除容易殘留的膽管下端結(jié)石。經(jīng)十二指腸鏡Oddi括約肌切開后取石只適用于單純肝外膽管結(jié)石；對于肝膽管結(jié)石及狹窄，Oddi括約肌切開后易發(fā)生返流性膽管炎，應(yīng)視為禁忌 膽管下端Oddi括約肌松弛：合并肝外膽管結(jié)石和擴張者多伴有膽管下端Oddi括約肌松弛。若Oddi括約肌功能喪失，造成返流性膽管炎，可考慮膽總管橫斷和膽管空腸吻合術(shù) 膽管下端Oddi括約肌狹窄：此種情況少見，應(yīng)采用膽道鏡檢查排除膽管下端結(jié)石梗阻。確認為膽管下端狹窄者可行膽管空腸RouxY吻合術(shù),選擇手術(shù)方法應(yīng)遵循的準則,肝膽管結(jié)石病的外科治療應(yīng)以根治性清除病灶為主要目標 對于、型肝膽管結(jié)石，應(yīng)首選規(guī)則性病變肝段切除以達到治愈的目的 對于a和b型結(jié)石常需聯(lián)合多種術(shù)式和輔助方法進行治療，但充分切除區(qū)段性病灶也是保證聯(lián)合手術(shù)治療效果的前提條件,選擇手術(shù)方法應(yīng)遵循的準則,對于合并膽汁性肝硬變但肝功能仍處于代償狀態(tài)的c型結(jié)石應(yīng)根據(jù)膽道病變的復(fù)雜性、肝硬化及門脈高壓癥嚴重程度等選擇同期或分期膽道手術(shù)與門脈減壓手術(shù) 對于肝功能陷于失代償?shù)腸型結(jié)石肝移植術(shù)是唯一有效的治療方法 膽管空腸Roux-Y吻合術(shù)和膽管-游離空腸段吻合術(shù)的適應(yīng)證應(yīng)嚴格掌握 對于結(jié)石殘留或有復(fù)發(fā)可能的病例，可在術(shù)中設(shè)置連通膽道的